本文综合了呼吸机模式介绍、参数设置的常见误区分析、相关报警分析及常见的纤支镜吸痰细节等。

首先我们从基础的入手，看看呼吸机显示屏上让人眼花缭乱的各个参数是什么含义吧。这里以MAQUET呼吸机(Servo-i)为例说明。

1

参数概念篇

■ 呼吸频率

呼吸频率在呼吸机上显示为Respiratory Rate（RR）或 Respiratory frequency（RF）。

■  潮气量

潮气量在呼吸机上显示为Tidal Volume（TV）。是指呼吸机每次向患者输送的气体量，设定值为6-8 ml/kg。

图中VTi指吸入潮气量，VTe指呼出潮气量

■  每分通气量

每分通气量在呼吸机上显示为Minute Volume (MV)，是指呼吸机每分钟向患者输送的气体量。MV=RR×TV。

■  氧浓度

氧浓度在呼吸机上显示为O2 (Conc)，是指呼吸机输出的气体中氧气的百分比。氧浓度要确保患者SpO2 >96%，并且要大于21%（空气中的氧浓度）。

■ 呼气末正压

呼气末正压在呼吸机上显示为PEEP （positive end expiratory pressure）。是指呼气末气道内保持高于大气压的水平，能防止肺泡塌陷，促进氧合。一般的设定值为5cmH2O。

■  气道峰压

气道峰压在呼吸机上显示为P-Peak (Peak Inspiratory Pressure )，反应的是人体气道压力和肺的顺应性，气道压力越高，肺的顺应性越差，P-Peak越大。

2

通气模式篇

大致分为控制通气模式（CV），支持通气模式（SV），最后是结合通气模式。

■ 控制性通气

是指患者无自主呼吸或自主呼吸极弱，呼吸（几乎）完全由呼吸机控制。控制通气模式分为容量控制（VCV），压力控制（PCV），和压力调节容量控制（PRVC）。

• 容量控制

呼吸过程中潮气量为定值。常用到的参数有

吸气时间（Insp. time）=0.1-5s，吸呼时比（I：E） ≤1：2；

吸气暂停时间（Pause time）=0-30%或0-1.5s；

压力上升时间（Inspiratory Rise Time） =0-0.4s（成人）或=0.-0.2s婴幼儿；

触发模式中压力触发的设定值（Trigg. Pressure）= -20-0

触发模式中流量触发的设定值（Trigg. Pressure）＞0；

临床上不同的呼吸机对容量控制有不同的别称，在这里列举几种以方便大家识别

IPPV/CMV

∙VCV-A/C

∙Volume A/C

∙VC-CMV

∙VC-AC

• 压力控制

呼吸过程中通气压力为定值。PCV多用于新生儿、婴儿及ARDS或COPD引起的呼吸衰竭，严重通气/血流比值失调患者。常用到的参数有

高于PEEP压力控制（PC above PEEP）

=0-120mmH2O（成人）或0-80mmH2O（婴幼儿）

压力控制别称：

∙P-CMV

∙PCV-A/C

∙Pressure A/C

•  压力调节容量控制

PRVC是结合容量控制(VC)和压力控制(PC)通气模式优点的一种智能化模式。它可以使气道压尽可能降低，以减少正压机械通气的气压损伤。

压力调节容量控制别称：

∙Adaptive Pressure Ventilation CMV

∙PRVC A/C

∙Autoflow

∙Volume Control Plus (VC+)

■  支持通气

• 压力支持通气

是指患者存在自主呼吸时，呼吸机给病人补一口气，让气道压力达到预设的目标值，有利于患者呼吸机疲劳的恢复。

常用到的参数有

压力支持通气别称

∙Assisted Spontaneous Breathing

∙Spontaneous Mode

∙Pressure Support Ventilation

•  容量支持通气

病人自主呼气启动呼吸机后，呼吸机能够在每一次通气过程中自主测定胸/肺顺应性和通气频率，根据自主呼吸能力的情况，自主调节下一次通气的支持水平，使自主呼吸时通气量稳定在预调每分钟通气量之上，可以减少机械性肺损伤，病人更舒适，缩短呼吸机的撤离时间。 

常用到的参数有

• 神经调节辅助呼吸模式NAVA

NAVA以膈肌电活动（Edi）作为控制呼吸机送气的神经冲动信号，以Edi的发放频率为呼吸机的送气频率，以Edi开始与结束为通气辅助的触发与切换点，按照Edi的一定比例给予通气辅助。

■  结合模式

• 同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）

呼吸机会以固定频率给患者进行强制通气，所谓同步就是指呼吸机在进行强制通气的时候，会尽可能的与患者的实际吸气节奏保持一致。利于患者锻炼呼吸功能。是临床上撤离呼吸机前的常用模式。 

容量控制下同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）

常用到的参数有

压力控制下同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）

常用到的参数有

压力调节容量控制下同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）

同步间歇指令通气别称：

∙VCV-SIMV

∙Volume SIMV

∙P-SIMV

∙PCV-SIMV

∙Pressure SIMV

∙SIMV + Autoflow

∙Adaptive Pressure Ventilation SIMV

∙PRVC SIMV

•双向气道正压通气Bi-PAP（在此呼吸机中为Bi-vent）

常用到的参数有

最后，再送大家一个临床tip，当呼吸机出现高压报警时，你知道怎么处理吗？仔细分析下面这个公式，你就知道问题出在哪里了。

注：Paw：呼吸机管道压力，PAW：患者气道阻力，PALV：胸廓或肺顺应性

呼吸机参数设置的常见误区

1潮气量

使用定容型通气模式时，潮气量（Vt）可以直接设置，那成人的预设潮气量应该是多少呢，笔者参阅了几本专著，所得结果不尽相同，但大同小异（如下），一般我们设置潮气量要跟呼吸频率一起考虑，因为它们共同决定每分通气量。

由上可见，成人的预设潮气量并没有严格的统一标准，中间值可能是8-12 ml/kg，预设值只要不是太离谱就没问难，然后再根据患者的临床反应、动脉血气情况来进行调整，比如通气不足，那么就可以相应加大潮气量或呼吸频率，但同时也要控制气道平台压。如果面对的是慢阻肺急性加重或急性呼吸窘迫综合征的病人，那么预设值可能就要讲究一些了。

 

另外，上述所讲的ml/kg，指的是理想体重，而不是实际体重。临床上把患者实际体重与潮气量联系起来的例子不胜枚举。同样身高180 cm的一个大胖子（100 kg）和瘦子（50 kg），你觉得他们的潮气量会是胖子大很多吗？不是的。潮气量的大小跟身高的关系更大，而不是体重，所以理想体重的计算也是根据患者身高和性别来计算，计算有具体公式，但我们更多做的可能是粗略地这样估计：身高（cm）-105=理想体重（kg）。

2呼吸频率

一般情况设置呼吸频率为12-20 次/分，也有人认为是15-25 次/分，但大同小异，这不是最关键点，因为我们肯定会根据患者临床表现和血气来调整，而且呼吸频率的设置不是孤立的，要根据潮气量及分钟通气量一起考虑。那是不是说所有患者一上来就是把呼吸频率设置在12-20 次/分这个范围内呢？肯定不是。如果患者本身的呼吸频率很快（气促明显），超过40 次/分，那么我们设置的初始呼吸频率就不要过低，否则容易人机对抗，此时可设置在30-35 次/分，略低于自主呼吸频率，以后随着引气促的原因去除，自主呼吸减慢，再逐渐减低设置的呼吸频率。

 

3吸气流速

回想一下，你科室的呼吸机，大多时候设置的吸气流速的波形是什么？峰流量又是多少？

 

先了解几个概念，流速的单位是L/min，有时与流量名词通用。流速的大小分为峰流速和平均流速，不要混淆。流速的波形有方波、递减波、递增波、正弦波。在方波中，峰流速与平均流速相等，而在递减波中，峰流速远大于平均流速。平均流速和送气时间的乘积为潮气量。

 

笔者刚接触呼吸机时对这个参数（吸气流速）的设置不大上心，认为一律用默认数值便可，这是很愚蠢、很菜鸟的做法。随着在不同医院、医学网站跟同行交流，发现还是有很多人对吸气流速的设定有认识误区。我们知道，只有定容型通气模式才需要和可以设置吸气流速，而定压型模式的吸气流速只能监测，不能预设，因为它由预设压力、呼吸阻力和患者用力程度三者共同决定。

 

设置流速的同时需要选择波形，波形可为递减波或方波，不宜使用正弦波、递增波等。为什么？理论上，在呼吸平缓的机械通气患者可以选择正弦波、递增波、方波等（正常人平静自然呼吸的波形近似正弦波），但实际上由于人工气道、触发灵敏度、呼吸机阀门的阻力等增加了呼吸阻力，延迟了送气时间，故此时正弦波和递增波并不合适。临床上常用的吸气流速，成人40-100 L/min，平均是60 L/min，也有人认为成人常用的流速应在40-60 L/min，但这样说似乎并不很严谨。我们选择流速的时候要结合波形考虑，一般情况下，方波流速可为40-60 L/min，递减波流速60-90 L/min。递减波60 L/min和90 L/min分别大约相当于方波的40 L/min和60 L/min。

                         

 

我们有时过于保守，吸气流速可能偏小，这是不合理的。如果潮气量足够大，而吸气流量不足，特别是吸气初期流量不足，会导致呼吸肌做功增加和呼吸窘迫，比如给予患者500 ml潮气量，设定吸气时间是1秒，那么吸气流速最起码是500 ml/1秒=30 L/min，但其实吸气流速的设置要能保证吸气时间≤1秒，事实上主动呼吸的患者的吸气时间罕有需要超过1秒的，大多数仅需要0.7-1秒，所以需设置更高的吸气流速。另外，对于慢阻肺急性加重的患者，我们会刻意适当地延长呼气时间，从而保证呼气完全、缓解气体闭陷和降低内源性PEEP，那如何延长呼气时间？可以通过减慢呼吸频率、缩短甚至消除吸气末暂停时间等措施，也可以通过增加吸气流速，比如从40 L/min提升至60 L/min甚至80 L/min等。

 

把握以下原则：如果患者呼吸深快、气道阻力大或内源性PEEP高，应选择递减波和较高峰流量；如果呼吸平缓、气道阻力较低，可选用方波或递减波，且峰流量偏低。如果患者充分镇静-肌松，采用控制通气，那么对波形和流量无需过分强调。

 

总体而言，递减波容易满足吸气初期的需要，同步性较好，更适合大部分患者，所以我们科室的呼吸机基本上都是默认的是递减波。

4吸入氧浓度

原则上，在SaO₂>90%的情况下，应尽量降低吸入氧浓度（FiO2）。因为我们大家都知道氧疗的目标是改善低氧血症，使PaO₂>60mmHg或SaO₂>90%便可，再继续增加FiO₂并不能增加疗效，某些情况下可能反而增加副作用。虽然目前对氧浓度的安全界限尚无统一意见，但一般认为吸入氧浓度不宜超过50%，也有人说在1个大气压条件下吸入氧浓度低于60%的氧疗是无害的，长时间吸入氧浓度高于60%可能氧中毒，如果吸入纯氧，不应超过24小时。我们在抢救危重患者，刚上机时往往给予短时间（比如30 min）纯氧，这是没有问题的，如果因为过于担心纯氧的害处而禁止给予纯氧则犯了另一种极端主义错误。再说，麻醉科用的麻醉机似乎都是给予病人纯氧，而且一给就是几个小时，也没见谁因为这个而发生中毒。

 

而临床上，似乎医生无法容忍SaO2或SpO₂低于96%，非得想法设法（增加吸入氧浓度或PEEP等）弄到100%才喜笑颜开。这样说吧，现在我们做个动脉血气，显示患者PaO₂为120mmHg，你除了开心以外，你会去降低FiO₂吗？可能不会，研究显示也只有1/4的人会选择降低FiO₂处理。其实这是没有必要的。即使是对于ARDS患者，目前也是推荐维持ARDS患者SpO₂ 88%-95%和PaO₂ 55-80 mmHg便可，过高的FiO₂可能会出现氧中毒而加重肺组织和其他脏器的损伤。总之，极端主义要不得，低氧血症有害，但高浓度氧疗或高氧血症也是有害的。

 

插播一句，机械通气时FiO₂都是可以直接设置的，但这里不得不说一句，FiO2（%）=21+4X给氧流量（L/min）只适合用于鼻导管或鼻塞氧疗时的吸氧浓度计算，不适合于面罩等情况，但在一些医学网站甚至是专业论著中也会出现不分具体情况乱用公式的情况。

 

5呼气末正压

这是个难题。我们应用PEEP的主要目的是增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合，另外，PEEP还能抵销内源性PEEP，降低内源性PEEP引起的吸气触发功。但是PEEP也会导致胸腔内压升高，导致静脉回流减少、左心前负荷降低（这也未必是缺点）。

 

有人对PEEP抱以敬畏心理，能不用就不用，认为PEEP加重心脏负担，减少回心血量和心排血量，应尽量避免使用；初始使用呼吸机时，一般也不好立即使用，但过了一段时间后，可以从低水平（比如<5 cmH₂O）设置开始，依照需要逐渐升高。曾经在医学论坛与同行讨论，有同行认为即使对于ARDS患者，也从不建议使用高于10 cmH₂O的PEEP，他有他道理，因为研究表明高PEEP虽然可能改善低氧血症但未能改善ARDS的住院病死率，但亚组分析发现高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率。事实上，2015年ARDS机械通气指南（试行）建议可对中重度ARDS患者早期使用较高的PEEP的（>12 cmH₂O）。

 

但目前多认为PEEP好处多（如上述），只要没有禁忌症，可以常规使用3-5 cmH₂O的PEEP，再依据病情调整。比如慢阻肺导致呼吸衰竭患者，如果FiO2<0.5，能达到SaO₂>90%的氧合目标则可不加或仅加用3-5 cmH₂O的PEEP，如果达不到上述氧合目标，可逐渐增加PEEP直至10-15 cmH₂O（一般情况下很少需要>15 cmH₂O），或者直至达到氧合目标。当然，我们在增加PEEP的时候要注意患者的血压和气道平台压的改变，如果增加PEEP，血压无变化，气道平台压的增加少于PEEP的增加，那么还可以大胆往前走，继续增加PEEP（前提是尚未达到氧合目标），如果增加的PEEP明显影响了血流动力学，出现了血压降低，或者气道平台压明显升高（大于PEEP的增加），则不宜再增加PEEP，这种方法我们称之为“摸着石头过河”，临床常用。

 

而如果是ARDS患者，机械通气时均需加用中等水平以上的PEEP，但选择最佳PEEP的方法比较困难。我们或许更常用的是ARDSnet研究中的方法（如下）。

根据血气分析进一步调节

首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。­

调节方法：­

1. PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。­

2. PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。­

3. PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。­

4. PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。­

温度问题

加温湿化：效果最好，罐中水温50~70摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度30~35摄氏度，湿度98~99%。湿化液只能用蒸馏水。

雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。

气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。

具体方法：成年人每20~40分钟滴入0.45~0.9盐水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，总量大于200毫升/天，儿童每20~30分钟滴入3~10滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。

呼吸机各种报警的意义和处理

1、气道高压high airway pressure：

（1）原因：病人气道不通畅（呼吸对抗）、气管插管过深插入右支气气管、气管套管滑入皮下、人机对抗、咳嗽、肺顺应性低（ARDS、肺水肿、肺纤维化）、限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵隔气肿、胸腔积液）

（2）处理：听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除异常情况；检查气管套管位置；检查管道通畅度；适当调整呼吸机同步性；使用递减呼吸机同步性；使用递减流速波形；改用压控模式；使用支气管扩张剂；使用镇静剂。

2、气道低压Low airway pressure：

原因：管道漏气、插管滑出、呼吸机参数设置不当

处理：检查漏气情况；增加峰值流速或改压力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮气量；适当调整报警设置。

3、低潮气量Low tidal volume（通气不足）：

（1）原因

*低吸气潮气量：潮气量设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人吸气力量较弱、模式设置不当、气量传感器故障。

*低呼气潮气量：管道漏气、其余同上。

（2）处理：检查管路以明确是否漏气；如病人吸气力量不足可增加PSV压力或改A/C模式；根据病人体重设置合适的报警范围；用模拟肺检查呼吸机送气情况；用潮气量表监测送气潮气量以判断呼吸机潮气量传感器是否准确。

4、低分钟通气量Low minute volume（通气不足）：

（1）原因：潮气量设置过低、通气频率设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人通气不足、管道漏气。

（2）处理：排除管道漏气；增加辅助通气参数；如自主呼吸频率不快可用MMV模式并设置合适的每分钟通气量；适当调整报警范围。

5、高分钟通气量High minute volume（过度通气）：

（1）原因：病人紧张烦躁、有严重缺氧状况、呼吸机通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高通气频率。

（2）处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以防止病人的过度通气；改善病人的氧合，可增加氧浓度或加用PEEP；合理调整通气参数；如有误触发可降低触发灵敏度，关闭流速触发，检查呼气阀是否漏气。

6、呼吸反比inverse I:E

（1）原因：吸气时间过长（送气流速过低、潮气量过大、气道阻力高），呼气时间过短，呼吸频率过高。

（2）增加吸气流速；减少压控模式的吸气时间；改善气道的通畅度；降低呼吸频率；如需要反比通气可关闭反比通气报警。

7、窒息：

（1）原因：病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气。

（2）处理：提高触发灵敏度；增加通气频率；改A/C或SIMV模式；检查气道漏气情况。

8、呼吸机工作异常：

处理：立即脱离病人，改用呼吸皮囊过渡；用模肺检查呼吸机送气情况，可关闭机器再打开，观察故障是否依然存在；可做机器自检以判断故障原因;原则上可能有故障的呼吸机不能给病人使用；通知维修工程师。 

1.  术前

①

心理护理。

对于躁动且意识不清的患者，遵医嘱给予镇静药物，以防患者躁动不安不配合，以减少术中及术后并发症的发生；对于意识清醒的患者，护理人员应主动关心患者，给予鼓励，获得患者的信任，运用简单易懂的语言，耐心给患者讲解治疗知识，使患者了解到治疗的有效性，消除内心的焦虑和紧张，增强患者战胜疾病的信心，提高治疗依从性。

②

气道护理。

术前4～6 h，及时清理患者鼻腔和人工气道内的分泌物，吸痰前，给予高流量及高浓度氧气吸入。

③

胃肠道的护理。

术前4h应禁食禁水，停止肠内营养，必要时行胃肠减压，以预防术中发生误吸。

④

体位的管理。

将患者头部移至床头，将一个小枕垫在患者颈下，使头部保持头后仰、下颌高的姿势，做好手术体位准备。

⑤

生命体征的监测。

护理人员应当及时对患者病情等各项相关资料进行了解掌握，同时对患者各项生命体征进行监测。了解患者是否有麻醉过敏史以及存在其他手术禁忌症。

⑥

物品的准备。

明确无行支气管镜操作禁忌征，选择合适的纤支镜（纤支镜过粗可能无法进入气管插管，无法完成检查）。将纤支镜吸痰所需的各项仪器设备、物品、药品等准备齐全并放置在相应的位置，保证均处于良好备用状态。

2. 术中

①

体位。

然后将床头挡取下，使患者头部与床头相齐，去掉病床上的枕头，使患者保持仰卧位，解开患者衣领，保持气道开放；

②

气道护理。

术前2min，对呼吸机模式进行调节，一般为辅助或控制呼吸模式，设置呼吸机参数，其中SiO2为100％，PEEP为2～5cmH₂O，适当增加呼吸机潮气量，使患者的血氧饱和度维持在>90％，通常吸引负压为13.3KPa，根据患者的配合程度，严格按照医嘱要求，运用镇静药物，放松患者全身；

③

吸痰灌洗配合。

协助操作者对三通旋阀主通道、延长管以及生理盐水注射器进行连接，再将纤支镜活检孔与延长管乳头端连接在一起，最后将操作者右手外侧的负压吸引管与纤支镜吸引孔连接。同时，对纤支镜插入部进行润滑，将伸缩接头吸引孔打开，对吸引孔进行消毒，并且将纤支镜插入。需要注意的是，在进行灌洗注水时，应该旋转三通旋阀至活检孔与注射器相通的位置，将空气和生理盐水5mL快速注入，最后关闭三通，使活检孔与注射器相通。待下次注水时，可将注射器内剩余的液体直接注入，如果需要局部用药，则将盛有药物的注射器直接连接三通旋阀侧通道，使其与活检孔相通，直接将药物注入；

④

术中监测。

运用多功能监护仪密切监测患者的生命体征，包括心率、血氧饱和度、血压等，当患者血氧饱和度下降<85％，且患者出现心律失常，则立刻停止灌洗，待血氧饱和度恢复正常后，再行灌洗，并且灌洗的过程中，要对患者的呼吸道分泌物变化进行观察，一旦出现气道出血，应该立刻告知医生，采取有效处理措施。

3. 术后

①

术后2 h内，使患者保持禁水、禁食状态，以防发生误吸、呛咳。

②

意识清楚的患者需嘱患者术后少说话，缓解手术导致的咽痛等不适症状。指导患者有效咳嗽的方法，正确的呼吸方法，日常可多饮温水等，从而促进排痰。

③

对于昏迷患者，使患者保持侧卧位或平卧位，定期给患者翻身，并且给予患者吸入纯氧，对给氧浓度和呼吸机参数进行调整，维持血氧饱和度大于95％。及时将呼吸道分泌物清除干净，做好痰液检查，以防复发。同时，对患者的呼吸道出血情况进行密切观察，对于少量出血者，不需要特殊处理；对于出血性液体较多者，则严格按照医嘱要求，运用凝血酶或去甲肾上腺素。

检查治疗结束后，操作者需要在床旁先进行预处理（用酒精纱布反复擦拭管腔表面分泌物10s，用1000ml灭菌用水和500mL75%酒精反复交替吸引冲洗纤支镜>2 min，彻底清除管道内分泌物及粘液，防止在管腔内形成硬结）。预处理完毕，将纤支镜放于回收盒，再次进行手消毒，整理用物及床单位，用2000 mg/L 含氯消毒液方巾擦拭转运车及冷光源10s以上，将纤支镜用转运操作台车转运至清洗室清洗消毒。每季度送至供应中心进行环氧乙烷灭菌消毒。如果治疗对象有特殊呼吸道疾病如肺结核、MDR等，操作完后进行预处理后应立刻送至消毒供应室进行灭菌处理。

-THE END-

---

来源：综合医学界呼吸频道、夜诊、

医脉通、中卫护研院、小医机器猫等

关注下方公众号，你认同的学术干货一网打尽