崔鑫涛,王 骥,马红钦,刘 利,杜羽升,赵文星

(徐州医科大学附属医院普通外科,江苏 徐州,221000)

通讯作者：赵文星,E-mall:wxzhao@sina.com

作者简介：崔鑫涛(1998—)男,徐州医科大学附属医院普通外科硕士研究生在读,主要从事肝胆胰外科的学习。

文章编号：1009-6612(2024)08-0594-09

DOI：10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2024.08.594

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【摘要】 目的：分析达芬奇机器人在胰腺微创手术中的安全性与可行性。方法：回顾分析2019年12月至2022年12月接受达芬奇机器人胰腺手术的42例患者的临床资料,并与同期149例腹腔镜胰腺手术进行对比。机器人组中10例行胰十二指肠切除术,24例行胰体尾切除术,5例行胰腺肿瘤局部切除术,3例行胰腺中段切除术;腹腔镜组中98例行胰十二指肠切除术,31例行胰体尾切除术,2例行胰腺肿瘤局部切除术,18例行胰腺中段切除术。结果：胰十二指肠切除术中,机器人组手术时间长于腹腔镜组[(383.2±69.6)min vs.(307.1±73.2)min,P<0.05],术后排气时间短于腹腔镜组[(3.1±0.7)d vs. (4.0±1.0)d,P<0.05];两组B+C级胰瘘(0 vs. 10.2%)、术后出血(10.0% vs. 4.1%)、术后淋巴瘘(10.0% vs. 5.1%)、腹腔感染(0 vs. 5.1%)、肺部感染(0 vs. 4.1%)发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。胰体尾切除术中,机器人组术中出血量少于腹腔镜组[(106.7±59.6)mL vs. (168.1±90.9)mL,P<0.05],术后排气时间短于腹腔镜组[(3.5±0.9)d vs. (4.7±1.3)d,P<0.05];两组B+C级胰瘘(8.3% vs. 9.7%)、腹腔感染(4.2% vs. 9.7%)、切口感染(4.2% vs. 0)发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。良性或交界性肿瘤手术中,机器人组保脾率高于腹腔镜组(65.0% vs. 34.6%,P=0.041)。结论：机器人胰腺手术是安全、可行的,并发症发生率与腹腔镜手术相当,在胰体尾手术保脾率、术后首次排气时间方面具有一定优势。

【关键词】 胰腺肿瘤;胰体尾切除术;胰十二指肠切除术;机器人手术

中图分类号：R657.5  文献标识码：A

Application of the da Vinci robot in pancreatic surgery

CUI Xintao,WANG Ji,MA Hongqin,et al.

Department of General Surgery,Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Xuzhou 221000,China    

【Abstract】 Objective：To analyze the safety and feasibility of da Vinci robot in minimally invasive pancreatic surgery.Methods：The clinical data of 42 patients who underwent da Vinci robotic pancreatic surgery from Dec.2019 to Dec.2022 were retrospectively analyzed and compared with 149 laparoscopic pancreatic minimally invasive surgeries in the same period.In the robotic group,there were 10 cases of pancreaticoduodenectomy,24 cases of distal pancreatectomy,5 cases of local resection of pancreatic tumor,and 3 cases of mid-pancreatic resection;in the laparoscopic group,there were 98 cases of pancreaticoduodenectomy,31 cases of distal pancreatectomy,2 cases of local resection of pancreatic tumor,and 18 cases of mid-pancreatic resection.Results：In pancreaticoduodenectomy,the operation time in the robotic group was longer than that in the laparoscopic group [(383.2±69.6)min vs. (307.1± 73.2)min,P<0.05];and the postoperative exhaust time was shorter than that in the laparoscopic group [(3.1±0.7)d vs. (4.0±1.0)d,P<0.05];in the two groups,B+C grade pancreatic fistula (0 vs. 10.2%),postoperative hemorrhage (10.0% vs. 4.1%),postoperative lymphatic fistula (10.0% vs. 5.1%),abdominal infection (0 vs. 5.1%),and pulmonary infection (0 vs. 4.1%) incidences were not statistically significantly different (P>0.05).In distal pancreatectomy,intraoperative blood loss in the robotic group was less than that in the laparoscopic group [(106.7±59.6)mL vs. (168.1±90.9)mL,P<0.05],and postoperative exhaust time was shorter than that in the laparoscopic group [(3.5±0.9)d vs. (4.7±1.3)d,P<0.05].The differences in the incidence of grade B+C pancreatic fistula (8.3% vs. 9.7%),abdominal infection (4.2% vs. 9.7%),and incision infection (4.2% vs. 0) were not statistically significant (P>0.05).In benign or borderline tumor surgery,the spleen preservation rate was higher in the robotic group than that in the laparoscopic group (65.0% vs. 34.6%,P=0.041).Conclusions：Robotic pancreatic surgery is safe and feasible,with a complication rate comparable to laparoscopic pancreatic surgery,and has certain advantages in spleen preservation rate of distal pancreatectomy and the first postoperative exhaust time.    

【Key words】 Pancreatic neoplasms;Distal pancreatectomy;Pancreaticoduodenectomy;Robotic surgical procedures

胰腺手术在外科领域中是极具挑战性与复杂性的手术之一,胰十二指肠切除术更是如此。微创外科的发展不论是腹腔镜抑或达芬奇机器人均为胰腺手术带来了新的可能性。腹腔镜手术尚存在一定的局限性,限制了手术的灵活性,使需要精细操作、复杂重建的手术如腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)为代表的胰腺手术面临许多挑战,尤其涉及精细血管解剖、缝合、困难消化道重建时,往往需要高超的手术技巧、协同默契的手术团队才能顺利进行^[1-2]。达芬奇机器人手术可弥补传统腹腔镜手术的不足,器械可灵活转向并消除手部震颤等^[3-4],使手术操作更加精准稳定,进一步保障手术的安全性与有效性。然而机器人胰腺手术(robot pancreatic surgery,RPS)对设备、技术的要求较高,能独立开展的中心较少,RPS在胰腺外科领域的应用也并不广泛。自2015年1月以来,我中心已常规开展各种腹腔镜胰腺手术(laparoscopic pancreatic surgery,LPS),自2019年12月常规开展机器人普通外科手术,其中大部分为胰腺手术。现回顾性对比部分微创胰腺手术患者的临床资料,初步探讨RPS的安全性与有效性。    

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集2019年12月至2022年12月于徐州医科大学附属医院普通外科行微创胰腺手术的191例患者的临床资料,其中男89例,女102例,平均(57.4±16.0)岁;根据患者是否同意自费使用机器人手术系统分为机器人手术组(n=42)与腹腔镜手术组(n=149)。机器人组包括机器人胰体尾切除术(robot distal pancreatectomy,RDP)24例,机器人胰十二指肠切除术(robot pancreatoduodenectomy,RPD)10例,机器人胰腺肿瘤局部切除术5例、机器人胰腺中段切除术3例;腹腔镜组包括腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)31例、LPD 98例、腹腔镜胰腺肿瘤局部切除术2例、腹腔镜胰腺中段切除术18例。本研究经徐州医科大学附属医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

患者取仰卧、头高脚低大字位。脐下做8 mm弧形切口为观察孔,分别于左右侧肋缘下与锁骨中线交汇处、脐水平与左右侧腹直肌外缘交汇处穿刺4枚Trocar,以脐部为中心,呈“V”形,可根据患者身高、体重、肿瘤大小与位置等适当调整Trocar布局。使用第四代达芬奇机器人,连接机械臂系统,1号机械臂置入抓钳,2号机械臂置入有孔双极,3号机械臂为机器人镜头,4号机械臂置入机器人超声刀。图1为RPD的典型手术布孔。以RPD为例,介绍RPS的手术过程:进腹后先离断胃结肠韧带,显露胰腺,确认肿瘤位置,必要时可行术中超声检查。沿胰腺下缘解剖显露肠系膜上静脉(superior mesenteric vein,SMV),沿SMV前壁建立胰后隧道,进一步确认能否切除。游离结肠肝曲,Kocher切口打开十二指肠降部外侧后腹膜,沿十二指肠第二段及横结肠系膜根部向左侧游离,直至腹主动脉左侧缘。用直线切割闭合器切断胃体,切除远端胃约1/3。随后沿胰腺上缘解剖出肝总动脉、肝固有动脉,清扫肝总动脉、肝固有动脉周围淋巴结,彻底缝扎离断胃十二指肠动脉及胃右动脉,清扫肝十二指肠韧带左侧淋巴结。明确SMV的位置,于胰腺颈部切断胰腺,提起横结肠,屈氏韧带下方离断空肠。随后解剖门静脉-SMV系统,游离胃结肠静脉干、胰十二指肠下静脉、胰十二指肠上静脉、胃右静脉等血管,于SMV后方至肠系膜上动脉右侧完整切除钩突及周围组织。切除胆囊,在胆囊管与肝总管汇合处上方离断胆管,哈巴狗钳夹闭近端胆管残端,防止胆汁流出污染腹腔。视情况送术中快速病理,明确胆道切缘状态。清扫肝十二指肠韧带右侧淋巴结,在门静脉后方与对侧汇合,完成肝门部及胰头周围淋巴结清扫。移除标本后,进行消化道重建。(1)肝总管-空肠端侧吻合:5-0或4-0 PDS倒刺线连续全层吻合空肠及胆总管全层。(2)胰腺-空肠端侧吻合:主胰管内置支架管,4-0倒刺线连续缝合空肠浆肌层及胰腺后壁。对系膜侧肠壁无血管处开一小口,以5-0 PDS线行胰管空肠黏膜连续吻合,再以4-0倒刺线连续缝合胰腺前壁与空肠浆肌层。(3)胃肠吻合:使用直线切割闭合器行胃大弯侧后壁-空肠侧侧吻合(结肠前),共同开口以3-0倒刺线连续缝合关闭。放置腹腔引流管两根,分别位于胰肠吻合口及胆肠吻合口后方。撤出器械。图2～图3为具有代表性的RPS手术图像。  

1.3 观察指标

年龄、性别、身体质量指数、腹部手术史、肿瘤长径、手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、术后病理结果、术后并发症(胰瘘、术后出血、腹腔感染)等。术后胰瘘参考2016年国际胰瘘研究小组诊断标准分级^[5],术后并发症诊断参考Clavien-Dindo分级标准,将Ⅲ级及以上并发症定义为严重并发症^[6]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 27.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验。计数资料以[n(%)]表示,组间比较采用χ²检验、连续矫正χ²检验或Fisher确切概率法。生存分析采用Kaplan-Meier法,生存率比较采用log-rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果    

2.1 患者临床资料的比较

本研究纳入的患者中,RPD组与LPD组、RDP组与LDP组在患者年龄、性别、身体质量指数、腹部手术史、肿瘤长径、术后病理等方面差异均无统计学意义(P>0.05),见表1、表2。机器人组中1例患者术中见肿瘤侵犯门静脉及SMV右侧壁,遂开腹行胰十二指肠切除术,中转率2.4%(1/42),术后90 d无死亡病例。腹腔镜组中1例患者因胰腺炎症导致切除困难,开腹行胰十二指肠切除术,中转率0.7%(1/149),术后90 d死亡率为0.7%(1/149)。RPD组手术时间长于LPD组,术后排气时间短于LPD组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。RDP组术中出血量少于LDP组,术后排气时间短于LDP组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。因良性及交界性病变接受微创胰体尾切除术的患者共46例,20例接受RDP的患者中13例(65.0%)保脾成功,26例接受LDP的患者中仅9例(34.6%)保脾成功,机器人组高于腹腔镜组,差异有统计学意义(χ²=4.182,P=0.041)。

2.2 术后并发症的比较

RPD组与LPD组在胰瘘、术后出血、腹腔感染率方面差异无统计学意义(P>0.05),见表3;两组术后出血均予以介入治疗,成功止血,其余并发症均经保守治疗后痊愈。RDP组与LDP组在胰瘘、腹腔感染、切口感染率方面差异无统计学意义(P>0.05),见表4;两组并发症均经保守治疗后痊愈。机器人与腹腔镜胰腺肿瘤局部切除术组各发生生化漏2例,均经保守治疗后痊愈。机器人胰腺中段切除组发生(B+C)级瘘1例(33.3%),腹腔感染1例(33.3%);腹腔镜胰腺中段切除组发生(B+C)级瘘3例(16.7%),腹腔感染2例(11.1%),两组胰瘘、腹腔感染均经保守治疗后痊愈。

2.3 远期预后

随访截至2024年1月,机器人组恶性肿瘤12例,其中胰腺癌10例、壶腹癌2例;腹腔镜组恶性肿瘤60例,其中胰腺癌25例、壶腹癌14例、胆管癌19例、十二指肠癌2例。机器人组平均生存时间(28.2±10.1)个月,腹腔镜组平均生存时间(23.4±9.0)个月。35例胰腺癌患者中,机器人组(n=10)与腹腔镜组(n=25)在肿瘤长径、肿瘤分期、病理类型、清扫淋巴结数量等方面差异无统计学意义(P>0.05),见表5;机器人组胰腺癌患者1年、3年生存率为90.0%、31.1%,腹腔镜组1年、3年生存率为72.0%、28.8%;两组胰腺癌患者总生存期差异无统计学意义(χ²=0.665,P=0.415),见图4。

3 讨 论

胰腺手术历来被认为是对外科医生手术技巧及围手术期管理能力最严格的检验,胰腺特殊的解剖结构及周围复杂的血管关系导致胰腺肿瘤的手术切除难度位居各消化道肿瘤的首位^[7-8]。胰腺癌早期无明显症状,一旦出现明显症状,肿瘤往往已侵犯重要周围血管,必要时还需要血管重建,从而导致手术难度与术后并发症发生率上升^[9-10]。相较传统开腹手术,微创手术具有出血少、术后疼痛轻、住院时间短等优势,1994年Gagner等^[11]首次开展LPD,自此开启了胰腺手术的微创时代。然而腹腔镜手术尚存在一定的局限性:(1)腔镜器械多为单轴操作,不能转弯,限制了器械移动的灵活性^[3-4],在深部操作、缝合打结时操作比较困难,学习曲线较长^[12];(2)腔镜的手术视野由扶镜手掌控,需要与扶镜手密切配合,助手需有效暴露,因此十分考验手术团队的默契协作;(3)术者直接掌控两枚器械,手部震颤会直接传导至器械头端,影响操作的精准性,造成误触甚至损伤,尤其血管分离、缝合及吻合等精细操作时,更加考验术者操作的熟练程度及手部的稳定性。

2000年,达芬奇机器人开始应用于外科手术,提供了高清3D立体视野、7个自由度操作的手臂可模拟人的手部动作^[13],精准完成术者的指令,术者自己控制镜头,仅需要一名助手的帮助,采取坐姿即可完成手术。机器人技术带给外科医生前所未有的手术体验,使得腔镜手术的诸多难点得以解决:(1)机器人机械臂具有720°的活动范围,灵活性远超腔镜,可更轻松地进行解剖、缝合、打结等操作;(2)机器人手术时,术者直接控制视野,具有更强的自主性,防止因配合失误影响手术效率。采取坐姿手术可缓解术者疲劳,在一定程度上可延长外科医师的职业寿命;(3)机械臂可自动过滤手的震颤^[14],提高了操作的稳定性与精准度,在一些精细操作中具有明显优势;(4)机器人系统具有放大十倍的3D立体视野,1 080p全高清视图基本达到了与肉眼相差无几的视觉效果。这些优势使得与腹腔镜手术相比学习曲线更短^[15-17]。    

近年,随着机器人手术的逐渐发展与技术进步,机器人的各项优势越来越明显,在消化道肿瘤手术中的应用效果逐渐得到认可。2003年Giulianotti等^[18]首次报道了13例RPS,2009年后国外多家中心相继发表了关于RPS的报道^[1,19-21],至今国外关于RPS的研究仍在稳定增长,反映了RPS逐步被具有丰富腹腔镜经验的外科医师重视并采用,RPS的临床研究处在高速发展阶段,未来仍是胰腺外科的热点。

自2015年起,我中心开展LPD,并常规开展各种LPS,取得了满意的临床效果,积累了丰富经验,为开展RPS打造了良好基础。本研究中,RPD组、RDP组术后排气时间短于LPD组与LDP组,差异有统计学意义;表明RPS利于患者术后恢复。RPD组与LPD组术中出血量、输血率差异无统计学意义,表明术中安全性可得到保障。RDP组与LDP组无一例中转手术,RDP组术中出血量少于LDP组,差异有统计学意义。病理诊断为良性与交界性病变的46例患者中,机器人组与腹腔镜组保脾率分别为65.0%(13/20)与34.6%(9/26),机器人组保脾率高于腹腔镜组。再次验证了本中心既往一项机器人辅助胰体尾切除术相关研究的结论^[22],机器人手术在保脾方面具有优势。保脾成功的关键在于稳定、准确地分离脾血管及其分支、肿瘤与脾静脉的紧密粘连,以及分离过程中的止血与精细缝合,腹腔镜下处理较困难,机器人手术具有明显优势^[23]。

胰瘘是胰腺手术最常见的并发症,与术后死亡率、手术安全性直接相关。RPS全组(B+C)级胰瘘发生率为7.1%(3/42),均为B级瘘,未发生C级瘘;生化漏发生率为47.6%(20/42),其中胰体尾切除发生生化漏11例,胰十二指肠切除发生生化漏5例,中段胰腺切除发生生化漏2例,胰腺局部切除发生生化漏2例,与文献报道的开腹胰腺手术^[24-25]与LPS^[26-27]的发生率接近,甚至更低;文献报道关于RPS术后胰瘘发生率(B+C级)为9.21%^[1]与11.8%^[28],与本中心数据相近。42例RPS患者围手术期均未行二次手术,无围手术期死亡病例,未发生心血管不良事件等严重并发症。术后出现2例腹腔感染、1例切口感染、1例淋巴瘘,均予以保守治疗后好转出院。1例患者术后因胃十二指肠动脉出血行肝固有动脉栓塞治疗,成功止血。RPD组与LPD组、RDP组与LDP组的胰瘘、腹腔感染、术后出血等发生率差异均无统计学意义,总体而言,机器人与腹腔镜手术后并发症相近,这与其他中心关于RPS的数据相近^[1,19-21]。    

骨骼化清扫,廓清胰头、胆管周围的淋巴组织,以达到良好的清扫效果。国际机器人胰腺手术共识声明中指出,在恶性肿瘤手术治疗方面,RPD较开腹胰十二指肠切除术具有更高的R0切除率,淋巴清扫数量差异无统计学意义^[29]。Feng等^[30]的一项Meta分析统计了152例RDP、420例LDP,RDP组R0切除率更高,两组术后并发症发生率相近。本研究中,RPS全组与LPS全组术后组织病理学诊断为恶性肿瘤的72例患者的标本阴性切缘、术中清扫淋巴结数量均取得满意效果。一般而言,胰腺癌患者预后较差,本研究中,RPS全组与LPS全组胰腺癌患者的术后总生存期差异无统计学意义,远期预后无明显差别,机器人的高倍放大视野利于肿瘤的根治性切除,RPS取得了良好的手术效果。

我们认为,达芬奇机器人在胰腺手术中具有独特优势,可帮助术者高质量地完成手术。优势体现在:(1)机器人系统可自动过滤手的震颤,更流畅地完成分离、缝合、打结等操作,因此对于胰头及壶腹部病变,机器人可降低胰肠吻合与胆肠吻合的难度,保证手术质量,从而降低术后并发症发生率;(2)机械臂的灵活性有助于狭小空间内的操作,不论是血管缝合、精细吻合抑或组织的解剖,机器人均有出色的表现;(3)对于与血管关系较为密切的肿瘤,机器人放大十倍以上的高清3D立体图像不仅更好地帮助我们保护血管,减少术中出血,而且有助于血管周围的精细解剖,必要时进行血管的切除重建,实现肿瘤的R0切除,提高了恶性肿瘤的根治性切除率。当然,RPS系统也存在一定缺点:(1)机器人手术的布孔位置相较腹腔镜手术要求更高,多个庞大的机械臂加上不合理的布孔位置会给手术造成一定困难;(2)机器人操作时缺乏力觉反馈,无法准确判断打结的松紧度,且初期缺乏经验时,如不控制好机械臂的力度,容易造成组织损伤、缝线断裂等;(3)机器人的购买与维护费用较高,限制了RPS的推广;(4)RPS的操作需要经过系统且专业的培训,目前的培训仅适于LPS经验丰富的主刀医生,导致能独立开展RPS的中心较少。    

  针对这些缺点,我们的经验是:(1)布孔位置建议根据患者的身高与体重、肿瘤大小与位置、术者常用入路等进行个体化布局,第四代达芬奇机器人培训时虽建议进行直线Trocar孔布局,但我们在临床应用中发现其存在一定问题,常造成手术操作困难,我们采用参考LPS Trocar情况后进行调整的五孔法布局,使用中发现调整后的五孔法布局不仅可完成大多数良性胰腺疾病手术,对于恶性肿瘤的大范围淋巴结清扫也可高质量完成。(2)初期开展RPS时,不要在视野范围外改变暴露方向与范围,缓慢牵拉,避免因缺乏力觉反馈造成组织牵拉损伤。此外可依靠组织的牵拉变形程度获得“视觉反馈”来替代力反馈,这需要一定的手术经验累积。(3)对于RPS,手术顺序建议从足侧向头侧解剖分离,从由浅至深的传统逐层解剖转变为在某一个重要区域直接向深层解剖。在手术入路方面可根据肿瘤大小、解剖位置等选择入路方式,包括动脉先行入路、钩突入路、结肠后入路等,如在胰体尾或胰头手术时,由于SMV、脾静脉在胰腺后方穿行,我们可在胰腺颈部建立一个胰后隧道,预先完成胰腺背部深层重要解剖结构的分离,完整游离后再离断胰腺可有效避免出血。(4)助手在RPS中也具有至关重要的作用,术者仅能同时操纵4个机械臂中的2个,助手只有单孔辅助,要求助手需熟练使用各种腔镜器械,上血管锁扣夹等操作时需要与主刀密切配合,吸引时避免副损伤^[22]。    

  综上所述,RPS是安全、可行的,在提高胰体尾手术保脾率、缩短术后通气时间方面具有一定优势。未来随着新一代达芬奇系统的引入,达芬奇机器人在胰腺手术领域中必将继续蓬勃发展。但本研究为单中心小样本的回顾性研究,未来仍需多中心大样本的前瞻性对照研究,进一步验证RPS的价值与优势。

参考文献：

[1] Zureikat AH,Moser AJ,Boone BA,et al.250 robotic pancreatic resections:safety and feasibility[J].Ann Surg,2013,258(4):554-559.

[2] Barkun JS,Aronson JK,Feldman LS,et al.Evaluation and stages of surgical innovations[J].Lancet,2009,374(9695):1089-1096.

[3] Wilson EB.The evolution of robotic general surgery[J].Scand J Surg,2009,98(2):125-129.

[4] Lanfranco AR,Castellanos AE,Desai JP,et al.Robotic surgery:a current perspective[J].Ann Surg,2004,239(1):14-21.

[5] Bassi C,Marchegiani G,Dervenis C,et al.The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula:11 Years After[J].Surgery,2017,161(3):584-591.

[6] Dindo D,Demartines N,Clavien PA.Classification of surgical complications:a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey[J].Ann Surg,2004,240(2):205-213.

[7] Singhi AD,Koay EJ,Chari ST,et al.Early Detection of Pancreatic Cancer:Opportunities and Challenges[J].Gastroenterology,2019,156(7):2024-2040.    

[8] van Hilst J,de Rooij T,Bosscha K,et al.Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours (LEOPARD-2):a multicentre,patient-blinded,randomised controlled phase 2/3 trial[J].Lancet Gastroenterol Hepatol,2019,4(3):199-207.

[9] Fang Y,Pu N,Zhang L,et al.Chemoradiotherapy is associated with improved survival for resected pancreatic adenosquamous carcinoma:a retrospective cohort study from the SEER database[J].Ann Transl Med,2019,7(20):522.

[10] Singhi AD,Koay EJ,Chari ST,et al.Early Detection of Pancreatic Cancer:Opportunities and Challenges[J].Gastroenterology,2019,156(7):2024-2040.

[11] Gagner M,Pomp A.Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy[J].Surg Endosc,1994,8(5):408-410.

[12] Wang M,Peng B,Liu J,et al.Practice Patterns and Perioperative Outcomes of Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy in China:A Retrospective Multicenter Analysis of 1029 Patients[J].Ann Surg,2021,273(1):145-153.

[13] Lefor AK.Robotic and laparoscopic surgery of the pancreas:an historical review[J].BMC Biomed Eng,2019,1:2.

[14] Khachfe HH,Habib JR,Al Harthi S,et al.Robotic pancreas surgery:an overview of history and update on technique,outcomes,and financials[J].J Robot Surg,2022,16(3):483-494.    

[15] Zhang T,Zhao ZM,Gao YX,et al.The learning curve for a surgeon in robot-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy:a retrospective study in a high-volume pancreatic center[J].Surg Endosc,2019,33(9):2927-2933.

[16] Chan KS,Wang ZK,Syn N,et al.Learning curve of laparoscopic and robotic pancreas resections:a systematic review[J].Surgery,2021,170(1):194-206.

[17] Watkins AA,Kent TS,Gooding WE,et al.Multicenter outcomes of robotic reconstruction during the early learning curve for minimally-invasive pancreaticoduodenectomy[J].HPB (Oxford),2018,20(2):155-165.

[18] Giulianotti PC,Coratti A,Angelini M,et al.Robotics in general surgery:personal experience in a large community hospital[J].Arch Surg,2003,138(7):777-784.

[19] Guerra F,Checcacci P,Vegni A,et al.Surgical and oncological outcomes of our first 59 cases of robotic pancreaticoduodenectomy[J].J Visc Surg,2019,156(3):185-190.

[20] Timmermann L,Biebl M,Schmelzle M,et al.Implementation of Robotic Assistance in Pancreatic Surgery:Experiences from the First 101 Consecutive Cases[J].J Clin Med,2021,10(2):229.

[21] Takahashi C,Shridhar R,Huston J,et al.Outcomes associated with robotic approach to pancreatic resections[J].J Gastrointest Oncol,2018,9(5):936-941.

[22] 刘兴成,陈艳浩,马红钦,等.达芬奇机器人在胰体尾切除手术中的应用分析[J].中华肝胆外科杂志,2022,28(11):843-847.    

[23] Goh BK,Wong JS,Chan CY,et al.First experience with robotic spleen-saving,vessel-preserving distal pancreatectomy in Singapore:a report of three consecutive cases[J].Singapore Med J,2016,57(8):464-469.

[24] Addeo P,Delpero JR,Paye F,et al.Pancreatic fistula after a pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma and its association with morbidity:a multicentre study of the French Surgical Association[J].HPB (Oxford),2014,16(1):46-55.

[25] Chen JS,Liu G,Li TR,et al.Pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy:Risk factors and preventive strategies[J].J Can-cer Res Ther,2019,15(4):857-863.

[26] Lof S,van der Heijde N,Abuawwad M,et al.Robotic versus laparoscopic distal pancreatectomy:multicentre analysis[J].Br J Surg,2021,108(2):188-195.

[27] Ma MJ,Cheng H,Chen YS,et al.Laparoscopic pancreaticoduodenectomy with portal or superior mesenteric vein resection and reconstruction for pancreatic cancer:A single-center experience[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2023,22(2):147-153.

[28] 刘荣,赵国栋,唐文博,等.机器人胰腺手术1010例经验与教训[J].南方医科大学学报,2018,38(2):130-134.

[29] Liu R,Wakabayashi G,Palanivelu C,et al.International consensus statement on robotic pancreatic surgery[J].Hepatobiliary Surg Nutr,2019,8(4):345-360.    

[30] Feng Q,Jiang C,Feng X,et al.Robotic Versus Laparoscopic Distal Pancreatectomy for Pancreatic Ductal Adenocarcinoma:A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Front Oncol,2021,11:752236.

(收稿日期：2024-02-19)

(英文编辑：许心振)