点击上方“中国实用外科杂志” 可以订阅哦！

成 伟教授

【引用本文】成 伟，陈少丰，刘 毅. 腹腔镜肝切除术中肝静脉入路及显露过程中的意外及处理[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(9):986-990.

腹腔镜肝切除术中肝静脉入路及

显露过程中的意外及处理

成 伟，陈少丰，刘 毅

中国实用外科杂志,2022,42(9):986-990

摘要

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜肝切除术已经广泛应用于肝脏手术，其安全性及有效性与开放手术相当，甚至优于开放手术。腹腔镜下循肝静脉解剖性肝切除是以肝静脉为切肝平面的解剖性肝切除，在保证切缘的前提下，尽最大程度保留具有正常功能的肝组织，减少了无血供无效肝组织的残留，降低了术后肿瘤复发及并发症发生率。循肝静脉入路肝切除是目前确定肝内切除平面、实现解剖性肝切除的最佳方法之一。寻找并依循标志性肝静脉走行并判断和修正断面平面对解剖性肝切除至关重要。腹腔镜下循肝静脉操作最大难点在于肝静脉解剖和显露、术中出血控制和处理。循肝静脉腹腔镜解剖性肝切除对于手术视野、操作空间及解剖的显露要求较高，因此，合适的切肝入路对于完成循肝静脉腹腔镜肝切除具有重要意义，目前使用较多的入路为前入路、头侧入路和背侧入路，术者须根据自身操作习惯及不同的肝段切除选择不同的入路方式。肝静脉壁软薄、分支多、易撕裂、回血量大、暴露难度大等因素使得在肝切除过程中易损伤肝静脉。出血和气体栓塞是肝静脉损伤引发的两大并发症。术中出血在肝切除术中难以避免，重在预防，一旦发生出血或气体栓塞，须冷静评估并及时处理，才能更安全地开展腹腔镜肝切除。

腹腔镜肝切除术中实现解剖性肝切除必须找到肝脏的解剖学边界，精准的断肝平面是保证手术切缘有效性和手术安全性的前提，若断肝平面出现偏差，则可能因意外损伤血管而引起大出血，切缘阳性以及医源性肿瘤播散，从而影响治疗效果。由于肝实质内缺血改变远不如肝表面明显，因此，肝内断肝平面容易出现偏差。Makuuchi认为肝静脉是肝段之间的天然的分界线，通过目标肝段入肝血流阻断后在肝表明形成的缺血线与相应肝静脉之间的平面即为术中断肝平面，解剖性肝切除必须显露肝段之间的标志性肝静脉。随着腹腔镜技术的发展，术前三维成像技术及术中超声的应用，循肝静脉解剖性肝切除进入腹腔镜时代。笔者所在中心自2013年起应用腹腔镜循肝静脉入路解剖性肝切除，效果良好。现就腹腔镜肝切除术中肝静脉的解剖入路及显露过程中的意外及处理进行探讨和总结。

1 腹腔镜肝切除术中肝静脉入路

循肝静脉入路的腹腔镜解剖性肝切除的关键在于肝静脉的精准定位、解剖和显露［1］，术前CT、MRI及三维成像有助于评估肝静脉的走行及可能存在的变异，结合术中超声能更好地定位肝静脉。不同手术入路对肝静脉的解剖和显露有着不同的效果，核心目的在于保护肝静脉主干，在彻底清除病灶的同时保留剩余肝脏的完整性，减少术后并发症发生率。目前，对于肝静脉的解剖显露入路命名较杂乱，第32届日本肝胆胰外科年会对肝静脉引导路径进行了修订并统一命名，根据分离方向分为4个方向：头侧、腹侧、背侧、尾侧，再形成常用的入路命名［2］。为避免尾侧与尾叶相混淆，国内共识建议将尾侧改为足侧［3］。个体化的手术入路是手术顺利进行的重要决策［4］。循肝静脉腹腔镜解剖性肝切除对视野、操作空间及精细程度都有一定要求，目前使用较多入路为足侧、头侧和背侧入路［5］。肝静脉的解剖显露入路分为头侧和足侧入路（图1）。借助肝静脉周围解剖结构和标志，能更好地显露肝静脉，从而减少损伤。膈下静脉位于第二肝门周围，约90%右膈下静脉汇入下腔静脉，有约8%的右侧膈下静脉汇入肝右静脉，14%的左膈下静脉汇入肝左静脉［6］。Arantius管是显露肝静脉的另一个重要结构，是静脉导管的残留物，从门静脉左支延伸至下腔静脉或肝左静脉的根部，沿Arantius管平面分离，打开背侧少量肝实质即可顺利找到肝中静脉主干［7］。Laennec包膜是一层富含弹性纤维的膜结构，附着在肝实质表面且独立于肝脏浆膜层，在显露肝静脉后，沿Laennec包膜与肝蒂及肝静脉之间的间隙作为入路，可以避免肝实质的破坏，减少出血及简化手术步骤［8-10］。

1.1 头侧入路 头侧入路显露肝静脉时先解剖第二肝门，从肝静脉根部顺行向末梢解剖，为“顺藤摸瓜断支节”，可以减少损伤肝静脉分支的机会［11-12］、断肝过程“不迷路”等优势，还可以防止血液在解剖位置聚集，保持术区视野清晰［2］，可作为腹腔镜解剖性左半肝切除的首选［4］。Kim［13］比较了头侧与足侧两种肝静脉显露的失血量，头侧入路失血量低于足侧入路（P＜0.05）。但有学者认为术中第二肝门的解剖会增加肝静脉损伤出血、C02栓塞的发生［14］。此入路对于左半肝、左肝外叶、右肝后叶或膈面肝段等特殊部位相对多用。对于右肝后叶肝段切除，头侧入路暴露肝静脉相对容易，打开少量肝实质即可暴露出肝静脉，且壁厚、分支少。对于特殊肝段切除，特别的体位有助于顺利手术。

1.2 足侧入路 足侧入路即足侧向头侧、腹侧向背侧入路，从肝静脉末梢开始解剖显露肝静脉，往肝静脉根部方向进行，直至解剖至第二肝门处，为“攀枝而上找主干”。此入路腹腔镜下视野最为直接，符合开放手术操作习惯，较易显露和操作，同时对于术中控制出血更优［5］，是目前使用较多的入路。体位选择头高脚低仰卧位，trocar布局根据主刀习惯而定。前入路较易显露与操作，难点在于肝静脉末梢的显露，术前影像资料结合术中超声通常能准确定位，必要时在缺血线偏健侧1 cm“入刀”能有效快速找到目标血管［15］。但此入路在分离静脉的各属支时易损伤肝静脉主干，因此，可借助术中超声多次定位肝静脉主干。

2 肝静脉显露过程中的意外及处理

术中出血是腹腔镜下肝切除术中难以避免的问题，也是腹腔镜肝切除术中转开放手术的首要原因。术前充分评估、合适的肝脏血流阻断、有效的肝脏悬吊、合理的肝脏离断器械选择、熟练的肝脏止血操作、低中心静脉压技术是预防及控制术中出血的重要因素［11-12］。术中出血来源包括肝段面渗血和血管出血。若切肝过程中肝断面渗血不止，则需要判断是肝内交通支引起肝断面渗血还是肝静脉渗血，前者结合Pringle阻断法能取得较好的止血效果，后者通过调整气腹压及降低中心静脉压能减少肝断面渗血。通常肝断面渗血予以止血能量器械及可达到止血目的，若反复电凝后无法止血，则需要分离出确切管道后予以夹闭止血或直接缝合止血。对于突然遭遇血管破裂大出血时，应冷静判断出血部位、程度、性质、并同时予以及时、有效的止血处理［4］。对于肝静脉根部或下腔静脉严重撕裂应及时中转开放手术，切记不可勉强。肝静脉出血是肝切除术中最常见的出血，这与肝静脉壁纤薄，表面无Glisson鞘的保护及易撕裂有关。同时肝静脉的解剖变异也是引起意外出血的原因之一，国外文献报道肝中静脉的前、后方分支数量明显少于左、右侧，同时前、后侧分支直径也较左、右小，因此，在暴露肝中静脉时，优先从前、后侧暴露能最大程度减少其分支的损伤［16］。肝静脉系统出血的特征是颜色较暗，呈“脉冲状”涌出。肝静脉意外损伤时，应及时阻断第一肝门，减少入肝血流，通过吸引、压迫及钳夹等方式减少出血，使术野清晰，有助于判断出血部位及血管破损程度。在确定出血部位后不要盲目钳夹或大块缝合止血，应尽量解剖暴露出血管壁，评估血管损伤类型及严重程度而行不同的处理方式［17］。在止血的同时调整气腹压力及体位，与麻醉积极沟通也是至关重要的一环。

2.1 肝静脉末梢出血 肝静脉的末梢断端出血可用能量器械进行电凝止血或缝扎止血。对于管径在3 mm以下的肝静脉断端，能量器械止血迅速快捷，效果显著。对于管径在3 mm以上的肝静脉断端建议缝扎止血［18］。

2.2 肝静脉分支切开、切断或夹闭一半后切断 当肝静脉的分支管壁切开后局部出血，控制出血后暴露血管，破口两侧予血管夹夹闭后离断。若肝静脉分支切断或夹闭一半后切断，暂不急于盲目止血，在局部压迫止血后寻找断裂血管的两侧断端，予以血管夹夹闭，若血管已回缩，则应分别缝扎止血，避免血管夹脱落引起术后严重并发症。

2.3 肝静脉分支及其主干夹角处撕裂或断裂 肝静脉分支及其主干夹角处撕裂多见于足侧入路解剖裸化肝静脉所致，处理方法是止血材料压迫或血管钳钳夹裂口，控制出血的同时游离裂口周围肝组织，充分显露肝静脉主干与分支，血管夹夹闭裂口两端后离断，或分支根部及局部裂口一同缝扎后在裂口远端离断。肝静脉分支与其主干断裂常因牵拉、撕扯等因素导致分支从主干上撕脱，出血来源于分支撕裂后主干管壁上遗留的破口。若破口较小，呈筛孔状，局部予以止血材料或纱布压迫后即可止血，也可能量器械止血。若破口较大，则需5-0或6-0 prolene缝线缝合修补止血（图2）。

2.4 肝静脉根部及下腔静脉撕裂伤 当肝静脉根部及下腔静脉撕裂，且损伤较小，可及时予以纱布压迫或血管钳止血，并予以缝合修补（图3）。不建议腔镜经验不够丰富的团队行此处血管缝合止血，可能会因助手牵拉或缝合撕裂导致二次严重损伤，因此，建议迅速予纱布填塞，调整体位，与麻醉科医师积极沟通，及时中转开放手术。

2.5 肝动脉及门静脉系统损伤 若为动脉或门静脉系统出血，需将断面游离少许后仔细辨认结构后予以夹闭或缝扎，不建议行电凝止血，因为小动脉或小门静脉通常伴行胆管，直接行电凝止血易引起术后胆漏。若在处理第一肝门部时不慎损伤门静脉侧后部，可予以“哈巴狗钳”夹闭后翻转进行修补（图3）。

气体栓塞也是腹腔镜肝切除术后常遇见的并发症之一，危险性较高。早期小范围的CO2气体栓塞能溶解于血液中，对术中呼吸、循环等影响不大，但一旦发生大面积气体栓塞，可能对病人造成致死性的影响。随着腹腔镜肝切除术的发展，结合采用经食管超声心动图（TEE），CO2气体栓塞的发现率明显提高［19］。研究结果表明，高气腹压力、术中肝静脉破裂、低中心静脉压是术中发生CO2气体栓塞的主要危险因素［20］。腹腔内发生血管损伤，尤其是下腔静脉、肝短静脉、肝静脉损伤时，均有可能发生CO2气体栓塞，较小的破口通常不会引起CO2气体大范围栓塞，小范围的CO2气体栓塞一般不影响呼吸、循环的稳定，及时能量器械止血或缝扎即可，早发现早处理能防止CO2气体栓塞进一步扩大。及时修补后也应注意动态观察气体栓塞，如果术中呼吸、循环监测等指标异常改变，应立即采取措施，若术中发现静脉破口，压迫破口的同时将体位改为左侧头低足高位、降低病人的气腹压、吸入纯氧、呼吸末正压通气来提高静脉压力［21］，尽量减少CO2气体进入静脉内，及时缝合静脉破口。若出血量较大、术野显露不良或未发现明显破口时，应停止气腹，及时中转开放手术止血或寻找损伤的血管及时结扎或缝合。

综上所述，腹腔镜下循肝静脉肝切除是安全、有效、可行的。优先显露肝静脉对于确定切肝平面、减少术中出血、安全离断肝实质均有帮助。根据不同手术方式选择不同的肝静脉显露入路有利于减少术中出血和降低肝静脉的损伤。对于术中突发的情况，应沉着冷静对待，及时修补是防止严重并发症发生的关键，必要时中转开放手术，才能保障手术的安全性。

参考文献

（在框内滑动手指即可浏览）

［1］ 屈振，李玉成，陈宇翔，等.循肝静脉入路腹腔镜肝切除术59例临床分析［J］. 肝胆胰外科杂志，2021，33（12）：747-749.

［2］ Monden K，Alconchel F，Berardi G，et al.Landmarks and techniques to perform minimally invasive liver surgery: A systematic review with a focus on hepatic outflow［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2022，29（1）：66-81.

［3］ 孙广涛，李建伟，魏永刚，等.第32届日本肝胆胰外科年会《微创肝胆胰外科的精准解剖专家共识会》解读肝脏部分:出肝血流——肝静脉引导的路径在微创解剖性肝切除中的应用［J］. 肝癌电子杂志，2021，8（4）：47-50.

［4］ 齐硕，陈国栋.循肝中静脉腹腔镜解剖性半肝切除术的经验体会［J］. 中国现代手术学杂志，2021，25（5）：334-340.

［5］ 滕雄，卜浩，成伟.循肝静脉腹腔镜解剖性肝切除［J］. 中国医师杂志，2020，22（3）：331-336.

［6］ Loukas M，Jr LR，Hullett J，et al.An anatomical classification of the variations of the inferior phrenic vein［J］.Surg Radiol Anat，2005，27（6）：566-574.

［7］ Ome Y，Honda G，Kawamoto Y.Laparoscopic Left Hemihepatectomy by the Arantius-First Approach: a Video Case Report［J］.J Gastrointest Surg，2020，24（9）：2180-2182.

［8］ Hu Y，Shi J， Wang S，et al.Laennec′s approach for laparoscopic anatomic hepatectomy based on Laennec′s capsule［J］. BMC Gastroenterol，2019，19(1):194.

［9］ Kiguchi G，Sugioka A，Kato Y，et al.Laparoscopic S7 Segmentectomy using the inter-Laennec approach for hepatocellular carcinoma near the right hepatic vein［J］.Surg Oncol，2019，31：132-134.

［10］ Kiguchi G，Sugioka A，Kato Y，et al.Use of the inter-Laennec approach for laparoscopic anatomical right posterior sectionectomy in semi-prone position［J］.Surg Oncol，2019，29：140-141.

［11］ 李建伟，郑树国，王小军，等.经头侧入路腹腔镜解剖性左半肝切除术7例分析［J］.中国实用外科杂志，2017，37（5）：552-554.

［12］ Xiao L，Li JW，Zheng SG.Laparoscopic anatomical segmentectomy of liver segments VII and VIII with the hepatic veins exposed from the head side (with videos)［J］.J Surg Oncol，2016，114（6）：752-756.

［13］ Kim JH.Pure laparoscopic right hepatectomy using modified liver hanging maneuver: Technical evolution from caudal approach toward ventral approach［J］.J Gastrointest Surg，2018，22（8）：1343-1349.

［14］ 褚薛慧，李刚，孙喜太.肝静脉优先策略在腹腔镜肝切除术中的应用［J］. 中华普通外科杂志，2018，33（1）：79-80.

［15］ 成伟，左芝，刘毅，等.腹腔镜循肝静脉入路解剖性肝切除术 97例疗效分析［J］. 中国实用外科杂志，2017，37（5）：555-558.

［16］ Ogiso S，Seo S，Ishii T，et al.Anatomy of the middle hepatic vein tributaries to promote safer hepatic vein-guided liver resection［J］.J Gastrointest Surg，2022，26（1）：122-127.

［17］ 郑树国.腹腔镜肝切除术肝静脉系统出血 处理策略［J］. 中国实用外科杂志，2017，37（5）：485-489.

［18］ 王恺，朱晨，钱建平，等.腹腔镜肝切除术中出血的防控［J］. 肝胆外科杂志，2020，28（2）：157-160.

［19］ 陈亚进，曹君.从创新到标准化:腹腔镜肝切除术进展和展望(1990-2020)［J］.中国实用外科杂志，2020，40（2）：158-162.

［20］ 李嘉，邓靖单，李舒凡，等.腹腔镜肝切除术中CO2气体栓塞发生危险因素及临床处理［J］.中华肝脏外科手术学电子杂志，2021，10（2）：197-200.

［21］ 祁涛，沙欢欢，陈静，等.呼气末正压通气对腹腔镜肝切除手术患者中心静脉压及术中出血的影响［J］. 海南医学院学报，2020，26（23）：1788-1792.

（2022-08-15收稿）

版权声明

本文为《中国实用外科杂志》原创文章。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑部获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中国实用外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！