当主动脉弓为Ⅱ型弓、Ⅲ型弓时选择右颈动脉较为困难，而呈牛角形弓（bovine弓）时选择左颈动脉较为困难，一般采用VER导管难以超选进入目标颈动脉，可选择Simmon或者JB2导管，在升主动脉内成袢后选择入相应颈动脉。但是这类导管弯曲度较大，跟进性不佳，当导管头进入相应颈动脉后，可交换260cm超滑导丝，将导丝送至颈总动脉远端（避免进入颈内动脉，以免操作时斑块脱落），然后退出导管，再次导入VER导管，此时VER导管可顺利跟踪导丝进入颈总动脉。

当颈外动脉与颈总动脉的角度较大时，有时导丝难以选择入颈外动脉，此时，可将黑泥鳅超滑导丝头端塑形，增大头端弯曲角度，可顺利选择入颈外动脉，当导丝进入颈外动脉时，需要在路图显影的指示下，沿颈外动脉主干尽量推送至远端，为长鞘的导入提供足够的支撑力。

若颈外动脉闭塞，可将导丝头端放置于狭窄病变处平面以下尝试导入长鞘至颈总动脉，同时加大导丝头端的弯曲度有助于增大支撑力。如支撑力不够无法导入时，可尝试应用望远镜筒技术，首先将长鞘升至降主动脉，套入选择导管和带亲水涂层的可控导丝，导管超过长鞘长度至少15cm，导丝导管配合选择入颈总动脉，长鞘通过导丝导管组合的支撑力进入颈总动脉。

当长鞘进入颈总动脉后，可将侧阀与三通连接后再与加压肝素生理盐水的输液袋相连，术中保持肝素生理盐水持续冲刷长鞘，避免血栓形成。

EPD装置的选择。EPD装置包括远端滤器型（俗称保护伞）如Angioguard（图1）、阻断球囊如Moma（图2）。目前在国内常用的EPD装置是远端滤器。

图1：远端滤过型EPD

图2：阻断球囊型EPD

手术过程中极为重要的一步是造影获得颈动脉分叉处的图像，以便进行精确的测量并选择合适的EPD和支架。一般选择正位和侧位像即能清晰显示病变的特征。部分患者需要补充斜位造影以求获得满意的图像，极少数患者需要做其他角度（如30°）的造影。理想的造影角度是将颈内、颈外动脉分开同时看到最狭窄的病变。

有时颈内动脉与颈总动脉之间的角度较大，EPD难以选入颈内动脉。此时，需要将EPD的头端细导丝塑型，以增大角度。塑形后转动角度选择，通常可顺利进入颈内动脉。

球囊扩张时因可能刺激颈动脉窦，引起反射性血压下降、心率减慢，严重时可导致心搏骤停，因此，需要准备阿托品、麻黄碱、肾上腺素等药物。在扩张过程中需要注意心率血压变化。当心率血压下降明显时，需要立即停止球囊扩张，迅速给予上述药物进行纠正。

球囊扩张之前应使用压力泵回抽，吸尽其中的气体。因球囊扩张过程中遇到坚硬的斑块或者支架突起时可能意外爆破，如有气体，可导致脑的气体栓塞。

EPD装置的保护伞在虹吸部移动时容易造成颈动脉痉挛，虽然其表面柔软，但是仍有导致斑块脱落的可能。因此，操作的任何时候都应注意让保护伞置于荧光屏的监视下，尽量做到保护伞于颈内动脉的位置相对固定不动。

在回收EPD装置的时候，有时因为颈内动脉的角度较大，支架弯曲明显，EPD容易卡在支架上无法收回。此时可退出回收鞘，导入球协助回收EPD，在到达支架卡住的位置，充盈球囊，球囊可将EPD处于支架内相对中心位置，不易卡在支架突起处，容易收回。

支架的选择。颈动脉位于体表，容易受到压迫；同时经常需要做旋转和弯曲活动，因此，常规选用镍钛合金的自膨胀式支架。自膨胀式支架包括开环和闭环两种结构（图3，图4）。贴壁性和覆盖性是评价支架特性的两个重要指标。开环型支架的特点是贴壁性好，缺点是容易出现支架环的突起；闭环型支架的特点是覆盖性高、不容易出现支架环的凸起，缺点是贴壁性较差。

图3：开环支架

图4：闭环支架