动脉长鞘怎么置入颈内动脉闭塞ICAO开通：①AICAO急性闭塞②CICAO慢闭

新闻资讯2026-04-21 02:53:21

引言无论是颈内动脉重窄急性闭塞合并远端M1栓塞串联病变，急诊开通，还是症状性颈内动脉慢性闭塞，血管开通，都面临几个问题：①颈内动脉闭塞盲端，如何选择“真腔”是关键一步，尽可能用长鞘+中间导管+XT一27微导管做好“塔式”路径建设，送入AVigo微导丝小心超选，尽可能贴近内侧壁上行，选择真腔机会大：②微导丝送至远端，跟进微导管，微导管造影，显示闭塞位置及血管壁状况；③利用“球囊接力穿梭技术”，将中间导管，必要时将长鞘，越过狭窄，送至远端，因为接触血栓，并且少了狭窄台阶效应，负压抽吸血栓更可靠；④对于远端M1血栓，可通过微导管释放取栓支架，比如SoLitaireFR6.0x30mm支架，保留5min，轻拉支架，顺势将中间导管（或取栓导管）推至支架头端，形成“钳夹”之势，取栓微导丝尾端用“扭控器”锁死，将中间导管（或取栓导管）一块拉岀来，注意同时负压抽吸长鞘，将中间导管与支架一同撤出体外，持续保持长鞘呈负压状态，反复抽吸至返血，中途尽可能减少剪影毛病！⑤注意“保护伞”熟练使用，成为远端血栓逃逸的一张网，同时操作时，助手配合抽吸，保证Y阀密封度持续负压，又要保证中间导管后撤，不牵拉导丝引起伞移动，血管痉挛或夹层等。⑥长鞘上高抽吸力度大，注意持续保持负压，考虑大负荷血栓，用抽吸泵可持续、平稳维持抽吸力；如果血栓负荷中等，用50ml注射器抽吸更有手感和可控性；大脑中动脉较小负荷血栓，20mL注射器即可！⑦长鞘反复抽吸，股动脉鞘内也会有血栓堵塞，注意观察抽吸！⑧无肝素化或高凝状态，管路定时肝素盐水冲洗，或保持液路持续滴注等细节问题。总之，责任大于天！“慢”工出细活！ 一、颈内动脉（颅外段、颅内段）闭塞分型 ① 颈内动脉闭塞分型（颅外段） A型闭塞指ICA近端为锥形闭塞且留有空腔；B型闭塞指ICA近端为非锥形闭塞且留有空腔。A型和B型闭塞都有来自其侧支循环或ICA床突上段的逆行血流，出现海绵窦段或岩骨段血管的重构。 C型和D型闭塞指ICA近端完全闭塞，颈总动脉（CCA）直接延续为颈外动脉（ECA）。 C型闭塞存在海绵窦段或岩骨段血管重构，D型闭塞则不存在。 以上四种类型相比，A型和B型闭塞的再通成功率较高，并发症发生率低，更适合手术治疗。结果显示：反流至后交通及以上者成功率29%、反流至眼动脉者 33%、反流至床突段者 73%、反流至海绵窦段者 80%、反流至岩骨段及以下者93%。 另外，闭塞时间是影响开通成功的另一个重要原因。既往研究显示闭塞时间越长开通成功率越低，但是真正的血管闭塞时间往往难以准确判断，目前临床多根据临床症状及影像检查推测闭塞时间。 ② 颈内动脉闭塞分型（颅内段）A，I型：ICA颅内段闭塞，闭塞长度为≤10mm，通过PcomA或AcomA向颅内ICA闭塞远端代偿供血。B，II型：ICA颅内段闭塞，闭塞长度为≥10mm，通过PcomA或AcomA向颅内ICA闭塞远端代偿供血。C，III型：ICA颅内段闭塞，闭塞长度不确定或累及MCA，PcomA或AcomA不能向颅内ICA闭塞远端代偿供血。 I型闭塞患者的血运重建率高于II型或III型闭塞患者（分别为92.9％，81.3％和50％），而总体围手术期并发症发生率则相反（7.1％，18.8％和50）％），这表明不同的患者选择可能导致不同的再通结果。对于II型病变的患者，血管内治疗作为难治性患者的替代治疗，需要全面权衡该组患者的风险和益处。对于III型病变，本研究显示其再通率较低(50%)，围手术期并发症发生率较高(50%)。III型患者血管穿孔等手术相关并发症的发生率明显增高，这可能提示血管内再通手术应谨慎进行。 二、两大技术：①钳夹取栓技术. ②球囊接力穿梭技术 ① 钳夹取栓技术、模型 抽吸导管进行远端血管取栓，支架锚定状态下撤出微导管，然后透视下沿支架导丝交换抽吸导管抵达血栓近端，在负压抽吸下，用抽吸导管部分回收取栓支架，形成微钳夹状态后，锁定支架和抽吸导管，整体撤出。微导管到位，释放支架。 裸导丝支架技术:利用支架的铆定力量，缓慢撤出微导管于体外，只保留支架。 沿支架导丝交换中间导管接近血栓，这样最大限度预留管腔空间，便于抽吸血栓。 在负压抽吸、抽吸下，用抽吸导管部分回收取栓支架，形成微钳夹状态后，锁定支架和抽吸导管y阀，整体撤出。 支架与中间导管钳夹。 ② 球囊接力穿梭技术 模型 三、病例分享：Case 1，急诊取栓：颈内动脉重窄急性闭塞合并远端M1栓塞；Case 2，颈内动脉慢闭开通！ Case 1，急诊取栓：颈内动脉重窄急性闭塞合并远端M1栓塞xxx，58Y，M 代诉：左侧肢体无力5小时急诊NIHSS评分：11分 主动脉弓 球囊扩张导管 远端闭塞 球囊接力长鞘越过狭窄段上高抽吸 开通远端，M1仍闭塞 Synchro-14微导丝利用“燕子甩尾”技术越过M1闭塞段至M3段 跟进微导管 SoLitaire6.0x30mm支架+ACE60结合，利用“钳夹”技术，一次3级开通M1闭塞血管！ 朮后正位造影 朮后正位造影 朮后侧位 Case 2，颈内动脉慢闭开通！ xxx，60Y，M 主诉：左侧肢体力弱10天 辅助检查：CTA提示右侧颈动脉闭塞，眼动脉逆向床突段供血，颅内大脑中动脉浅淡显影，后交通动脉开放。 CT CTA T1 T2 DWI FIair 造影 造影：静脉期返至颈内动脉颈段 AVigo微导丝+XT-27微导管，穿过闭塞段 LitePAC 3.0x20mm球扩起始处，携中间导管，利用“球囊接力穿梭技术”，将中间导管越过狭窄段“门坎”，送至远端，负压抽吸。 剪影：颈内动脉狭窄段“发白”，提示“血栓”，抽吸出大量红色血栓；伞☂端“发白”，支架释放后中间导管回收，可见伞内“血栓”！ 血栓 再次利用“球囊接力穿梭技术”，将长鞘推送至狭窄段远端，抵近血栓头端，持续负压抽吸，直至返血，吸出大量红色血栓 干净 雅培XACT 9-7mmx40mm 锥形支架 支架释放后中间导管回收，可以伞内“血栓” 朮后正位造影 朮后侧位造影 四、颈内动脉闭塞研究进展.综述 颈内动脉闭塞（internal carotid artery occlusion， ICAO）是导致缺血性卒中的重要因素之一，按照发病的急缓可将其分为急性颈内动脉闭塞（acute internal carotid artery occlusion，AICAO）和慢性颈内动脉闭塞（chronic internal carotid artery occlusion， CICAO）。通常闭塞时间超过4周分类为CICAO，闭塞时间在1周内的归类为AICAO，闭塞时间1 ～ 4周的患者在临床上较少见，无明确的分类。绝大部分患者因出现急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）而被诊断出AICAO，多数CICAO患者在早期无明显临床症状。 颈内动脉闭塞 流行病学特征 Paciaroni等报道AICAO在AIS事件中占6％～ 15％；Waqas等的研究纳入了2245 例AIS患者，其中113 例确诊为AICAO，患病率为5. 0％。有研究报道，在美国白种人中，症状性的CICAO发病率为6／10万；Verlato等的研究对1 433例存在动脉粥样硬化、颈动脉杂音和特异、非特异性神经症状的患者，运用多普勒超声对颈动脉和眶周血流进行检查，发现有41 例存在CICAO，41 例中19 例为有症状患者，22 例为无症状患者。 病因动脉粥样硬化是ICAO 最常见的病因，常发生于动脉起始部。血管内皮受损可逐渐进展为动脉粥样硬化并形成斑块，导致血管腔逐渐形成高度狭窄，最终演变为CICAO；一旦斑块发生破裂出血引起血小板活化、聚集，可最终发展为局部的血管栓塞或因斑块脱落导致的远端血管栓塞，AICAO正是与此相关。 颈内动脉夹层导致的ICAO好发于距离颈总动脉分叉处2～3 cm的位置，由遗传因素、颈部过度运动、感染等引起的颈内动脉内膜损伤，可最终致动脉内膜撕裂。血液进入动脉壁间的夹层形成管壁内血肿，致使颈内动脉管腔变得狭窄甚至闭塞，动脉内膜撕裂的速度对闭塞的急性或慢性演变起决定作用。 此外，导致AICAO的病因还有心源性栓塞、垂体卒中、颈动脉手术等。其中心源性栓塞是AICAO 的主要病因之一，而心房颤动为最常见的心源性栓塞，多栓塞于颈内动脉的床突上段或颅内段。导致CICAO的病因还包括末期烟雾病、肌纤维发育不良、脑动脉瘤、外伤、Takayasu动脉炎、巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、木村病、达到颈内动脉闭塞阶段的烟雾综合征等。 病理生理机制 AICAO 的病理生理改变主要有两点：其一， AICAO处的血小板栓子、原位血栓在局部形成的孤立颈内动脉闭塞或合并粥样硬化斑块的末端循环到下游导致的串联闭塞，表现为严重的症状性卒中；其二，AICAO 继发的血流动力学改变，导致远端动脉灌注压骤降，因发病迅速侧支代偿差，严重的血流动力学障碍可致闭塞侧大脑半球大面积梗死和水肿。 CICAO的病理生理改变主要有三点：第一，闭塞处的残端血栓或斑块脱落循环至下游，因为有着较好的血流代偿，可表现为反复短暂性脑缺血发作（TIA）；第二，CICAO 继发的血流动力学变化较 AICAO 轻，以大脑前动脉（ACA）-大脑中动脉（MCA）和MCA-大脑后动脉（posterior cerebral artery， PCA）的分水岭性脑梗死多见；第三，ICAO的慢性发展使得远端侧支血管扩张并不断形成新的吻合通路，如软脑膜侧支血管与皮质小血管吻合，颈外动脉与颈内动脉的眼支、软脑膜侧支等分支吻合，软脑膜侧支血管与ACA-MCA、MCA-PCA 间形成次级分支。Connolly 等认为，ICAO 发生后，前交通动脉、后交通动脉为主要侧支代偿血管，而逆流的眼动脉、软脑膜侧支和PCA为次要侧支代偿血管，研究中发现63％的CICAO患者存在逆流的眼动脉，这常提示存在严重的血液动力学障碍。 临床表现：AICAO往往因不能迅速形成良好的侧支代偿而表现为AIS，其特异性的临床表现与AICAO及其串联的闭塞部位有关。近端栓塞眼动脉主要见于 CICAO患者，远端动脉的串联闭塞主要涉及ACA和 MCA，也可通过胚胎型PCA 栓塞远端的PCA 分支。典型的一侧MCA主干闭塞会引起对侧肢体偏瘫、对侧视野偏盲、对侧身体感觉麻木、双眼凝视，若优势半球脑功能严重受损会发生完全性失语，而非优势半球脑梗死进展会导致单侧忽略症状。 MCA的穿支动脉闭塞通常会导致单纯运动、感觉性运动、口齿不清、共济失调。ACA 闭塞的特异性临床表现为肢体无力，且下肢重于上肢，其他还包括运动性失语、失用、尿失禁、失忆、嗜睡、帕金森症状等。CICAO病程较长，以头晕和反复的TIA常见，若有足够的侧支循环代偿可无明显临床表现。眼动脉的栓塞或较差的血流代偿可表现为反复发作的一过性视网膜缺血，部分患者会发展为慢性眼部缺血综合征。若CICAO继发的分水岭区域灌注压下降明显，则也会表现出类似AICAO的临床症状。另外一些CICAO少见的临床表现包括不自主的单侧肢体抖动、晕厥发作、头痛、面部搏动、认知功能下降等。 影像学检查：头颈部的超声检查主要包括经颅多普勒超声和颈动脉超声。经颅多普勒超声可反应眼动脉的逆流，对于评估颅内血流动力学具有重要意义。虽然超声评估血管闭塞的准确性低于CT 血管成像（CTA）、MR血管成像（MRA）、DSA，但其在显示闭塞处血管和血栓的特征方面具有优势。 Ventura等提出使用第二代增强对比超声（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）作为诊断ICAO的金标准，使用普通多普勒超声、CTA和CEUS诊断ICAO并进行对比分析，发现普通多普勒超声诊断ICAO的假阳性率高达26. 9％，而CEUS诊断ICAO的假阳性率为2. 6％，敏感度100. 0％，特异度90. 5％，阴性预测值100. 0％，阳性预测值96. 6％，准确性为97. 4％。且CEUS使用的微泡对比剂相对安全，适用于无法使用碘对比剂的肾功能异常患者。 MRI广泛应用于神经系统检查，常见的用于动脉血管成像的序列包括时间飞跃（time of flight， TOF）以及对比增强MRA。近期有研究对131 例连续入院的AIS 患者行MRI 检查，结果显示，TOF- MRA较对比增强MRA在动脉闭塞方面虽然有更高的诊断率，但同时也具有更高的假阳性率，在测量血栓长度的精确性方面也弱于对比增强MRA比75％；此外，对于颅内血管闭塞，TOF-MRA诊断的准确率为 89％，而对比增强MRA的准确率高达99％，且对比增强MRA对血栓的位置和长度的判定更准确。高分辨率MRI逐渐被广泛地运用于ICAO的检查，其对于粥样硬化斑块的评估有较高的价值，还能反映斑块内部的炎性反应 CTA对于动脉粥样硬化斑块的评估具有特异性。Michel等报道，通过CTA图像上“颈动脉环征”可以区分AICAO与CICAO，但缺乏进一步的研究证明。一种新型的四维CTA 技术通过对已采集的CTA和CT灌注数据进行分析处理，可在减少伪影的同时进一步提高诊断血管病变的准确性。..DSA仍然是诊断脑血管病的金标准，通过动脉注射对比剂，可以观察血流方向、侧支代偿，可以完成从检查到治疗的一体化，但因其有创性和较高的价格，并未成为多数患者的首选诊断方法。 治疗 　　AICAO的治疗 AICAO患者的治疗主要包括血管内溶栓、血管内治疗、颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy， CEA），其中血管内溶栓包括静脉溶栓和动脉溶栓，但临床上静脉溶栓是主要的药物溶栓方式，血管内治疗包括球囊扩张术、支架置入术、血栓清除术、导管吸栓等。静脉溶栓或动脉溶栓：对于出现AIS 症状 4. 5 h内的AICAO患者，静脉溶栓仍是首选治疗方案。Saqqur 等发现，检测不到残留血流信号的AICAO患者以及颈内动脉末端闭塞的患者，经静脉溶栓后的血管再通率较低。一项回顾性研究纳入100 例孤立AICAO 患者，经静脉溶栓后24 h 复查CTA，血管再通率为54％，病死率为21％，12％的患者出现症状性颅内出血，27％的患者3 个月后的改良Rankin量表（mRS）评分为0 ～ 1 分。颈内动脉闭塞（internal carotid artery occlusion，ICARO）试验纳入506 例AICAO患者并分为静脉溶栓组和保守治疗组，各253 例，结果显示，静脉溶栓组较保守治疗组预后良好（mRS评分≤2分）的患者占比更多，病死率更高，致命性颅内出血发生率更高，但差异无统计学意义。 单纯动脉溶栓与血管内治疗均为动脉有创性操作，但血管内治疗拥有更高的血管再通率及更多的有利结局。Kappelhof等汇总并分析了32篇关于 AICAO治疗的研究，总共纳入1 107例患者，在颈内动脉颅内段闭塞的患者中，血管内治疗较动脉溶栓有更高的血管再通率以及更多的有利结局；在颈内动脉颅外段闭塞的患者中，血管内治疗相对于动脉溶栓同样有更高的再通率，更多的有利结局以及更低的病死率。血管内治疗或血管内治疗联合静脉溶栓：相比静脉溶栓，血管内治疗更有利于改善功能预后。Mokin等系统评价静脉溶栓血管内治疗的治疗效果，将有利结局定义为3个月后mRS评分≤2分，结果显示，接受血管内治疗的患者（584 例）较单独进行静脉溶栓的患者（385 例）有更多的有利结局，虽然存在较高的症状性颅内出血发生率却未导致总病死率上升。但ICARO-3试验对比了血管内治疗组与静脉溶栓组各324例的疗效差异，血管内治疗组3个月后mRS评分0 ～ 2 分的患者占比更高，病死率更低，差异无统计学意义；但颅内出血的发生率更高，致命性颅内出血发生率也更高，因此该研究不认为血管内治疗更优。静脉溶栓联合血管内治疗为静脉溶栓治疗无效的患者提供了进一步治疗方案，并且Anadani等认为，静脉溶栓联合血管内治疗较血管内治疗未增加出血并发症的发生风险，研究中纳入205例串联AICAO患者，125 例行静脉溶栓联合血管内治疗，其余80 例行血管内治疗，与血管内治疗组相比，复合治疗组90 d 后的病死率更低，两组术后症状性颅内出血发生率差异无统计学意义。血管内治疗联合CEA：Hasegawa等报道了3例血管内治疗联合CEA的AICAO患者，患者入院时的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分分别为26、22、19 分，经血管内治疗联合CEA复合手术后，闭塞血管均成功再通，术后1个月NIHSS评分分别为3、9、2 分。Schubert 等报道的12 例 AICAO患者行复合手术后闭塞血管全部再通，7 例患者在3个月后预后良好（mRS评分≤2分）。虽然血管内治疗联合CEA 复合手术能从病因上治疗 AICAO，但手术时间较长容易增加急性期神经功能障碍风险，此种复合手术更多用于CICAO患者。 CICAO的治疗 药物治疗：无明显临床表现的CICAO患者无需特殊治疗，但需要控制与动脉粥样硬化相关的危险因素；对于症状型CICAO患者应立即启用卒中二级预防，在无临床禁忌的情况下应积极使用小剂量阿司匹林（75 ～ 150 mg ／ d）联合氯吡格雷（75 mg ／d）抗血小板聚集治疗，双抗3 个月后改为单抗并长期服用，期间联合降脂治疗能进一步减少心脑血管不良事件的发生。有研究表明，双抗所带来的最大收益在TIA或AIS后的21d内，并建议3 周后改为单抗。新的荟萃分析显示，长期氯吡格雷单抗治疗效果优于阿司匹林单抗，分析中纳入29 357 例近期缺血性卒中患者，14 293例单用氯吡格雷，15 064例单用阿司匹林行卒中二级预防，与阿司匹林组相比较，氯吡格雷组发生重大心脑血管不良事件的风险明显较低。血管重建术：对于存在明显血流动力障碍且经内科治疗无效的CICAO患者，可行血管重建术和血管再通术。参考烟雾病的治疗方法，血管重建术分为直接血管重建、间接血管重建和混合血管重建。单独的间接血管重建术以脑-硬膜-颞肌-动脉-骨膜血管融通术为代表，目前未见共识将间接血管重建列为CICAO的主要治疗方式，但也可用于那些无法行直接血管重建和血管再通治疗的患者。颅内外血管旁路移植术为经典的直接血管重建术式，但其有效性及安全性仍备受争议。颈动脉闭塞手术试验（carotid occlusion surgery study，COSS）纳入了195例动脉粥样硬化型CICAO患者，其中97例接受血管旁路移植术，另外98 例采用内科药物治疗，30 d内手术组的患者同侧卒中发生率较药物组高，随访观察至2 年时，手术组与药物组主要终点事件发生率差异无统计学意义。而COSS的近期研究结果再次否定了复发性同侧半球卒中患者经旁路移植术后的获益，试验同样纳入 195例动脉粥样硬化导致的CICAO患者，其中复发性大脑半球缺血（rucurent hemispheric ischemia， rHEMI）组100例，手术组与药物组各50例；无rHEMI 症状组95例，手术组47例，药物组48例；定义同侧缺血性卒中为主要终点并随访至术后2 年，结果发现，手术与药物治疗相比，无论在rHEMI组还是在无rHEMI 组，其主要终点差异均无统计学意义。颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合联合脑-硬膜-颞肌-动脉-骨膜血管融合术是目前推荐的混合血管重建术式，这种术式被广泛应用于烟雾病患者。韩宏彦等回顾性分析了接受混合血管重建术的烟雾病患者109 例（184 支血管），随访期间5 例患者复发TIA，5例患者出现脑出血，这10例患者其铃木分期均在5 ～ 6期，该研究表明，混合血管重建对末期烟雾病患者效果不明显。除此之外，也有多篇报道认为，颅内血管病变严重的末期烟雾病患者不能从混合血管重建中受益。笔者认为，动脉粥样硬化型CICAO和末期烟雾病患者多伴随严重的颅内血管病变，预后往往较差，但尚不能否定其他病因型 CICAO患者行血管重建术的疗效。此外，在评估手术疗效的终点事件上可以考虑更多方面，要得出具体结论还需对接受血管重建的大样本量CICAO患者进行病因及预后相关因素分析。血管再通术：血管再通术包括CEA、血管内治疗、CEA联合血管内治疗复合手术。CEA适用于颈内动脉起始部较短的闭塞，梁小龙等报道23例近端闭塞的CICAO患者，CEA术后立即行DSA检查显示，23例患者血管全部再通成功，随访至术后3个月，仅1例术前无症状患者发生术侧颈内动脉再闭塞，其余患者均未出现过度灌注综合征、颅内出血、切口感染等并发症。此外，血管内治疗用于颈内动脉床突段以下闭塞能够取得较高的成功率， Chen等回顾性分析了138 例CICAO 患者血管内治疗后再通的预测指标，结果显示，总体血管再通率61. 6％，闭塞位于岩骨段及以下、海绵窦段、床突段、眼段、交通段及以上者的血管再通率分别为93％。自颈内动脉起始部至岩段以上的长节段闭塞行CEA联合血管内治疗复合手术有较高的血管再通率，Zhang等报道的65例长节段闭塞CICAO 患者中，35 例行药物保守治疗，30 例行复合手术治疗，手术组闭塞节段远端均位于岩段及以上，手术后血管开通率100. 0％，26例患者的神经功能得到改善，围手术期1 例患者出现喉返神经损伤，1例出现微导丝穿孔引发颅内出血，手术患者3个月后的血管造影结果显示闭塞血管均通畅；手术组术后3个月mRS评分较术前改善明显，而保守治疗组则无明显改善。王梦宇等报道了对闭塞节段在岩段及以上行复合手术的患者21例，术前mRS评分1分者 3例，2分者11例，3分者7例，手术成功率100％，术后3例出现过度灌注综合征，1例发生切口血肿合并感染，并发症发生率为19. 05％，术后3个月 mRS评分0分者13例，1分者5例，2分者3例。目前尚无指南明确CICAO患者在血管重建术与血管再通术之间的选择倾向，临床医师应根据具体病因、手术难度、手术利弊及操作熟练度等方面综合考虑采取何种术式。 总结 在临床上诊治ICAO 时，首先应明确其闭塞时间长短以及起病的急缓，并选择个体化的治疗策略，但因为AICAO 与CICAO 之间存在许多相关性，尤其当CICAO患者发生AIS时，在治疗策略上还需结合AICAO的治疗经验。国内对ICAO的研究尚缺少大样本量的长期随访研究，尤其针对CICAO患者的长期随访极为重要，完善患者随访资料可以为新治疗方案的研究提供数据参考。 业

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