动脉长鞘怎么置入桡道而行(二)Ⅱ急性心肌梗塞溶栓+冠状动脉造影十支架置入介入技术精美图解
<p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);"> 冠心病是为心脏自身供血的冠状动脉狭窄导致心肌缺血，胸痛，心脏泵功能障碍，向体内射血减少，心律失常的综合征。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);"> 冠状动脉狭窄>75%容易闭塞导致心肌梗塞。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);"> </b><b style="color:rgb(57, 181, 74);">时间就是生命，时间就是心肌，胸痛是心脏的"呼救声"，一旦发病，一刻也不要耽误。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);"> 心梗是冠脉被血栓堵死了，降低心梗危害性最有效的方法是尽早开通阻塞的血管，挽救大量濒临坏死的心肌组织。急性心肌梗死抢救的黄金时间为120分钟。从发病至开通梗死的血管，如果能在120分钟内完成，患者的病死率和致残率可大大降低。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(255, 138, 0);">下面以图文的方式简述冠状动脉造影、冠脉狭窄的球囊扩张和支架置入。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">天地造物如些神奇</b><b style="color:rgb(57, 181, 74);">。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);"> 主动脉从心脏向全身供血。</b><b style="color:rgb(176, 79, 187);">主动脉开口附近发出左、右冠状动脉</b><b style="color:rgb(57, 181, 74);">向心脏自身供血供氧，维持心脏的节律性跳动和向全身血管泵血功能。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">心肌梗死图形演变</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">非ST段抬高型心肌梗塞</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">ST段压低的心肌梗塞如何评估？通过将心电图翻过来背着看，又叫</b><b style="color:rgb(176, 79, 187);">镜面像相</b><b style="color:rgb(57, 181, 74);">，ST段过度压低时，在镜面像中表现为</b><b style="color:rgb(176, 79, 187);">像急性心梗的sT弓背抬高，Q波形成，提示心内膜下梗死</b><b style="color:rgb(57, 181, 74);">。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">正面观→ST压低改变</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">翻转过来背面看→镜面现象，ST弓背抬高，Q波形成表现</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">1.ST段抬高型心肌梗塞原因冠脉重度狭窄或急性闭塞，溶栓治疗基础上冠脉造影、球囊扩张，必要时支架置入，开通血管，恢复心肌供血是治疗的关健。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">2.ST压低，提示心肌缺血，主要是狭窄的血管斑块破裂或冠脉痉挛导致心肌缺血损伤，根据不同的分型分期，行冠脉造影明确责任血管及介入支架治疗</b><b>。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">治疗以抗血小板聚集、抗凝、硝酸类药物扩张冠、营养心肌为主。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(255, 138, 0);">ST抬高心肌梗塞方案</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">1.院前急救：</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">阿司匹林300mg、氯叱格雷600mg、阿托伐他汀钙片20mg 顿服。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">2、首选静脉溶栓</b></p><p class="ql-block"><b>重组组织性人尿激酶原(普佑克5mg/支)总量50mg；</b></p><p class="ql-block"><b>首剂20mg(4支)+0.9%10ml团注(3分钟)；剩余30mg+0.9% 90ml30min输入。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">3.抗凝：</b></p><p class="ql-block"><b>伊诺肝素40mg q12h 皮下注射。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">4.抗血小板聚集</b><b>：</b></p><p class="ql-block"><b>替罗非班12.5mg/50m1，6m1团注，继之4ml/h泵入、补充血容量：极化液、林格液、低分子右旋糖配500ml。</b></p><p class="ql-block"><b>5</b><b style="color:rgb(176, 79, 187);">、维持血压和泵功能</b><b>：0.9%氯化钠50m1+多巴胺120mg。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">6、止痛</b><b>：吗啡注射液3mg im</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">7、行冠状动脉造影，必要时球囊扩张、支架植入以解除冠状动脉狭窄。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);"> 经手腕桡动脉穿刺，置管造影，创伤小，术后包扎2小时即可正常活动。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">介入造影材料简单、价廉。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);"> 穿刺部位皮下"小皮球"麻醉，穿刺置管就不感觉疼了。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);"> 手腕部皮肤切一粒小麦大小的小口，便于导管鞘通过皮肤和肌肉层到达血管内置入通路，手术操作中就不再流血了。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">穿刺成功后见动脉血喷出。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">置入短导丝到肘关节部位</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">留置短导丝，拔出穿刺针。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">沿短导丝置入血管鞘</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">在鞘管内推注肝素、硝酸甘油防止鞘内血栓形成和血管痉挛。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">沿泥鳅导丝输送导管到主动脉弓</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">连接y阀和连通板，连接压力监测仪</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);"> 上图为冠状动脉内压力室化表现，呈深“V”形态，当冠脉压力变为此图形时，意味导管开口处发生嵌顿，因进入冠脉开口过深、导管开口紧贴血管壁或冠脉严重狭窄、冠脉痉挛等所致。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);"> 压力室化是冠脉介入中的常见现象，需及时识别及处理。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">造影导管超选左冠状动脉</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">造影导管超选择右冠状动脉</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">造影显示冠状动脉血流</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">左冠造影</b></p> <p class="ql-block">右足（右30，足20-</p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">左冠重度狭窄</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">狭窄、梗塞</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">支架植入术优点</b>：</p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);"> 直接在病变处植入支架，保持血管通畅。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">缺点：任何异物置入体内，都会出现血小板聚集，血栓形成可能，所以置入支架后必须抗血小板聚集治疗。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);"> </b><b style="color:rgb(57, 181, 74);">金属支架将再也拿不出来了，有长期的血栓和再狭窄的风险，需要</b><b style="color:rgb(176, 79, 187);">长期口服抗血小板药物。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(176, 79, 187);">药物球囊扩张术优点：</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);"> 球囊扩张后，给予药物球囊释放，所承载的药物被血管病吸收，既能达到“支架样”效果，又没有金属植入；能避免了支架植入术后的高发再狭窄率；</b><b style="color:rgb(176, 79, 187);">缩短双联抗血小板时间至1月，</b><b style="color:rgb(57, 181, 74);">适用于限期手术、不易长时间双抗的患者。 </b><b style="color:rgb(176, 79, 187);">缺点</b><b style="color:rgb(57, 181, 74);">：急性期球囊扩张后没有支架支撑，有一定的塌陷导致血管再堵塞风险。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);"> 在急性心梗尤其冠脉急性血栓闭塞的介入治疗过程中，</b><b style="color:rgb(176, 79, 187);">最好选用直径较小、不要太长的球囊，通常情况下直径1.5-2.0mm，长度15mm比较合适</b><b style="color:rgb(57, 181, 74);">。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);"> 当球囊通过闭塞段后，如通过顺利，可不扩张、试探性前行一段距离，然后回撤球囊到指引导管内，行造影检查观察冠脉远段的血流是否恢复，此步骤即可确认导丝是否在主支真腔，又可产生类似缺血后适应作用；</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);"> 如导丝在边支，应调整到主支。接着再次送入球囊，在闭塞段起始部以低压力（6-8atm）缓慢扩张一次，如闭塞段及以远仍有严重狭窄，可考虑再次扩张。</b><b style="color:rgb(176, 79, 187);">然后根据病变长度选择合适的支架扩张释放。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">球囊扩张</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">支架置入</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">大道至简，介入医学的发展，为心脑血管急诊治疗开拓了广阔天地和前景。</b></p>