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动脉瘤作为一种常见的脑血管疾病，严重威胁着患者的生命健康。随着医学技术的不断进步，血流导向疗法逐渐成为治疗动脉瘤的重要手段之一。Pipeline™ Flex支架作为该疗法中的重要器械，其正确恰当的应用对于手术顺利开展、与改善患者预后具有至关重要的意义。山东大学齐鲁医院苏万东教授带来《如何更好的使用Pipeline™ Flex支架》讲题，旨在为相关领域的医务工作者提供实用的指导和参考，以期进一步提升动脉瘤治疗的整体水平，造福更多患者。

血流导向疗法

苏万东教授首先介绍了动脉瘤的血流导向治疗方法，表示可将动脉瘤视为地上的一个小坑，术者需要不断填充弹力纤维进行修复，但是多发动脉瘤的治疗难度较大，需要植入密网支架来解决问题。

Pipeline™ Flex血流导向装置作为动脉瘤治疗的有力武器，具有不同的产品型号，术者要根据具体病变情况进行选择。其经典的推-拉技术是术者进行操作的关键，直接影响手术治疗的结果，推拉过度可能会导致术后出血和栓子形成，因此术者需要严密掌握该项推拉技术，做到张弛有度。

通路建立

苏万东教授指出，动脉瘤血流导向装置植入手术成功顺畅的基础在于建立强有力的手术通路，可在6F短鞘穿刺之后更换为6F长鞘，根据病人身高和血管迂曲程度选择尾部不带Y阀的长鞘。有椎动脉狭窄者，需先行球囊扩张，然后长鞘进入椎动脉（即使有栓子脱落，大都可以到达外周）。此外，苏教授表示中间导管可选兼顾头端顺应性和整体良好支撑性的6F中间导管（例如Navien™）。

长鞘位置：

• 前循环动脉瘤进入手术侧的颈内动脉C1段，单纯进入颈总动脉往往不稳定。

中间导管（Navien™）位置：

• 前循环动脉瘤：Navien™到达破裂孔C3段，C4段可能会影响支架释放，因为支架释放过程中Navien™会过度上移。

微导管（Marksman™）位置：

• 原则上Marksman™到位越高越好，但尽量避免到达皮层支，容易造成皮层出血；

• 前循环动脉瘤：一般到达M3；

• 分叉部动脉瘤：一般要到达主分支，个别情况可以到达非主血管的夹角钝或直的血管分支。到达主分支夹角明显，通过困难时，需要双微导丝技术，现在一般都需要头端塑形。

对于瘤颈宽大的大型和巨大型动脉瘤，Marksman™直接通过瘤颈可能比较困难，教授推荐以下技术:

• 微导丝塑形：单弯微导丝带着Marksman™很难跨过瘤颈，需要塑成顺向的两个弯曲才能很好的跨越宽大的瘤颈。

• 300mm微导丝交换技术：首先使用Echelon™ 10在瘤内成袢，用微导丝将Echelon™ 10带到远端M3，甚至更远。然后更换为300mm微导丝，这时尝试将Echelon™ 10在瘤内解袢。解袢的技巧是将微导丝回撤到瘤颈近端，然后快速回撤Echelon™ 10，这样一般都能解袢成功（注意：瘤内成袢时微导丝一般塑成顺向的两个弯曲，单弯很难完成）。

以上方法不能解袢时，可借助300mm微导丝将Echelon™ 10更换成Marksman™，带到M3远端，Marksman™较粗，容易解袢。

上述方法不能解袢时，可将远端锚定装置经过Marksman™送到远端，打开后解袢，解袢完成后再将Marksman™回到原位，然后回收远端锚定装置。

上述方法不能解袢时，只能将Pipeline™通过Marksman™也在瘤内成袢到达远端，然后一体回撤Pipeline™和Marksman™进行解袢，二者相加比单纯的Marksman™粗，容易解袢。

如果还是不能解袢，将支架释放一半在远端，整体回撤Navien™和支架张力，一体解袢。

支架型号选择

随后，苏万东教授针对支架的选型问题进行了相应的病例展示，表示支架选型要依据两个基本点：

• 直径选择：根据血管最粗处选择，一般根据血管预期锚定位置的近端选择。

• 长度的选择：一般要大于远端和近端5-7mm的长度，具体长度是前后端长度+瘤颈宽度，血管夹角异常锐，瘤颈大于7mm的，前后端支架要有10mm的长度（因为支架的型号是根据粗的管径选择的，所以大部分血管管径要小于支架的直径，所以支架会延长，一般会延长20%，故而在选择支架长度时要比实际的要短5mm）。

支架推送到位

在支架推送到位的问题上，苏万东教授指出，推送支架到位有阻力的原因是Marksman™贴在血管弯曲处的管壁上，所以此时一定要释放其张力，使其处于血管管腔的中间处。手推送支架困难时可以使用扭控器，避免使用血管钳，血管钳可能扭曲推送杆，绝对不能使推送杆弯曲，否则无法推送。推送困难时可以适当释放中间导管的张力，目的是使中间导管离开血管弯曲处时处于血管管腔的中间处，Marksman™也相应处于血管中间处。推送支架时，如果Marksman™头端在原有的位置继续前行，一定要释放张力，Marksman™头端最多处于原有位置或是轻微在近端，这是比较合适稳妥的。

支架释放技巧

在支架释放时，首先要推出头端导丝，目的是使导丝始终处于主血管管腔中间，避免进入分支和穿支，刺破血管。

• 在病变前一级血管的平直处，右手推出支架，颈内动脉瘤在M1段打开支架，M1动脉瘤在M2平直处打开支架，支架打开要大于5mm。

• 回撤的过程中，根据动脉瘤的部位和支架打开长度，确定前端锚定的部位，左手推压Marksman™促进前端锚定，然后继续右手推出一部分支架直至通过瘤颈，同时左手推挤Marksman™，促进贴壁。

• 然后继续右手推出支架到瘤颈近端，如果在近端虹吸弯处打开欠佳，要结合推-拉技术，左手给Marksman™释放张力或增加张力，反复进行，促进支架打开完全，但应避免过度推拉。

• 尾部5mm直接推出支架即可，自然贴壁。

• 总体上，右手推出支架，左手回撤Marksman™释放张力。打开欠佳时，左手增加Marksman™张力促进贴壁，这样反复进行。如果局部反复进行，但贴壁仍不好，需要局部回收支架重新进行。

• 在瘤颈宽大，载瘤血管迂曲时，前端需要足够的锚定，可以长10mm。

• 原位释放：支架头端导丝推出后逐渐回撤Marksman™到前端锚定的位置，然后逐步释放，如M2动脉瘤。

支架打开后的后续处理

支架打开之后，首先Marksman™沿支架输送杆回收支架导丝，同时按摩支架使其更好贴壁，然后导丝回撤到体外。个别情况下导丝回收困难，可以采取边撤Marksman™边回收导丝的方法，可能Marksman™在支架中间时导丝回收完成。

• 微导丝塑成球状进行按摩，反复进行，特别是对于支架打开欠佳处。

• 支架打开不良

原因：

• 骨性结构限制支架打开，特别是两个骨性结构弯曲处，可能一个打开不良。

• 支架选择的型号过大。

• 术中没有很好的观察支架打开不良，没有进行良好的推拉动作。

处理：

• 球囊扩张。首先是300mm微导丝将Marksman™交换下来，再上球囊。如果不慎把Marksman™撤下来了，再上球囊困难，需要微导丝前端塑成球形。上球囊的过程也是进一步打开支架的过程。

小结

最后，苏万东教授通过床突上段动脉瘤（PED 4mm*25mm），眼动脉动脉瘤II型（PED 4mm*25mm）等Pipeline™应用病例分析，指出Pipeline™作为一款血流导向工具临床表现较好，强有力手术路径的建立、Marksman™的远端到位、恰当支架型号的选择、正确支架释放方式和意外情况的正确处理是手术顺利完成的关键，良好的技术培训是降低成长成本的有效途径。

专家简介

苏万东

山东大学齐鲁医院

医学博士，博士后，主任医师，硕士生导师

现任山东大学齐鲁医院神经外科脑血管病专业副主任；山东省疼痛医学会神经介入专业委员会主任委员；山东省医师学会神经介入专业委员会副主任委员；山东省卒中学会神经介入专业委员会副主任委员；山东省急危重症协会神经外科专业委员会副主任委员；2010年获山东省十佳青年医生称号；荣立山东省汶川抗震救灾二等功。