案例简介

患者9天前无明显诱因咳嗽，4天前发热，体温最高38.8℃，伴有腹痛及恶心，大汗，1天前患者出现气短，完善腹部超声提示胆囊增大、胆囊内异常回声（1.胆汁淤积？2.泥沙样结石？）、肝内外胆管扩张，化验血常规：白细胞：33.13×10^9/L，血小板：4×10^9/L，C反应蛋白：193mg/L，SAA300mg/L，为行进一步诊治，以“胆囊感染、感染性休克、多器官功能障碍综合征”于2024-01-04 11:09 收入我科，入室时患者血压85/47mmHg，应用间羟胺静脉泵入升压治疗。

2024-01-0412:16接化验室报危急值血小板9*10^9/L，关注患者神志变化，穿刺后增加按压时间，给予患者输注血小板及血浆治疗，重组人血小板生成素注射液15000u ih。

2024-01-0420:40患者应用间羟胺升压效果差，应用去甲肾上腺素静脉泵入，患者血压波动大，无创测压监测不及时，责任护士与医师商议是否能留置动脉导管，考虑患者血小板低，经共同评估患者血管情况，触摸患者足背动脉搏动良好，选择型号为22G的静脉留置针进行穿刺，在临床B超引导下，成功置管，持续有创血压监测。

分享理由

1.患者血流动力学不稳定，血压波动大，无创袖带测压无法准确地反应患者的瞬间血压变化，出现血压波动时，需要频繁测量，时间过长会导致患者出现肢体麻木、测压部位皮肤淤紫等临床表现。在感染性休克患者中,无创血压的准确性差,休克状态和血管活性药物可能会影响其准确性。

2.动脉穿刺置管的优势有：①能够快速、直观地展现患者的血压变化情况；②从动脉导管中采集血气分析，减少经皮动脉穿刺带来的出血风险。对于感染性休克的危重症患者来说，此种血压监测办法更为有效。

3.患者血小板9*10^9/L，凝血功能差，出血风险高，但该患者血管活性药物用量较大，无创血压监测反应不及时，无法动态调节血管活性药物用量，而有创血压监测能够解决此类患者产生的问题，对于该患者，动脉血管选择很重要。

经查阅相关文献：

桡动脉穿刺：属于浅动脉穿刺,但穿刺点属于痛觉敏感区域,伴有筋膜,肌肉较少,穿刺采血疼痛感较大,且桡动脉固定困难,易滑动,对不配合及体质瘦弱患者较难操作,穿刺不易成功,桡动脉处反复穿刺血肿形成率较高。

股动脉穿刺：股动脉属于大动脉,长期反复穿刺极易导致血肿及血栓,并发症多,不适用于伴有心血管及血液系统疾病的患者,若使用不当会引起缺血缺氧及血运障碍;股动脉并行股静脉,穿刺操作不当极易发生误穿静脉的现象,增加患者痛苦及感染几率;股动脉周围神经丰富,穿刺痛感较强,容易误伤神经。

足背动脉穿刺:

①足背动脉属于浅动脉,多数患者的足背动脉均较为明显,仅包裹皮肤,周围覆盖软组织少,动脉血管壁较厚,具有较好弹性,便于采血操作,因此一次穿刺成功率较高。

②足背动脉穿刺采血时,患者可以采取随意体位,不受病情影响,适用范围大,穿刺成功率高。

③足背动脉较浅,选用较小针头即可完成穿刺采血,因此降低了患者的疼痛反应。

④足背动脉穿刺采血采用小号针头进行,因此对血管损伤较小,按压时间缩短,止血及消肿效果好。

⑤足背动脉属于末梢动脉,反复穿刺对血液系统的影响较小,不易形成血栓,出现血肿也可以快速吸收,穿刺点周围无静脉及神经等其他组织,患者痛苦较小,易于接受。

4.在有创动脉测压时我们常选用动脉穿刺针进行穿刺，下图为我科动脉留置针，直径为1.3mm（只有此型号），该患者足背动脉血管直径为1.3mm，不适合动脉留置针进行穿刺，而我科22G静脉留置针直径为0.9mm,经查阅文献用其代替动脉穿刺针穿刺进行有创动脉血压监测，患者血压稳定，可达到与动脉穿刺针穿刺监测血压相同的效果。

评估动脉血管直径1.3mm

选择22G静脉留置针穿刺

动脉留置针直径是1.3mm

分析总结

1.护理人员在遇到特殊情况时，不能固化思维，应随机应变，以往我们在进行动脉血压监测时，均使用动脉留置针进行穿刺，技术要求高。穿刺过程引起患者剧烈疼痛，穿刺后容易发生脱落、血肿等，需反复穿刺，给患者造成重复伤害。而静脉留置针，护理人员在日常静脉输液护理工作中已熟练掌握该穿刺技术，成功率高，易固定，对于此类出血风险高的患者大大降低了不良反应的发生率。

2.休克患者由于有效循环血量的降低，导致微循环灌流量不足，往往会引起各个重要器官组织的功能减退、代谢障碍，应该及时、迅速地治疗，防止病情进一步发展。有创动脉压监测能够评估各类并发症的发生风险，进而采取预防性的护理措施。

在动脉导管留置期间，作为护理人员，要加强管道护理，保障管道的通畅、连接严密，防止脱出、折叠、扭曲等问题的发生。保护穿刺点部位，严格执行无菌操作，降低感染风险。同时也要关注患者的情绪变化，做好心理疏导工作，减轻患者的心理压力，减少负面情绪对于有创动脉监测的影响，保障其安全性，对于患者的恢复有着积极的影响。

3.有创血压监测时，足背动脉、桡动脉及股动脉监测值相当。作为监测途径可以互相替代。护理人员在面对患者时要有评判性思维，对有出血倾向的患者，没必要不置管；但有必要置管时，根据患者病情选择合适的动脉血管，动作轻柔，尽量保证一次成功，避免反复穿刺，将风险降为最低。

作者单位：聊城市二人民医院

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