一、术前准备

    

适应症、化验、检查、备血、备皮、插尿管

二、消毒铺巾

    

1.消毒：

范围：上—剑突下，下—大腿1/3，阴阜，两侧腋中线

顺序：先切口，然后矩形，每次盖1/3，腹部--大腿---阴阜

碘伏：第二遍＜第一遍

碘酒酒精：第一遍酒精＜碘酒，第二遍酒精最后单脱边

2.铺巾：

小方巾：先会阴，对侧，头侧，自己侧（逆时针）

中单

大单

三、手术步骤

    

酒精消毒切口—定点（镊子定3个点，耻骨联合上2-3指）

1.切开皮肤、皮下组织、筋膜

切皮肤：耻骨联合上方2横指（约3cm）皮肤自然皱褶处切开皮肤，浅弧形，长度10~13cm，主刀切，助手钳子止血，纱布擦血

切脂肪：中线处，5cm，撕开

切筋膜：中线两侧各一小口，2cm，剪开筋膜

筋膜的切口可在正中位置切开一个2cm的口子后，由主刀和助手钝性向两侧撕开，注意手指向上翘，避免损伤筋膜下方肌肉和血管。

 

* 一起撕开脂肪和筋膜（也可先撕开脂肪，再撕开筋膜），撕到和皮肤切口差不多长

* 皮下及脂肪的出血可以选择血管钳钳夹也可以电凝，大的血管损伤可丝线结扎。

2.提起筋膜，游离腹直肌

Allis钳夹两侧筋膜靠中线处，纱布钝性游离腹直肌，弯剪 剪开筋膜与腹直肌粘连处将腹直肌从中间分开，暴露腹膜外脂肪

3.打开腹膜

看到腹膜层后可用弯钳轻轻提起腹膜，腹膜半透明且薄。由于盆腔是负压状态，所以需要注意感触腹膜下方是否有肠管、膀胱、大网膜这些组织，如果有，则需要推开这些组织或者更改打开腹膜位置。先用刀切开一小孔或用弯钳打洞进入（若粘连严重横着剪1-2cm，避免一会撕拉向下损伤膀胱）。

术者和助手双手重叠放入腹腔，提起两侧腹壁和腹膜，向两侧牵拉以扩大腹壁和腹膜切口。用力应均匀、缓慢、逐渐增强。此时术者应评估腹壁切口各层大小（约12cm）是否能顺利娩出胎儿，必要时扩大切口。

探查子宫右旋程度，必要时扶正，放膀胱拉钩。（有的医院探查后分别在宫体两侧与腹壁之间填入盐水纱垫，以推开肠管和防止羊水及血液进入腹腔。）

（图源：太帅图库）

4.切反折，推膀胱，切开子宫

①切反折，推膀胱

膀胱腹膜反折（子宫下段上缘标志）下1-2cm，打开反折，根据情况下推膀胱。

膀胱腹膜反折是否打开：如果膀胱有粘连或者胎头位置比较低，建议打开膀胱腹膜反折。否则可以不打开，就在腹膜反折位置或者稍低1cm以内位置直接打开子宫。

 

②切开子宫

切口的选择：

切口高度根据胎头位置高低而定，一般以胎头最大径线所在水平即下段最膨隆处为宜。

Ø胎头深嵌者宜低，最低距膀胱界不应短于2cm。

Ø胎头高浮者宜者，在下段与宫体交界处下2cm为宜，若在交界处切开，宫壁厚薄相差悬殊，缝合困难，影响愈合。在子宫下段正中横行切开2cm～3cm。

 

确定中线和切口位置后，用手术刀轻轻划出一个2cm的下凹的弧形切口。第一刀划下之后的每一次划刀都要用另一只手的食指掠过切口，以便看清子宫肌层的层次，评估剩余肌层厚度，不需要用手术刀完全切开子宫肌层。

可用弯钳（钳尖朝上）突破剩余的子宫肌层，看到羊膜囊后，小血管弯钳破膜，吸羊水（吸羊水同时拉紧子宫切口，防止羊水栓塞）。

由主刀手指钝性扩大子宫切口至估计可以免除胎头为止（也可以剪开2侧，横约10cm）。

*不建议跟助手一起撕开子宫切口，这样存在受力不均，用力过头撕裂子宫风险。

清除拉钩等器械，准备娩胎儿

5.娩胎头，挤口鼻，娩身子；夹子宫，抽脐血，处理脐带

a.主刀右手伸入宫腔，将儿头枕部转向上，左手压宫底；助手“扶桶边倒水”姿势，一手提起子宫切缘，另一手按宫底，或者2手按宫底

Ø如果胎头位置很低，可上推胎儿肩部后助手固定胎儿肩部，使胎头从固定骨盆的位置上抬，主刀右手从“脑袋顶”过去托胎头。此时如仍从胎头侧方下移托头有撕裂子宫切口风险。

Ø若胎头高浮，可在取胎头之前让助手下推固定宫底。

 

b.托胎头于掌心，手掌要达到枕额周径平面。手指以盆底为支点，屈肘向上向孕妇足方用力（切忌屈肘不屈腕），同时助手左手向上向孕妇头方提起子宫切缘上部，右手在宫底加压（或助手踩在踏脚凳上双手握拳推压宫底），利用杠杆原理缓慢将胎头娩出子宫切口。

c.胎头出来后先清理呼吸道，然后主刀双手环抱住胎头，先娩出后肩，再娩出前肩。完整娩出胎儿后由助手抽血气，断脐，主刀用艾利斯钳将子宫切口上下缘及左右角分别钳夹。

6.打缩宫素，娩胎盘，打麦角，擦宫腔，压纱布，缝子宫

肌注缩宫素10~20u后按摩宫体，适当牵拉脐带，慢慢剥离胎盘（千万别硬拽，大出血）。若宫缩差，无高血压等禁忌，打麦角等促宫缩。助手检查胎盘完整，纱布擦拭宫腔（切记扔掉，以防子宫内膜异位），主刀清理完宫腔残留胎膜组织后就可以开始缝合子宫切口。

 

连续双层缝合法，缝合前检查切缘尤其两侧角部有无撕延

a.第一层全层连续缝合（出血多，锁边）

第一层从术者对侧开始，切口顶外0.5-1cm进针，尽量不穿透内膜，注意对合，针间距约1.5 cm，缝合后，打结4次，不剪断缝线，然后全层连续缝合至术者侧（助手帮助拽线及控制间距，进针点与切缘0.5 cm，间距1.cm），最后一针扣锁缝合，也要超出角部0.5-1cm。

b.第二层连续褥式包埋缝合

缝第二层前用血管钳提起腹膜返折，再次仔细看切缘缝合口，特别是两角有无出血，勾带浅层肌肉（说法不一，深度1/3至2/3），并带上腹膜反折。线结拽紧时，将折返盖住肌层。

进针应在第一层针距间，缝到对侧后与第一层保留的缝线打结。缝合完毕后常规检查切口是否有出血，如有出血需缝合止血。

 关腹：

1.用盐水冲洗子宫，放进腹腔，洗手

2.洗腹腔（盐水+防粘连药物）

3.纱布擦腹腔，看“血线”，止血

4.钳夹腹膜和上面筋膜

①　（先止血再缝）缝腹膜,光面对光面，两边0.3-0.5

②　（先止血再缝）缝肌肉（别勒得太紧）,放止血纱、凝血酶散

③　（先止血再缝）缝筋膜

两边的角一定缝好，不要缝太多，不要缝太紧，不然皮下“疙疙瘩瘩，有棱”

缝完，生理盐水冲洗、防粘连药物，干纱布塞住，酒精消毒皮肤

④　（先止血再缝）缝脂肪

    

先中间，对面“角”，对面中间；再自己这边“角”，再最后一针,适当勾一点筋膜，别勒太紧

⑤　（先止血再缝）缝皮肤

缝合线

1-0：缝子宫：

2-0 （4号线）：缝肌肉、腹膜、脂肪

倒刺线：缝筋膜

丝线：结扎

4-0（0号线）：缝皮

 

可吸收线，线头长点

丝线：齐根剪，线头短点

参考文献

1.刘兴会、徐先明、段涛、杨慧霞等《实用产科手术学》

2.医学全在线《经典剖宫产术：从切开腹壁到娩出胎儿，10大操作步骤，图片讲解》等。

来源：妇产之星

声明：*本文仅提供信息参考，不代表本平台观点。