原创 | 吴文易  Wendy Wu

排版 | 陈霖洁  Georgina Chen

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一、麻醉药与心律失常的关系

麻醉药在临床上的应用十分广泛，部分药物具有一定的心脏毒性，可引发各类心律失常，因此合理应用麻醉药物，减少心血管并发症至关重要。本文就麻醉药物与心律失常的关系做一些探讨。

（一）局麻药

局麻药可通过阻断心脏钠通道从而抑制心肌动作电位产生的多个环节,引起负性肌力和心律失常，导致心肌动作电位与有效不应期延长，可引起PQ间期延长、QRS波延长、HR减慢等心电图异常改变。过高浓度的局麻药还能抑制窦房结自发起搏活动，出现窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞等情况^[1]。

各类局麻药对心律失常的具体机制包括：

• 罗哌卡因：大剂量时则可导致患者血压下降，HR减慢。

• 布比卡因：显著抑制浦肯野纤维和心室肌的快速除极相，延长心室有效不应期。大量注射布比卡因后，发生室性心律失常和致死性心室颤动的概率升高。布比卡因注射过程中误入血管会导致全身中毒反应，其中对心血管系统的毒性最为致命^[2]。

• 利多卡因：既往存在窦房结病变患者利多卡因可能导致窦性停搏、冠脉供血不足、急性冠脉综合征（ACS）等不良事件发生率增加^[1]

（二）镇痛药

镇痛药分为阿片类和非阿片类，具体药物对心律失常的具体机制包括：

1. 阿片类

瑞芬太尼：大剂量瑞芬太尼会使HR减慢，QRS时限、PR间期、QT间期显著延长。

2. 非阿片类

• 非甾体抗炎药(NSAIDs)：NSAIDs导致的心血管不良反应还包括阵发性房颤、心肌梗死等；长期使用NSAIDs可能导致患者围术期发生心电图异常改变,包括ST-T异常改变、频发早搏、心电R波脉搏波传导速度增快等变化。

• 丙泊酚：丙泊酚引起心律失常的机制主要为抑制心肌细胞L型钙通道，使钙通道开放时间缩短、关闭时间延长，并且这种抑制作用与丙泊酚呈剂量依赖性；其他机制还包括抑制瞬时外向钾电流、抑制心肌细胞内线粒体对氧的利用和ATP的合成、抑制心肌细胞内钙离子主动转运过程等^[3]。麻醉维持期间,丙泊酚抑制心血管活动，扩张外周血管，导致血压下降，同时抑制心肌、交感神经及抑制窦房结传导，导致HR减慢、心肌动作电位时程缩短等。还可增加ST段异常发生率，导致心肌缺血、心动过速、早搏等心血管不良事件的发生率增高。大剂量(>4mg·kg-1·h-1)或长时间(>48h)输入输注丙泊酚后出现急性顽固性心动过缓或停搏，也可见于丙泊酚输注综合征（多见于危重患者）^[4]。

一项大样本研究对1220例接受丙泊酚麻醉的无痛胃镜患者（包含328例老年患者）进行研究，首剂丙泊酚1.5-2.0mg·kg-1·min-1均速静注至睫毛反射消失即开始胃镜操作。结果发现：出现35例窦性心动过缓，心率在40～58次／min。老年组窦缓发生率明显高于中青年组(P<0.05)；多发生在麻醉开始3～4min或进镜至咽喉部时^[5]。

老年组vs中青年组不良反应事件^[5]

提示丙泊酚对心血管系统的抑制作用在老年患者中较为明显（心血管退行性病变，基础疾病多），增加了老年患者的麻醉风险，麻醉时需时刻注意不良反应，及时处理^[5]。

右美托咪定：右美托咪定影响心血管的主要机制可能是与抑制去甲肾上腺素的释放进而抑制交感神经,还可影响心室复极过程，其机制可能与心肌细胞膜上钾离子通道被阻滞有关。右美托咪定诱导时可使HR明显减慢甚至导致心动过缓（最典型的心电图改变），也可使QT间期明显延长，QTc间期明显缩短，Tp-e/QT比值减小（Tp-e/QT是预测恶性心律失常的指标之一）^[1]。儿童年龄较小，副交感神经对心率的控制较高，因此儿童相较于成人更易发生右美托咪定引起的心动过缓，同时对HR较慢者需慎用^[6]。

（三）肌松药物和肌松拮抗药

1.去极化肌松药物

• 琥珀胆碱：小剂量琥珀胆碱刺激交感神经节和副交感神经节上的胆碱能受体，可产生负性变时作用和负性变力作用，导致心动过缓、室性逸搏心律甚至心跳骤停等反应。对儿童（副交感神经紧张者）尤为明显。琥珀胆碱引起的严重高钾血症常见于代谢性酸中毒和低血容量患者，心电图改变可见QT间期缩短、QRS波增宽、T波高尖、ST段下移等。

2.非去极化肌松药物

• 罗库溴铵：罗库溴铵诱导时可产生一过性心率增快，主要与罗库溴铵对迷走神经的抑制作用有关，而罗库溴铵引起的组胺释放作用也可导致患者出现HR增快、低血压等表现。

• 曲库铵：曲库铵诱导时引起HR增快，血压下降，快速注入大剂量的阿曲库铵可使其程度增加。

• 泮库溴铵：泮库溴铵诱导时可引起HR增快、血压升高。其机制与泮库溴铵的抑制迷走神经作用和对交感神经的刺激有关^[1]。

3. 肌松拮抗药

• 新斯的明：可通过抑制乙酰胆碱酯酶发挥拮抗肌松作用,胆碱酯酶被抑制后细胞突触间隙中的乙酰胆碱浓度会升高,可引起患者产生毒蕈碱样表现，即表现为心动过缓、房室传导阻滞甚至导致心跳骤停。

• 舒更葡糖钠：使用舒更葡糖钠后可引起心动过缓、房室传导阻滞、QT间期延长甚至心搏骤停等不反应，其机制可能与舒更葡糖钠导致组胺释放、迷走神经作用增强有关^[1]。

2009-2017年舒更葡糖钠和新斯的明上报美国FDA的严重不良心血管事件，其中舒更葡糖钠在2015年进入美国后不良反应发生率明显高于新斯的明^[7]

（四）吸入性麻醉药物

• 七氟烷：高浓度七氟烷抑制心肌细胞4期自动去极化使HR下降，并导致QTc间期延长，严重时可导致尖端扭转型室速等（Tdp）七氟烷还可引起Tp-e/QT比值降低，提示七氟烷延长心室复极持续时间。

• 地氟烷：诱导时不引起QRS间期与PR间期的改变，仅出现QTc值延长、HR升高,这可能与地氟烷抑制副交感神经有关。

一项研究将120例妇科患者注射头孢呋辛（1.5g）后随机分为2组：

P组：丙泊酚靶控输注5分钟达到血浆浓度4μg/ml；

S组：MAC七氟烷6分钟

分3个时间点对QT和Tp-e进行检测

lT1：注射头孢呋辛前；

lT2：注射头孢呋辛后；

lT3：使用丙泊酚/七氟烷后

结果发现：QT,QTc,Tp-e和Tp-e/QT在注射头孢呋辛后无变化（P>0.05）,但七氟烷可以显著延长QT和QTc^[8]。

两组QT,QTc,Tp-e和Tp-e/QT不同时间点对比^[8]

一项研究将43名肝移植手术患者分为以下2组并检测手术期间的QT间期变化（从基线数据到皮肤缝合）^[9]

• 七氟烷组(n=22)

• 地氟烷组(n=21)

手术期间，麻醉药物的浓度维持在最低的肺泡浓度（七氟烷为2%，地氟烷为7%）

插管/再灌注治疗期期间QTc的变化^[9]

注：I=插管；R=再灌注

I0=插管0分钟后；

R-5=再灌注5分钟后。

不同时间点QTc间期的变化^[9]

结果提示，相比基线数据，两组的QTc间期在插管(P<0.003）和再灌注期间（P<0.001）均有显著延长，但两组之间在手术期间任何时间点均无显著差异。提示两者均有QT间期延长效应，但效应相差不大。

氧化亚氮：氧化亚氮对心肌的抑制作用可能是通过抑制心肌细胞钙离子内流和抑制钙离子与蛋白结合所实现的。吸入高浓度氧化亚氮(>60%)可使HR明显增快，这与氧化亚氮导致交感神经兴奋和儿茶酚胺分泌增加有关。氧化亚氮与其他挥发性麻醉药物合用时还可导致患者出现交界性心律失常。存在左心室功能障碍时，氧化亚氮的负性肌力作用更加明显。

一、心电图的意义

鉴于多种麻醉药物对心脏的影响，进行密切的心电监测具有以下意义：

• 通过心电图变化及时、持续评估与指导麻醉合理用药（药物选择、用药剂量、麻醉深度等）维持术中生命体征，降低手术风险，提升手术安全性。

• 围手术期监测，通过特征波形和指标对心血管毒性事件等不良反应采取早期识别与预警，并及时急救、抢救措施，并通过心电图指标及趋势追踪治疗效果和病情。

• 根据心电图变化对不同生理基础患者（尤其儿童、女性、老人）制定针对性、个性化麻醉方案。

然而，传统心电图依然存在一些技术缺陷，包括检测窗窄，检测率和阳性值低的问题，而随着互联网、传感器技术等科学技术的发展，新型心电监测可穿戴设备应运而生。在通过近20年的研究过程中，单导联心电贴逐步走上舞台。

单导联心电贴有着小巧便捷、防水防汗，检出率高的特点。和院内大型心电设备不同，被检查者只需要将一个小的贴片贴在胸前，维持7-14天就可以进行心电图检查了。目前7天检出率达到96.6%以上^[10]。心电贴与医院的心内科，心电图室进行了高度绑定，专业医师可通过远程技术在线监测和分析心电贴采集到的心电数据，进行专业诊断与评估。

麻醉在住院/围术期均有应用，在应用麻醉药物后患者多处于静卧甚至昏迷状态，传统的大型心电图检查显然较为不便，而心电贴作为小型装置十分方便佩戴，长程监测的优势也允许其在整个治疗周期期间佩戴，是理想的监测工具。

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