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Lumbar Endoscopic Unilateral Laminotomy Bilateral Decompression

摘要

退行性腰椎管狭窄症是老年人常见的脊柱疾病，可导致脊柱跛行、神经根病或轴向背痛。为了使神经症状得到满意的缓解，需要去除导致压迫的病变，包括肥大的黄韧带、小关节突关节和突出的椎间盘。然而，与手术入路相关的周围结构损伤可导致脊柱不稳、椎旁肌损伤、相邻节段退变或腰痛。显微镜引导下行单侧椎板切除双侧减压的技术已运用于减少这些潜在的并发症。腰椎内镜单侧椎板切除双侧减压术(LE-ULBD)遵循与显微镜下相同的手术原则，但具有肌肉损伤少、高清摄像机和监视器下对侧侧隐窝更清晰可见、减少失血等潜在优势。本章描述这种内镜手术的操作细节。

关键词 椎管狭窄;单侧椎板切除双侧减压;内镜;椎板间隙;腰椎减压;ULBD

01

简介

退变性腰椎管狭窄症是老年人常见的脊柱疾病，可导致脊柱源性跛行、神经根病或轴向背痛。为了得到神经症状满意的缓解，需要去除压导致压迫病变，包括肥大的黄韧带、小关节突关节和突出的椎间盘。然而，与手术入路相关的周围结构损伤可导致脊柱不稳、椎旁肌损伤、相邻节段退变或背部疼痛[1,2]。微创显微外科减压技术的发展，可避免与开放手术相关的并发症。

1997 年，Spetzger 等利用 4 个标本研究证明了采用单侧椎板切除双侧减压(ULBD)治疗腰椎管狭窄症的可行性。在显微镜引导下，显微镜向内侧倾斜先行同侧椎板切除，随之对侧椎板切除。完全切除黄韧带，行双侧隐窝减压。使用该技术，重要的脊柱后方稳定结构，包括棘突、棘间韧带和棘上韧带，棘旁肌附着的对侧椎板也可被保留。此外，行 ULBD 治疗的 93%椎管狭窄患者术后行走距离得到显著改善。多项随机对照试验研究证实了该技术满意的临床疗效[4-7]。相关的 meta 分析也表明了在失血量和住院时间方面，ULBD [8]优于开放手术。

腰椎内镜单侧椎板切除双侧减压术(LE-ULBD)遵循与显微镜下相同的手术原则，但具有肌肉损伤少、高清摄像机和监视器下对侧侧隐窝更清晰可见、减少失血等潜在优势。然而，LE-ULBD 在技术上可能要求很高。强烈建议在腰椎管狭窄症手术前获得足够的内镜下椎板间椎间盘切除术(IELD)经验。内镜下腰椎管狭窄减压术可采用单道或双通道技术。在双通道中，一个通道用于观察和液体冲洗，而另一个用于插入手术器械。不使用专门的内镜设备，标准的关节镜和常规的脊柱器械都可以使用。此外，单通道和双通道系统治疗椎管狭窄症疗效显著，视觉模拟量表、Oswestry 失能指数均有显著改善，Macnab 标准[9]显示疗效良好。本章将详细介绍利用单通道技术实现 LE-ULBD 的过程。

02

腰椎内镜下单侧椎板切开术双侧减压指征

腰椎窥镜单侧椎板切除双侧减压术(LE-ULBD)适用于因中央狭窄和/或侧隐窝引起的神经源性跛行伴或不伴神经根病变症状的患者，并伴有以下退行性病变:

l 肥厚性黄韧带。

l 椎间盘突出或突出。

l 终板骨赘。

l 小关节滑膜囊肿。

l 轻度退行性腰椎滑脱。

l 邻近节段变性。

术前，所有患者都应尝试过至少 3-6 个月的保守治疗，包括非甾体抗炎药、理疗、注射、生活方式改变和多学科康复治疗，但均无效。

03

禁忌症

LE-ULBD 的绝对禁忌症有:

l 显著脊柱侧凸>20°。

l 脊椎滑脱 2 级或以上。

l 在过伸过屈位片上> 3 mm 平移。l 主要的背痛和/或不稳定症状。

l 恶性肿瘤。

l 感染。

LE-ULBD 的相对禁忌症有:

l 严重骨质增生和/或椎板间隙狭窄。

l 严重椎管狭窄。

l 多节段椎管狭窄。

l 椎间孔狭窄:需要过度切除小关节突关节，才能进入同侧椎间孔区进行解压;因此需采用对侧入路进行椎间孔狭窄的减压。然而，这种技术要求很高，需要经验丰富的外科医生完成。

l 马尾综合征:LE-ULBD 要求使用连续的液体冲洗以维持视野清晰。这增加了已经受损的马尾神经的压力，并可能增加进一步神经损伤的风险。由于不完全减压和神经功能障碍，作者倾向于采用传统的开放式或显微外科技术来确保这一组患者获得充分的减压。

04

作者首选技术

4.1术前技术

应复查标准正位片以评估椎间间隙宽度。术前应全面评估中央隐窝、侧隐窝和椎间孔狭窄程度。应注意黄韧带肥大的范围和程度。必需行过伸过屈位 X 线检查以排除节段性不稳定。

计算机断层扫描(CT)在术前评估 LE-ULBD 中是十分有用的。棘突旋转的存在影响了外科医生在进入椎管侧的选择。轴向图像应注意椎板宽度、肥大程度、小关节突关节方向。

4.2患者体位

全身麻醉下进行手术。患者俯卧位置于 Jackson 台或 Wilson 架上。髋部屈曲可扩大椎板间隙的颅尾侧大小。应尽量减少对腹部的压迫。

然后拍摄正位 X 线片，以确保获得手术节段的完美前后位(AP)的图像，两侧棘突至椎弓根距离等宽。

术者站在计划的手术入路的同侧。C 臂 X 光机放置于外科医生的对侧。

4.3通道设计

LE-ULBD 可采用同侧或对侧入路进行。这个决定取决于以下几个因素:

1.病人症状:大多数情况下，椎板切除术一般症状重的一侧。

2.椎间盘突出或终板骨赘的存在:在合并中央和侧隐窝狭窄的病例中，可能需要进入椎管的腹侧来处理如突出的椎间盘突出或终板骨赘等病变。应在这些病变的同侧行椎板切除术。

3.棘突旋转:棘突旋转会阻碍进入下面的椎板。从对侧进入椎板间隙需要十分谨慎。4.小关节突关节和椎板的形态:特别是在上腰段，椎板狭窄/或小关节突关节变为矢状方向，增加了医源性不稳定的风险。在这些病例中，可以考虑采用对侧入路，以尽量减少小关节突切除，以便进入侧隐窝。

4.3.1 手术器械(图 28.1)

1.射频器械，直径 2.5 毫米刀头，工作长度 280 毫米。

2.内镜下 2.5 mm 解剖钳。

3.高速内镜磨钻，5.5 毫米金刚石钻头。

4.9.5 毫米工作套管，远端斜面带冲洗器。

5.9.4 mm 扩张器用于单级扩张。6.20°视角内镜，外径 9.3 mm，长度 177 mm。7.内镜下 3.0 mm 骨凿。

8.内镜下 3.0 mm 咬骨钳。

9.内镜 3.0 mm, 4.0 mm 和 5.5 mm Kerrison 咬骨钳。

4.4 详细手术操作步聚

透正位片在头侧椎板下缘的中点，切开 1 cm 的纵向皮肤切口(即 L4/5 LE-ULBD 的 L4 板)。沿切口切开筋膜。通过筋膜插入初级钝性扩张器。手术靶点应位于头侧椎板下缘，扩张器的尖端应能感觉其骨缘。透正位片和侧位片确定扩张器的位置和深度。自扩张器上方插入工作套管，工作套管的开口斜面朝向黄韧带内侧。移除扩张器，置入内镜。

手术暴露第一步是在镜下识别椎板下缘及其向黄韧带浅层的过渡区(图 28.2)。用射频刀头和咬骨钳清除软组织，暴露下面的骨性结构。黄韧带浅层附着于下关节突(IAP)。用咬骨钳和射频刀头将黄韧带从上关节突(IAP)上切除，显示 IAP 的内侧骨缘和尾端。

沿头侧椎板的内下缘及 IAP 采用金刚磨钻行半椎板切除。持续在黄韧带附着处打磨可以更有效地磨除骨质(图 28.3)，这样也有利于分离黄韧带的浅层，方便用咬骨钳或 Kerrison 咬骨钳将黄韧带完整的去除。磨除头侧椎板暴露黄韧带的头侧附着点。应向尾部延伸打磨，直到到达 IAP 尾尖部。从内侧向外侧切开同侧 IAP，直到看到上关节突(SAP)内侧边缘。注意尽可能多的保留 IAP。黄韧带的深层附着在尾侧的椎板和 SAP 上。在打磨骨质的过程中，黄韧带起到保护神经结构的屏障作用，此时应保持完整。

然后将内镜向内侧倾斜并伸向对侧。磨除头侧椎体的棘突底部进入对侧隐窝(图 28.4)。对侧椎板和 IAP 下表面可从内侧向外侧打磨，暴露对侧 SAP(图 28.5)。

下一步进行尾侧椎板和 SAP 的磨除。同侧由头至尾侧开始，用金刚石磨头沿 SAP 内侧缘及尾侧椎板的头侧缘将骨质打磨变薄，直至看到黄韧带尾侧附着(图 28.6)。继续向尾侧椎体棘突基部的内侧打磨，暴露出对侧的尾侧椎板和 SAP。骨质完成打磨后，松解去除黄韧带深层的上、下附着点。必须看到两侧的黄韧带在 SAP 上的侧方附着点。应在进入硬膜外间隙前，暴露出来松质骨的出血点用射频探头小心仔细地止血。

图 28.1 腰椎内镜下单侧椎板切除双侧减压的器械(LE-ULBD)

图 28.2 内镜下显露:识别头侧椎板下缘及其向黄韧带浅层的过渡区。棘突(SP)和下关节突(IAP)也要显露出来。

图 28.3 沿头侧椎板内侧下缘使用磨钻磨除椎板行半椎板切除术。将磨头在黄韧带的止点处打磨，可以更有效地去除骨质。利于黄韧带浅层的分离，并暴露出深层黄韧带(DLF)。

图 28.4 内镜向内侧倾斜并朝向对侧。利用磨头切除棘突的底部进入对侧隐窝。

图 28.5 从内向外侧磨除对侧椎板下表面和下关节突，暴露出对侧的上关节突。保持黄韧带(DLF)的深层的完整性，以保护底层的神经结构。椎管中线为星号(*)。

图 28.6 同侧由头至尾侧开始，用金刚石磨头沿尾侧椎板的上缘将骨质打磨变薄，直至看到尾侧深层黄韧带(DLF)附着。显露的硬膜外间隙用星号(*)表示。

图 28.7 硬膜外静脉丛(星号)通常出现在黄韧带头尾端附着点处的下方。因为这些血管易缩回到椎管中，导致较难止住的出血影响手术视野，在取出黄韧带之前，要用射频刀头彻底凝固这些血管。

图 28.8 用钝性剥离子分离黄韧带深层(DLF)的剩余附着点，然后将其整块切除。

硬膜外静脉丛通常出现在黄韧带头尾端附着点处的下方。因为这些血管易缩回到椎管中，导致较难止住的出血影响手术视野，在取出黄韧带之前，要用射频刀头彻底凝固这些血管(图28.7)。清除硬膜外的粘连和脂肪组织，以充分暴露神经结构。用钝性剥离子分离黄韧带深层的剩余附着点，然后将其整块切除(图 28.8)。

为了完成侧隐窝的减压，用 Kerrison 咬骨钳切除侧隐窝上方的黄韧带和的 SAP，直到清晰地显露头侧 SAP 尖部至尾侧椎弓根中部的行走神经根的侧方 (图 28.9 和 28.10)。每次咬除骨质时，应清楚看见 Kerrison 咬骨钳的尖端，以避免硬脊膜损伤(图 28.11)。检查马尾和双侧行走神经根是否有搏动和活动度(图 28.12)。如果术前影像显示有[1]椎间盘突出或终板骨赘，或术中发现神经根受压明显[2]征象，则应探查外侧隐窝的腹侧。

用射频刀头止血。3/O 尼龙线缝合是伤口。由于硬膜外血肿风险增加，作者更倾向于在 LE-ULBD 中常规置入引流管(图 28.13)。

4.5 并发症和管理

术中出血:可能的出血来源包括打磨骨质时的肌肉、松质骨、硬膜外静脉丛，特别是侧隐窝上方及黄韧带头尾附着处周围。整个手术过程中，用频率刀头彻底止血;看不见的出血累积导致手术视野不清。当术中出现无法控制的出血时，可密封内镜工作通道。如果使用流体泵，灌溉流体压力可暂时升高至 50mmhg。可以考虑静脉注射氨甲环酸。可以使用止血剂如 Floseal 和明胶海绵。

图 28.9 内镜向内侧倾斜观察下关节突内侧(已磨除)面和残余的黄韧带浅层 (SLF)。

图 28.10 图片示:过顶入路进入对侧侧隐窝。

图 28.11 每次咬除骨质时，应清楚看见 Kerrison 咬骨钳的尖端，以避免硬脊膜损伤。可见对侧行走神经根(NR)和上关节突(SAP)。

图 28.12 解压后的马尾神经及行走神经根(NR)图片。

图 28.13 闭合伤口及伤口引流。

硬膜囊或神经损伤:在进入椎管、松解神经结构、切除黄韧带和椎间盘突出时，可能会发生硬膜囊或神经损伤。在严重椎管狭窄和慢性钙化的椎间盘突出的病例常出现较明显的组织粘连。对于没有神经根疝出的小的硬脊膜撕裂，可以通过内镜的工作通道使用人工硬脊膜替代物如 TachoSil 或 DuraGen 覆盖撕裂口。在有神经根疝出的情况下，通常需要转为开放手术行一期修复。

4.6 术后护理

术后当天可自由活动。不需要腹带。术后第 1 天拔出引流管。随访应定期拍摄过伸过屈 X线，以监测医源性不稳定发生。

05

5 .总结

腰椎内镜下单侧椎板切除双侧减压术(LE-ULBD)是治疗腰椎管狭窄症的一种有效的微创方法。然而，LE-ULBD 在技术上要求较高。强烈建议积累一定的内镜下经椎板间隙椎间盘切除术(IELD)的经验，才能行 LE-ULBD 手术。

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