温州明州康复医院  尤荣开

纤维支气管镜急诊和ICU常用急救设备之一，可用于紧急情况下气管插管以及气道灌洗。

纤维支气管镜可随意弯曲，由鼻腔或口腔，经咽喉部插入气管、支气管，直接观察其中病变。主要原理是借助冷光源，通过大量的光学纤维有规则的排列成束，导光传像；因纤维纤细柔软、可以弯曲，插入后可以观察气管、支气管、叶、段、亚段甚至亚亚段支气和的解剖结构；并可通过细胞刷，活体钳进行支气管-肺活体组织的病理学检查。

（一）适应症

1．诊断

⑴观察喉、气管、支气管：损伤、咯血定位、肺不张原因、肿瘤、粘膜改变（支气管侵袭性曲霉菌）、分泌物性状、支气管食道瘘。

⑵支气管肺泡灌洗（细胞学、革兰氏染色、致病菌培养）：支气管肺感染、肿瘤、结核病、肺泡蛋白沉着症、肺泡出血。

⑶经纤支镜肺活检：真菌、结核、肿瘤、血管炎。

2．治疗

⑴协助气管插管、换管、拔管。

⑵吸除血块及浓稠分泌物。

⑶去除支气管异物。

⑷支气管胸膜瘘封堵。

⑸气管狭窄扩张。

⑹局部用药。

（二）相对禁忌症

1．不能纠正的凝血功能异常。

2．机械通气需要高PEEP时的TBLB。

3．进食后。

4．心肺功能极不稳定。

（一）基本结构

整机外形如图所示。 

纤维支气管镜基本构造示意图

不同型号的纤维支气管镜构造基本相同：前端部、弯曲部、插入部、操作部、目镜部和导光连接部等部分组成。

1．前端部 前端部是内镜的硬镜部分，有多个小孔和窗，分别为送气出口孔、活检钳出口孔、物镜、导光窗。

⑴物镜：一般有2～4片透镜组成，各透镜之间有精密的间隙，物镜和导光束远端共同组成观察窗，图像经聚焦后投影在导像束末端的端面上再经光纤导像束传至目镜。

⑵导光窗：由于光束末端之端面及密封玻璃组成，照明光线由此射出。为使射出光线在整个视野内均匀一致，有的内镜设有两个导光窗，有的窗内安置透镜，按一定角度散射出光线。

⑶送水送气孔：此孔位于观察窗旁，是送水送气管道的共同出口，当注气时，气体由此孔进入腔内，使腔扩张。当注水时，水从此孔出来冲洗物镜镜面，保持清晰视野。

⑷吸引及活检管口：吸引和活检管口为同一管口，当腔内有过多液体妨碍观察时，按压吸引钮，液体由此孔经内镜而排除在吸引瓶内，活检钳及其它器械亦从此孔进入腔内。

2．弯曲部 弯曲部位于前端和插入管之间，有许多环状零件组成蛇管，每对相邻的环状零件之间均能做上下左右方向活动。活动由钢丝牵拉，钢丝的一端固定于弯曲部前端，另一端与角度控制旋钮相连，在钢丝的牵引下弯曲部向不同方向作弯曲。弯曲部性能与内镜质量好坏直接相关，要求弯曲角度大，能全面观察，无盲区；要求弯曲半径小，便于在狭窄腔内观察。

3．插入部 插入部又称镜身或软管部。其上方为操作部，下端为弯曲部，其内部为光导线光束和导像束，送气送水阀通道和吸引、活检管通道及多条钢丝通过。外有网管及螺旋弹簧管构成的软管，关外位聚胺酯材料组成的外套管。套管表面光滑并刻有标度，每5cm划线，每10cm表明镜深入长度。

4．操作部 术者手握操作部，操纵各种按钮，完成内镜检查。

5．目镜部 目镜部位于操纵部上方，目镜与术者眼睛接近，经导像束传导的图像聚焦放大后投射在术者的眼底部。

6．导光光缆 导光光缆是内镜与冷光源的相连接部分，导光光缆的末端是导光连接部，包括导光束插杆、注气插管和多个接线柱，将它插入光源的内镜插座，使光源部分与内镜相连接。在连接部上有不燃气体接口，可与二氧化碳瓶连接；有送气或送水接口与贮水瓶相通；有回归电路接口与高频电发生器的回归电路接口，防止内镜治疗时泄露电流以保证安全；有吸引接口与吸引器相连。

（二）PENTAX便携式纤维支气管镜 

PENTAX便携式纤维支气管镜

器械特点：1．目镜种类的选择：可选择潘太克斯标准目镜接口-FB-15BS/BS；可选择传统目镜接口---FB-18BS/18RBS。

2．吸引按钮的选择：标准弃置式橡胶按钮或金属/塑胶按钮可供选配。

3．画像明亮清晰：简间轻巧的设计，结合PENTAX优良的光学技术，不但保持高度分辩率，实现了便携式内镜的创新意念，更补充了传统内视镜的不足之处。

4．卓越的简易插入性能及吸引操作：向上180度，向下130度的弯曲角度配合柔软的弯曲部，使插入性能得以发挥只要按单一一个按钮，便可轻易操作吸引性，并且备有弃置式橡胶按钮及传统的塑胶/金属可供选择。

5．其他特点：全密封防水，全面消毒；选择性接目镜。

（一）操作前准备

1．环境准备 保持室内安静、温暖（不低于18℃）。

2．用品准备 纤维支气管镜、麻醉镇静药物、氧气管、消毒盘、70%酒精。

3．患者准备

⑴对初次接受纤维支气管镜治疗清醒者，必须事先作好解释工作，消除紧张心理。

⑵患者在接受检查前须书面告知相关风险，并签署知情同意书。

⑶向患者或家属详细说明检查的目的、意义、大致过程、常规并发症和配合检查的方法等，同时应了解患者的药物过敏史。

⑷无气管插管病人支气管镜检查前4h开始禁食，检查前2h开始禁饮水。

⑸术前应用镇静剂。

4．仪器准备

⑴仔细检查纤支镜是否清晰，管道是否通畅，角度控制钮是否灵活。

⑵将自动吸引接头接在纤支镜吸引管外套管内，连接吸引器并检查吸引装置有无堵塞。

⑶使用的电源必须接可靠地线，装置稳压器，连接光源。

⑷将导光连接部直接插入光源，并将光源连接显示器。

⑸检查冷光源亮度，曝光系数是否适宜。

（三）术中监护

1．应监测患者的氧饱和度及心电监护。

2．所有受检者术中均应通过鼻、口或人工气道给予吸氧，并通过吸氧使患者的氧饱和度维持在90％以上，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生。

（三）操作步骤

1．体位：多选用仰卧位，病情需要者亦可选用半卧位或坐位。

2．镇静及麻醉：如无禁忌证，可给予受检者使用短效苯二氮卓类镇静药，如咪唑安定作镇静。用2%利多卡因咽喉部麻醉后，纤支镜引导下用利多卡因在气管内麻醉，成人利多卡因的总用量应限制在8.2mg／kg （按体重70kg的患者计算，2％的利多卡因用量不超过29 m1）。

3．插入途径：一般经鼻或经口插入。有气管切开的患者从气管切开处插入。

4．直视观察：应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管，然后再重点对可疑部位进行观察。应特别重视对亚段支气管的检查，以免遗漏小的病变。

5．活检：在病变部位应用活检钳钳夹组织，注意尽量避开血管，夹取有代表性的组织。

6．刷检：对可疑部位可刷检送细胞学检查，同时行抗酸染色以寻找抗酸杆菌，尚可用保护性标本刷（PSB）获取标本作细菌培养。

7．冲洗留培养标本：可注生理盐水20mL后经负压吸出送细菌培养、结核杆菌培养和真菌培养。

8．灌洗治疗：对感染严重，分泌物粘稠者可反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的，并可局部注入抗生素，配合全身给药治疗。

（四）结束步骤

1．观察有无出血，确定无出血，逐步慢慢退出镜身。

2．整理标本，如实填写检查过程及结果。

3．估计操作损伤，密切观察有无并发症的发生。

4．嘱患者休息2小时，少讲话。2小时内禁食、禁水。

（五）机械通气下纤支镜操作注意要点

1．监测呼吸末二氧化碳。

2．操作前10min及操作中给予100％氧气吸入。

3．纤支镜外径须小于人工气道内径1.5～2mm。

4．停止应用或适当降低PEEP水平。

5．适当增加潮气量的设置。

纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械。常见的并发症及其预防和处理措施：

（一）麻醉药物过敏或过量

丁卡因过敏反应的发生率高于利多卡因，要在正式麻醉之前先用少许药物喷喉，如出现明显的过敏反应，不能再用该药麻醉。气道注入麻醉药后约有30%吸收至血循环，因此，麻醉药不宜用量过多，例如利多卡因每次给药量以不超过300ｍｇ（2%利多卡因15ml）为宜。对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理，如使用血管活性药物，抗抽搐药物，对心跳过缓者应用阿托品，心跳停止者进行人工心肺复苏，喉水肿阻塞气道者立即行气管切开，等等。

（二）插管过程中发生心跳骤停

多见于原有严重的器质性心脏病者，或麻醉不充分、强行气管插入者。一旦发生应立即拔出纤支镜，就地施行人工心肺复苏术。

（三）喉痉挛或喉头水肿

多见于插管不顺利，或麻醉不充分的患者，大多在拔出纤支镜后病情可缓解。严重者应立即吸氧，给予抗组胺药，或静脉给予糖皮质激素。

（四）严重的支气管痉挛

多见于哮喘急性发作期进行检查的患者，应立即拔出纤支镜，按哮喘严重发作进行处理。

（五）术后发热

多见于年纪较大者，除了与组织损伤等因素有关外，尚可能有感染因素参与。治疗除适当使用解热镇痛药外，应酌情应用抗生素。

（六）缺氧

纤支镜检查过程中动脉血氧分压（PaO₂）下降十分常见，进行纤支镜检查时PaO₂一般下降20mmHg左右，故对原来已有缺氧者应在给氧条件下，或在高频通气支持条件下施行检查。

（七）出血

施行组织活检者均有出血。少量出血经吸引后可自行止血，或用肾上腺素2ｍg＋生理盐水20ml局部灌注5～10ml止血。出血量大于50ml的出血须高度重视，要积极采取措施。

（一）清洁消毒

1．检查完成后应对纤维支气管镜进行清洗和消毒。

2．纤维支气管镜的清洗和消毒应由接受培训的专业人员在独立区域内进行。

3．如果是使用现配的消毒剂或消毒剂需要反复使用多日，必须常规检测消毒剂的浓度。

4．清洁过程的第一步也是最重要的一步，彻底洗净纤支镜内部各个管腔。

5．每次使用后要更换清洗剂，清洁毛刷要使用一次性产品或在使用后进行灭菌或高度消毒水平的清洁处理。

6．戊二醛对分枝杆菌起效较慢，过氧乙酸、二氧化氯和过氧化氢则起效较快（≤5min），且较戊二醛的刺激性小，但较容易损伤支气管镜和清洗用具，稳定性也较差，且价格较贵。

7．采用2％戊二醛或邻苯二甲醛进行手工或自动消毒。

8．对于已知或怀疑非典型分枝杆菌感染的患者及有呼吸系统症状的人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性者，在检查完成后，支气管镜的浸泡时间应延长至60min。

9．一些在水中生长的分枝杆菌（如龟分枝杆菌）对戊二醛耐受性极强，必须使用可释放氯的消毒剂或过氧乙酸消毒水过滤器。

10．对乙型肝炎、HⅣ阳性以及怀疑结核的患者，应安排在每次检查的最后进行检查。

11．为最大限度减少工作人员与消毒剂及消毒剂挥发气体的接触，推荐使用自动清洗消毒机对支气管镜进行清洗和消毒。

12．自动清洗消毒机必须设有消毒槽、浸洗盘和各种液体通道，并常规对自动洗镜机及其配件进行检测和消毒。

13．最后冲洗支气管镜时，必须使用纯水或灭菌水。

14．若冲洗用水的质量难以保证时，应采用70％的乙醇擦洗支气管镜的外表面，并冲洗管腔，这样可以杀灭包括分枝杆菌在内的非芽胞菌，且乙醇挥发后管腔会迅速干燥。在每次检查完毕及支气管镜存放前，也推荐使用这种方法。

15．对于热稳定的部件或配件（如活检钳）需用机械清洗装置（如超声清洗机）进行清洗，然后进行高压灭菌或其他灭菌处理。

16．所有冲洗用水通道（水槽、过滤器及管道）的设计都应方便常规清洗和消毒。

17．支气管镜室应建立内镜清洗消毒登记制度，登记内容应当包括患者姓名、使用内镜及其他重复使用的器械编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

19．支气管镜必须单独悬挂储存，并且要保持环境干燥。

20．建立工作人员培训制度，当引进新型号的支气管镜或处理设备时，一定要准备相应的技术说明书。

21．对处理过程中的每个环节要分别进行常规微生物学检测，以便一旦发生感染暴发可找到相关环节。当怀疑有污染时，培养范围必须包括支气管镜及其器械、消毒处理设备。

22．当怀疑有感染或假性感染发生时，要向感染监控机构、支气管镜生产商、疾病预防和控制中心及卫生行政部门通报情况。

（二）支气管镜的维护与保养

1．每次使用完毕后，必须卸下各阀门，进行终末消毒。消毒后应彻底将支气管镜的内管道吹干。

2．吸引按钮必须清洗、消毒、干燥，然后在关节部滴少许硅油，再安装支气管镜上。

3．操作部及外壳用75%乙醇纱布擦拭干净，擦拭时用力不宜太大，不可折弯软管。

4．先端部镜面必须用擦镜纸轻轻擦拭，擦拭后用擦镜纸涂少许硅腊、蜡或镜头清洁剂，再轻轻擦拭镜面，以保持镜片清洁明亮。切忌用粗糙的纸擦拭镜面。

5．定时用漏水检测器检测纤维支气管镜是否漏水。接上漏水检测器后，将纤维支气管镜插入部、弯曲部和先端部寖于水中30s，观察有无气泡从先端部逸出。如有气泡不断逸出，应考虑有漏水，须立即送检维修。

6．纤维支气管镜保存方式有横卧和悬挂两种方式。尽量以拉直的状态进行保管，打开所有弯曲角度卡锁，将角度调节钮放于自由位。卧式保管时，如镜柜不够大，需弯曲保管，其弯曲半径要大于搬运箱中的保管状态。以悬挂式保管时，光源接头部较重，应将光源接头部也挂起，以免损伤导光纤维。

7．携支气管镜外出或需送维修中心维修时，要使用配套搬运箱。空运或长途运输防水型镜中（OES）系列纤维镜时，要将ETO帽（通气盖）安装在通气接头上。

8．不经常是有的支气管镜要定期进行消毒与保养。重点检查镜面是否有污物或霉点、各关节是否灵活、调节钮是否能动、通道是否通畅干燥，一般隔周或每月检查一次。

9．建立支气管镜维修登记册，发现问题及时修理。每6各月或1年由维修站进行一次彻底检查维修。

（三）支气管镜附件的维护与保养

1．经清洗消毒后的活检钳、异物钳要用75%乙醇擦干，活动关节部要滴少许硅油，在垂直悬挂于专用器械柜内。

2．高频圈套器、穿刺针等先要拔出内芯进行清洗消毒。用75%乙醇擦干内芯、外套管及操作把手表面，再用高压气泵或吸引器吹出或吸出套管腔内的水分。然后按照器械安装规范要求，认真细致安装到位。

3．外出携带活检钳、异物钳、电凝笔（头）、圈套器、穿刺针时，可顺势盘成360度的两个圆圈状，注意不可盘得过小，以免损伤器械。

4．光源、转换器、监视器、录像机及图片打印机等应放置在配套专用推车上或平整坚固的工作台上。应避免阳光直射，并尽可能减少搬动。

5．注意光源灯泡的寿命，及时更换灯泡（包括备用灯泡）。

6．吸引泵吸引力量不足时，可考虑：A、吸引泵瓶不密闭，可拧紧瓶盖;B、瓶盖处橡胶圈老化，需更换橡胶圈；C、接头松懈，应重新连接管道；D、过滤膜污染，长期使用吸引泵后，所吸空气中的粉尘在过滤膜上沉积。拔出过滤装置，可见过滤膜发黑，应及时更换过滤装置。

7．谨慎对已放置金属气管套管患者实施镜下操作，避免损坏支气管镜。

参考文献（略）