王雪欣  相阳  孟尧  马兵

 胡晓燕  唐洪泰  贲道锋  肖仕初

海军军医大学第一附属医院烧创伤中心，上海  200433

腹部疾病主要包括腹部外伤和腹腔脏器良、恶性病变，经过腹部手术后腹部切口并发感染和裂开的情况较常见。研究表明，腹部切口愈合不良可能跟患者的年龄、季节、手术性质、切口暴露时间、围手术期用药等因素相关^[1]。2019年4月，中国医师协会创伤外科医师分会制订了《负压封闭引流技术腹部应用指南 》^[2]，优化了各种腹部损伤中负压技术的应用策略。目前，腹部手术关闭皮肤切口后即刻使用NPWT处理腹部切口还并未成为临床中的常规操作，但当手术后皮肤切口发生愈合不良的情况时，应用NPWT进行处理，有助于切口愈合^[3-4]。本文回顾性调查了从其他医院或海军军医大学第一附属医院其他科室转入海军军医大学第一附属医院烧创伤中心接受治疗的不同腹部疾病术后并发切口愈合不良患者的临床资料，分析应用NPWT治疗腹部切口愈合不良的临床效果，以期为腹部切口愈合不良的临床诊疗提供参考。

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。根据海军军医大学第一附属医院伦理委员会政策，临床资料可以在不泄漏患者身份的前提下进行分析和使用。

1.1  入选标准

纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）首次腹部脏器手术造成的切口；（3）腹部切口清洁程度不限；（4）腹部术后3 d开始出现切口红肿、脓性渗出或术后14 d切口仍未愈合。排除标准：（1）临床资料不全或住院期间死亡者；（2）重度营养不良或存在严重心、肺、肝等脏器功能障碍者。

1.2  临床资料

2019年6月—2020年12月，纳入42例符合入选标准的腹部切口愈合不良的成年患者，其中男29例、女13例，年龄23~81岁（中位数为63），术后腹部切口愈合不良病程为3~60 d（中位数为14）。患者中21例患者原发疾病为为恶性肿瘤疾病，21例患者为良性疾病；上腹部切口2例，腹正中切口20例，下腹部切口20例；切口长度5~10 cm者17例，切口长度11~30 cm者25例；切口非全层裂开与腹腔不相通者38例，切口全层裂开与腹腔相通者4例。

患者入院时实验室检查结果显示，白细胞计数高于正常值上限者8例（19.0%），红细胞计数低于正常值下限者20例（47.6%），血小板计数低于正常值下限者1例（2.4%），血红蛋白低于正常值下限者15例（35.7%），白蛋白低于正常值下限者15例（35.7%），血钾低于正常值下限者7例（16.7%），血钠低于正常值下限者10例（23.8%）。共4例糖尿病患者，均采用胰岛素皮下注射控制血糖，入院时空腹血糖和餐后血糖数值均在正常值范围。

1.3  治疗方法

患者入院后进行术前准备，包括：（1）根据患者实验室检查结果，予抗感染治疗、控制血糖、纠正电解质紊乱、营养支持治疗，改善全身一般状况。（2）行切口分泌物微生物培养，根据药物敏感试验结果选用敏感抗生素并静脉给药，行抗感染治疗。（3）行腹部CT检查评估腹部切口与腹腔内部脏器的位置关系，并明确腹部切口裂开的范围和层次。

对于切口裂开层次在前鞘或者肌层上，与腹腔不相通者，行切口清创，剪除坏死组织，拆除部分缝线，使用NPWT进行治疗。修剪负压材料与腹部切口大小适宜，将负压材料填塞入腹部切口处，用封闭负压引流贴膜进行密封，将负压引流管与便携可移动负压机器相连接，精确控制切口处负压值^[2-3]为-10.64~-7.98 kPa，负压模式为持续负压吸引模式。对于切口全层组织裂开与腹腔相通者，首先将前鞘或肌腱连续缝合，关闭腹腔，切口清创后使用NPWT进行治疗，负压值需降低，控制在-7.98~-6.65 kPa，负压模式仍为持续负压吸引模式。使用NPWT治疗1~6次，常规每3~5天更换1次负压材料，当负压引流不通畅时需及时更换负压材料。选用聚氨酯泡沫作为负压材料。经采用NPWT进行充分引流，促进切口消肿和肉芽组织增生，切口血供良好，对切口进行Ⅱ期间断全层缝合，不能留有无效腔；在切口两侧张力较大时，还需要潜行分离两侧皮下组织，使切口尽可能无张力对合。

1.4  统计和观察指标

统计腹部原发疾病的发生情况、腹部切口裂开层次及愈合不良原因，观察腹部切口最终愈合情况及并发症发生情况。

2.1  腹部原发疾病

腹部手术并发切口愈合不良的腹部原发疾病排名前4位的是结肠癌、胆管疾病、肝癌和阑尾炎。见表1。

2.2  腹部切口愈合不良的原因

腹部切口裂开层次在深筋膜层患者多于浅筋膜层；腹部切口愈合不良原因中，排名前3位的是感染、脂肪液化、缝线反应。见表2。

2.3  腹部切口愈合情况及并发症发生情况

40例患者于切口缝合后第2~3周拆除缝线，切口愈合良好，无红肿、渗出。1例患者于NPWT治疗第5天出现肠瘘，另1例患者于NPWT治疗第3天出现胆漏，即刻拆除负压装置，检查腹部脏器的损伤情况，完善相关检查，明确损伤部位，予充分引流、切口常规换药治疗，最终2例患者腹部切口完全愈合。出院后半年随访，2例出现并发症患者的腹部切口处有线性凹陷型瘢痕样改变。

2.4  典型病例

例1  患者女，57岁，2020年8月30日因右半结肠癌切除、回结肠断端吻合术后腹部切口感染9 d由外院转入海军军医大学第一附属医院烧创伤中心，既往无糖尿病病史。入院时，体温36.8 ℃、脉搏80次/min、呼吸频率20次/min、血压120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹部切口位于腹正中，长10 cm，腔壁及其基底覆盖黄白色坏死组织，去除坏死组织，可见切口全层裂开与腹腔相通，肠管壁外漏约0.5 cm。实验室检查显示，白细胞计数6.12×10⁹/L、红细胞计数 3.77×10¹²/L、血小板计数389×10⁹/L、血红蛋白104 g/L、白蛋白38 g/L、血钾3.9 mmol/L、血钠138 mmol/L、空腹血糖4.7 mmol/L。全腹部CT提示，结肠癌术后，术区渗出，腹盆腔少许积气；右侧腹壁软组织不连续，皮下少许炎性改变。

入院后立即行腹部切口清创、NPWT治疗，负压值为-6.65 kPa。NPWT治疗第5天，突然出现肠液从负压泡沫材料下溢出，伴有恶臭味。立即拆除负压材料，行全腹部CT检查提示右下腹部吻合口感染。考虑吻合口瘘可能性大，不排除肠瘘。因肠壁与切口周围组织粘连，未造成腹腔内部感染，肠液全部从切口处向外排出。请海军军医大学第一附属医院胃肠专科医师协助诊疗，制订治疗方案为：禁食，胃肠减压，完全肠外营养，静脉滴注生长抑素抑制肠液分泌，切口填塞碘伏网眼纱布进行局部常规换药治疗，并根据敷料渗出和引流情况，每日换药2~4次。经常规换药治疗7周，切口愈合良好，无红肿、无渗出。见图1。

例2  患者女，80岁，2020年11月18日因胆囊切除、胆总管切开取石、胆道T型引流管置入术后切口感染8 d由外院转入海军军医大学第一附属医院烧创伤中心。既往无糖尿病病史。入院时，体温36 ℃、脉搏65次/min、呼吸频率18次/min、血压110/70 mmHg。右肋缘下可见手术切口长约15 cm，皮肤及皮下组织裂开约10 cm，创周红肿，切口有黄色分泌物附着，切口下方流管引出金黄色胆汁引流液。实验室检查显示，白细胞计数3.61×10⁹/L、红细胞计数2.48×10¹²/L、血小板计数227×10⁹/L、血红蛋白91 g/L、白蛋白38 g/L、血钾3.6 mmol/L、血钠145 mmol/L、空腹血糖4.6 mmol/L。

入院后立即行腹部切口清创、NPWT治疗，负压值为-9.98 kPa。NPWT治疗第3天在更换负压材料时观察到胆汁不经过胆道T型引流管引流，反而持续从切口处引流至负压引流罐中，影响切口正常愈合。遂拆除负压装置，行胆道造影检查，提示胆道T型引流管在位，引流通畅。切口局部碘伏纱布常规换药治疗，每日2次，共2周；待切口无胆汁流出时，局部切口常规换药减少为每日1次，共1周。切口基本愈合。见图2。

腹部外科手术患者术后发生切口愈合不良的概率较高。据报道，腹部切口愈合不良的影响因素主要为年龄、基础疾病、营养状态、切口污染程度和手术操作等^[1，4]。本组患者共14种不同腹部疾病术后出现腹部切口愈合不良的情况，其中排名前4位的腹部疾病分别是结肠癌、胆管疾病、肝癌和阑尾炎。空腔脏器手术后发生切口愈合不良的患者数较多，可能与消化系统疾病本身的发病率高、手术涉及生理性排泄管道等原因有关。结肠癌和阑尾炎手术中常发生粪便污染，容易在切口的深筋膜层出现细菌定植^[5-6]；胆管疾病术后，胆汁引流不畅或胆汁引流途径经过切口可能对腹部切口愈合产生一定的影响^[7]；肝癌患者易合并低蛋白血症和贫血，且经右肋缘下开腹行肝肿瘤切除术，腹部切口长、张力大，发生切口愈合不良情况较多^[8]。本组患者腹部术后切口愈合不良主要原因为感染、脂肪液化和缝线反应，与其他报道^[2，9]相符。

《负压封闭引流技术腹部应用指南》中推荐，在高感染风险的Ⅰ期缝合腹部切口，就建议预防性使用负压治疗，有助于降低手术部位感染的发生率^[10-11]。而我国目前主要还是在术后出现腹部切口愈合不良的情况时，选择使用NPWT治疗，可以减少切口细菌负荷^[12-13]，暂时封闭腹部切口、促进切口消肿和肉芽组织增生^[14]，有效消灭无效腔，提高切口闭合率，缩短切口愈合时间^[15-16]。当腹部切口裂开层次在浅筋膜层时，清创并采用NPWT治疗，可改善切口组织血供，为Ⅱ期缝合后切口顺利愈合创造条件^[17-19]。对于腹部切口全层裂开合并肠壁外露的患者，或者肠吻合术后以及胆管造口/吻合术后腹部切口愈合不良的患者，在应用NPWT治疗腹部切口时需要考虑避免使用较高的负压直接作用于肠壁或吻合口处^[20-22]。另外，聚氨酯泡沫材料会促进肉芽组织快速增生，肉芽组织进入材料孔隙，产生明显占位效应，因此，更换聚氨酯泡沫材料的时间一般为3~5 d，一旦出现负压材料孔隙堵塞导致的引流不畅等情况，立即更换负压材料^[2]。对于因皮下缝线或移植物置入导致的腹部切口愈合不良的情况，在应用NPWT治疗腹部切口前，需要清除缝线或移植物，才能彻底控制切口的炎症^[23-24]。对于腹部术后切口愈合不良使用NPWT治疗可能并发切口局部出血的问题，需在应用NPWT治疗前考虑患者是否存在凝血功能障碍；如是接受了大血管吻合术，应避免局部清创止血不彻底的情况^[25-26]。若患者是因为腹部脏器恶性肿瘤性病变术后出现腹部切口愈合不良，需首先排除腹部切口肿瘤细胞种植的可能性，再考虑是否使用NPWT进行治疗。

腹部手术后应用NPWT是否会继发肠道损伤、增加肠瘘发生率争议较大。据报道，连续筋膜闭合联合NPWT的效果优于单独使用NPWT的效果^[27]。也有研究表明，NPWT治疗患者腹部切口裂开是安全的，与肠瘘的发生率并无直接联系^[2，28]。本组患者中1例因右半结肠癌切除、回结肠断端吻合术后腹部切口感染9 d入院，采用NPWT治疗腹部切口愈合不良，考虑吻合口可能还未完全愈合，患者使用便携式负压治疗后持续下地活动，导致肠吻合口瘘可能性大。研究表明，结肠分泌的黏液容易阻塞泡沫敷料，导致引流无效，加重感染，不建议使用负压治疗技术防治结肠瘘^[29]。因此，该患者立即拆除负压装置，采用了常规换药方式治疗，持续有效引流，尽可能避免伤口感染^[30]。同时请海军军医大学第一附属医院胃肠专科医师协助诊疗，予禁食、胃肠减压、完全肠外营养及静脉滴注生长抑素抑制肠液分泌等治疗，经常规换药治疗7周，患者切口愈合良好。该病例提示，对于消化系统造口/吻合术后腹部切口愈合不良的患者，在处理腹部切口之前，需首先明确重建管道是否恢复生理性结构的连续性和排泄功能以及重建管道吻合口是否完全愈合，尤其是结直肠吻合术后的愈合情况，避免因过早使用负压造成医源性吻合口瘘。

另外1例患者是因胆囊切除、胆总管切开取石、胆道T型引流管置入术后切口感染8 d使用NPWT治疗后出现胆漏，考虑该患者腹部切口应用NPWT治疗后，切口负压高于胆道T型引流管引流球的负压，导致胆汁引流途径改变，胆汁不能从胆道T型引流管顺利排出，而是持续从腹部切口处引流出来。遂立即予拆除负压，并完善胆管造影检查，证实胆道T型引流管在位、通畅，保证胆汁能顺利从胆道T型引流管途径引流，后经常规换药治疗3周后，切口基本愈合。该病例提示，对于胆管疾病术后留置胆汁引流管的情况，使用NPWT治疗可能引起胆汁排泄途径的改变，从而影响腹部疾病的治疗效果和腹部切口的正常愈合。

总之，应用NPWT治疗腹部切口愈合不良，有利于腹部切口顺利愈合。对于不同腹部疾病手术后切口愈合不良，临床医师在应用NPWT治疗时需充分考量是否会对腹部手术效果产生不良影响，特别注意：（1）明确腹部原发疾病和手术术式，向实施腹部手术的医师了解患者详细的治疗经过；（2）处理切口之前完善腹部影像学检查，明确切口与腹壁的解剖结构关系，尤其在涉及肠道或胆管疾病患者时，需考虑重建管道是否完全愈合并具有正常的排泄途径。仔细全面地评估患者的整体病情对决定NPWT的使用时机和使用方式具有重要指导意义，能避免肠瘘、胆漏等并发症的发生，帮助患者顺利康复。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献略

版权声明

本文为《中华烧伤杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华烧伤杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！

---

感谢您对本刊的关注与支持！

长按二维码 订阅中华烧伤杂志

广告