美国全国呼吸治疗医学指导协会（NAMDRC）共识会议的报告 ICU对危重症的处理结局历来强调死亡率，但产生的大量慢性危重症患者并没有成熟的治疗经验，ICU幸存着给世界范围内卫生系统带来了很多问题，目前，在美国每年有400万~700万人次入住ICU，这些患者中大部分可存活，但幸存者中有10~15%进展为慢性危重症（Chronic critical illness CCI），CCI的特点是持续脏器衰竭和依赖持续的生命支持，包括长期使用呼吸机通气（PMV）的综合症和肾脏透析治疗（RRT）。目前 每年美国有10万人需PMV，这一数据会随着老龄和重症治疗需求增加而上升。这些患者消耗大量医疗资源，并且出院后有较高的死亡率和发病率，因此美国医院和卫生系统对危重症恢复阶段，但仍有持续脏器袞竭需继续治疗患者开发出ICU的替代方案，包括降阶梯式单元，能够提供呼吸机支持（MV）或肾脏替代治疗（RRT）的专业治疗设施如专业护理医院（SNFs），它可以提供比传统医院更高强度的治疗,但不具备ICU的所有功能,许多患者接受了气管切开和胃造屡置管。在美国长期急性治疗(Long-term acute treatment LTAC)是ICU的一种替代方式(Esklid MA,2007)，美国的LTACs最初在20世纪50年代作为专门的结核病医院存在,最近才转型为一般性重症治疗康复医院。美国政府严格将LTACs定义为长期急性治疗医院,在这里患者平均停留时间≥25天,可准确的定义LTACs是专门为CCI患者设计的病房,这意味着可以在亚重症监护背景下提供ICU病房的所有服务,因为他们明确地不治疗急性危重病外,对长期使用呼吸机支持慢性危重症患者可提供定期运动疗法(physical therapy PT)和作业治疗(Occupational Therapy OT)，部分患者接受了高压氧(HBO)等治疗,还可通过多学科团队(MDT),规范撤机和早期活动来改善预后,这些方法己证明可改善ICU患者住院时间和预后(Schcihorm DI 2007)。在欧州“阶梯式单元”比较普遍，因为人均ICU床位比较少，在英国中心医院和地段医院建立高依赖监护单元（ high dependency units HDU)己有20多年的历史.澳大利亚在ICU和普通病房之间提供中级护理或高级护理单元(HDU)已在许多医院建立。
PMV定义：PMV的定义取决于定义它的监管机构，或在该领域发表的相关文献。作为前瞻性流行病学研究的起点和纳入随机对照试验的患者，统一和广泛接受的定义也是必不可少的。一个统一的定义对于解释文献、分析结果数据(包括基准)、指导管理决策(包括护理地点)和影响报销方案也是必不可少的。临床上较多采用机械通气> 14天、22天或29天，或者ICU后需要机械通气支持。应用最广泛的定义属医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)诊断相关组(DRGs)的患者，PMV定义为连续 21天的需求机械通气,每天>6h / d。在美国大多数患者转到LTAC医院接受机械通气。
在ICU单次或多次间断脱离尝试是患者脱离MV过程的一部分，这一过程约占MV总时间的40%。在过去的二十年内积累的证据强调，对患者的自主呼吸功能进行每日系统评估可以帮助减少MV通气时间，并且可以不需要逐渐、糸统地减少通气支持，同时镇静管理己经成为任何旨在测试自主呼吸功能策略的关键因素。
容易脱机：患者经过第一次SBT后（并且通常为拔管）成功的脱离呼吸机。
困难脱机：患者未能经过第一次SBT，并且需多达3次SBT或从第一次尝试到成功拔管长至7天。
延迟脱机：需多达3次以上SBT，距第一次SBT己超过7天。
CCI患者适应延迟脱机的绝大多数，这一亚群患者通常需要长期呯吸机支持，因此促进了专业脱机单元（SWUs)和LTACs.的发展（Schcinhorn DJ et al chest 1977）。
1998年，一项国际前瞻性队列研究13对361个ICU接受机械通气的患者进行了研究，结果显示25%的患者接受了>7天的机械通气。1988年和1990年40个不同机构的外科ICU, 20%的病人入院第一天接受机械通气>7天。在较小的APACHE II数据库中，所有ICU患者中有5.8%接受机械通气> 7天。15个多中心研究使用更严格的PMV定义，如> 21天,这一比例约为3%至7%.基于人群的PMV研究使用联邦医疗保险MEDPAR数据库,严格按照DRGs标准中有43,708人病人出院 分析全国住院病人样本，一个数据库包含多家医院的出院信息在22个州，估计有88,000所有年龄的病人(符合DRGs标准)出院，约52%的患者为>65岁(即，将符合医疗保险福利的比例)和37.5%的患者住院期间死亡。
一项来自23家LTAC医院、包括1400名PMV患者的多中心观察研究的初步报告发现，患者平均年龄为72岁，入院时APACHE III急性生理评分中位值为36。这些患者通常有并发的非肺疾病并伴有不良预后。43%的患者患有慢性阻塞性肺病，54%的患者患有心脏病(冠状动脉疾病或充血性心力衰竭)，20%的患者患有神经系统疾病。其他对PMV患者人群的研究也显示了对呼吸机脱机有不利影响的合并症的高患病率。在一项研究中，52例需要PMV和血液透析的患者中有42例，没有一例成功脱机，只有3例存活。在另一项调查中，43例伴有严重肾功能不全的PMV患者也不太可能成功脱离机械通气(13% vs 56%)。急性心肌缺血或左心室功能障碍会限制机械通气的释放。尽管长期机械通气中心脏因素的详细研究尚未发表，但一份初步报告指出利尿和体重减轻与脱机成功相关。营养不良通过以下几个机制促进PMV的发生:呼吸肌功能障碍，对气体交换异常的通气反应减弱，易感染。脱机失败和PMV也与低白蛋白血症有关，尽管这种关系可能是重症肝脏异常的结果，而不是营养异常的影响。脱机困难的临床研究有助于深入研究其病理生理特点，合理使用医疗资源，防止大量无效医疗的发生。
脱机困难的常見原因：①全身因素：如恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、免疫抑制疾病非肺器官衰竭和营养状况差等。②机械因素：呼吸功增加、呼吸肌容量减少、危重症多神经病、类固醇肌病、废用肌病、孤立性膈神经/膈神经损伤(如术后)、呼吸功增加和呼吸肌容量之间的不平衡、上气道阻塞(如气管狭窄)等。③医源性因素:未能识别撤机的潜能、不适当的呼吸机设置导致过度负荷/不适。④长期医院护理并发症：复发性吸入性感染(如肺炎、脓毒症)、应激性溃疡、深静脉血栓形成和在PMV护理场所发生的其他医疗问题。⑤心理因素：镇静、谵妄、抑郁、焦虑和睡眠剥夺等。⑥护理过程因素：脱机(和镇静)协议的缺乏、护理人员不足和医生经验不足。
在呼吸机护理/脱机方面有经验的医师、住院医师和执业医师多学科团队的模式，每周评估患者每日的治疗计划(最佳实践模式、标准命令)，批准、制定并监控非医师护理方案
1、临床病例管理：在PMV中有经验的医生/护士领导多学科会议，确保团队成员之间的沟通和解决纠纷，确保计划的实施，确保政策和程序的一致性，监督协议的遵守.
2、营养支持：注册营养师初始和随访评估目标设定，(如，从肠外营养过渡到肠内营养，肠内和口服喂养，优化能量和蛋白质输送，量身定制的容量敏感性和器官功能障碍(如，充血性心力衰竭，肾脏，肝脏疾病，糖尿病，液体和电解质平衡)。及时进行实验室检测
3、床边护理：注册护士、执业护士、助理经验与呼吸机患者交叉训练呼吸护理从业人员(如吸入技术,机械通风意识)病人和家庭教育坚持培训政策和程序精心护理和关注协议涉及气管造口护理,留置,喂食管,以及膀胱导管与其他团队成员良好的沟通
3、呼吸治疗：注册治疗师对所有设备/程序的使用能力(如，吸入，气雾剂治疗，有创和无创机械通气，气道护理)患者评估:判断呼吸困难，舒适，焦虑。根据与患者和护理团队沟通的协议进行脱机管理
4、药剂师：在老年用药剂量方面有经验的注册药剂师，审查药物概况和尽量减少过度使用镇静剂，尽量病人，家庭，员工教育的参与。
5、康复服务：理疗师肢体训练、步行、全肌群训练、呼吸肌肉训练、职业理疗师日常生活活动、言语理疗师吞咽评估和治疗早期使用交流工具进行教学。
6、心理服务：专业人员(心理学家/精神病学家)对患者和家庭评估焦虑，同时与老年医疗机构方面咨询服务。
支付PMV或任何医疗状况的费用由付款人选择的方法决定。美国联邦医疗保险在1983年采纳了预期支付方法的概念(DRGs)，并在接下来的20年里向短期急性治疗医院(STAC)、SNFs、住院病人康复设施(IRFs)、LTAC医院和精神病医院推出了预期支付系统(PPS)。对相似的病人向所有医院支付相同的费用，让平均定律平衡病人的差异。使医院知道他们将得到多少钱，付款人(如医疗保险)可以相对容易地预测付款和编制预测，决策者可以通过改变基本比率和/或DRG权重来调整所有患者的支付。为了与政策目标保持一致，医疗提供者一直有动力降低医疗费用。
STAC医院大部分需要PMV的病人均在ICU,自1983年以来一直在PPS之下。虽然最初在经济上很痛苦，但医疗和医院做法的调整（不能适应的科室关闭或合并到具有更精简的成本结构或更有利的患者群体的系统中的医院）以及社区资源的开发(允许提前出院和缩短住院时间)使PPS在大多数STAC医院可行。
除了少数例外，LTAC DRG系统使用与STAC医院相同的DRG，尽管每个DRG有不同的报销权重、在过去的十年里，LTAC设施的数量和LTAC的支出有了实质性的增长。1997~2006年患者由ICU转入LTACs的人数增加了三倍，LTACs从192个增加到408个，患者从13732人增加到40352人(Kahu JM 2010)医疗保险的LTAC费用从1993年的3.98亿美元增加到2004年的31亿美元。与传统ICU相比，LTACs可以通过减少MV的总时间提高医疗效率，LTACs可通过减少人员配置，照顾大量机械通气患者，创造范围和规模经济，从而使每天的费用比ICU明显降低。有数据表明LTAC通过使用多学科团队（MDT）、规范化撤机和早期活动来改善预后，这些方法己证明可改善ICU住院时间较短的病人预后，同时也注意到LTAC可减少昂贵的ICU日消费，缩短住院时间，提高效率。
