技术背景

常规颈动脉支架流程支架释放后还需要两步，步骤一：回撤支架输送杆；步骤二：送入保护伞回收鞘，回收伞后回撤。

在斑块负荷量过大，脱落后造成堵伞时，常规保护伞回收鞘内腔过小，难以容纳大负荷血栓，极易造成血栓逃逸。此时更换中间导管或者DA导管收伞，利用中间导管或者DA导管的大腔充分容纳抽吸血栓，可有效防治血栓逃逸。但同时又带来另一个问题，较粗的中间导管或者DA导管和较细的保护伞导丝之间有明显的台阶效应，导管有时难以通过支架，尤其是面对开环支架时更是明显。此时，可借助再次导入一根泥鳅导丝等手段解决这个问题。

经桡通路若治疗颅内远端病变，常用中间导引导管，利用其远端高到位、弓部支撑不易折的特点作为通路。对于颈动脉支架植入，释放位置相对较低，较多应用DA导管，利用DA柔软的头端过弯，同时利用较硬的中间段支撑转弯处，防止后续器械输送时导管下沉。

此时，可利用DA导管柔软的头端收伞，同时利用支架输送杆消除台阶效应，再同时利用支架输送杆的硬度支撑DA上行。把支架释放后的两步减为一步，可有效减少手术步骤，减少曝光时间。而且，利用DA导管较大的内腔容纳保护伞，配合抽吸，可极大的减少血栓逃逸的风险。既可以作为堵伞后收伞的补救手段，亦可以作为收伞的常规手段。简化临床操作，蚌埠医学院第一附属医院殷亮教授根据实际临床经验总结性提出了TRANSFER经桡支架输送杆辅助下的DA穿梭回收伞技术（Transfer技术：ReTRieving A protectioNdevice with diStal access catheter along the Feasible stEnt delivery system by trans-Radial approach）。

操作步骤

步骤1

支架释放后，造影示形态良好，残余狭窄合理。此时不要回撤支架输送杆。

步骤2

上推支架输送杆外鞘至释放前位置。

步骤3

利用支架输送杆支撑，上推DA导管至伞下缘。

步骤4

卸去DA外阀，自然回流血液。回收保护伞，伞撤出后，注射器回抽DA示血流通常。

步骤5

回撤DA至支架下缘，造影示血流通畅，撤出DA。

应用场景

1

经桡DA建立通路行颈动脉支架后收伞。

2

堵伞后作为首选操作步骤。

3

闭环颈动脉支架内，DA导管上行更容易。

实践病例

病史简介

患者基本信息

患者：女性，80岁。

主诉：反复头晕3个月。

现病史：病人反复头晕3个月前无明显诱因下出现眩晕伴有恶心呕吐，有天旋地转感，有视物旋转，阵发性，伴有恶心呕吐，早起偶有大汗。2023-09-21泗县人民医院头颅CT示：多发腔隙性梗塞，脑退变脑白质变性患者及家属为求进一步治疗，遂至我院就诊，门诊拟“脑动脉供血不足”收住我科。病程中患者无发热，无咳嗽咳痰，无肢体活动障碍，无耳鸣及听力障碍，无意识障碍，无肢体抽搞，无尿便失禁，无饮水呛咳及吞咽困难，大小便正常，纳差，精神状态可，睡眠正常。

既往史：既往高血压病史10年余，最高220，血压控制尚可，既往服用沙坦氨氯地平2粒 qd；有房颤史1年余，既往服用琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd、利伐沙班15mg qd；否认过敏史、手术史、外伤史；否认输血史；否认肝炎、结核等传染病病史；预防接种史不详。

入院查体

对答切题，定向力和记忆力正常。

双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无眼球震颤，双眼视力和视野正常，辐楼反射正常，无上脸下垂。

双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中；软膊运动正常，咽反射正常。

四肢肌力5级，肌张力可，睫反射（-），双侧巴民征（-），无肌肉萎缩和肌束颤动；指身试验（-），跟-膝-胫试验（-），闭目难立征（-），全身深浅感觉正常，脑膜刺激征（-）；自主神经检查无异常。

NIHSS：0分；mRS：2分；GCS：15分；AIS-APS：5分，极低风险。

术前影像资料

<< 左右滑动切换图片 <<

CT示：两侧侧脑室旁及左侧半卵圆中心斑点状斑片状低密度影；左枕叶片状低密度，界限清晰；脑室增宽，脑沟裂加深，中线结构居中。

头颈部CTA+后处理示：

• 头颈部动脉起源未见异常，管壁凸凹不平。
• 右颈内动脉起始见混合斑块，管腔中重度狭窄；虹吸部钙化斑块，管腔轻度狭窄；左颈内动脉起始段及虹吸段见混合及钙化斑块，管腔轻度狭窄。
• 颅内动脉多处局限轻度狭窄改变，右侧大脑前动脉A1段纤细。

• 左侧椎动脉及基底动脉未见明显狭窄：右侧椎动脉多处局限狭窄，颅内段纤细，显影不良。

诊断意见

1、脑退变，左枕叶软化灶，多发腔隙性梗塞灶。

2、头颈部动脉硬化改变。

3、右颈内动脉起始管腔中重度狭窄，虹吸部管腔轻度狭窄；左颈内动脉起始段及虹吸段管腔轻度狭窄。

4、颅内动脉多处局限轻度狭窄，右侧大脑前动脉A1段纤细。

5、右侧椎动脉多处局限狭窄，颅内段纤细，显影不良，请结合临床随诊。

治疗经过

手术策略

拟行经皮颈动脉球囊扩张成形术（右侧）+脑保护伞下颈动脉支架置入术（右侧）。

手术耗材选择

• 6F 105cm Heralder®DA远端通路导引导管
• Wallstent支架（7*40）

手术过程

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导丝导引下，6F 105cm Heralder®DA远端通路导引导管输送至颈总动脉处，稳定通路。

造影示右颈内动脉起始管腔中重度狭窄。

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经Heralder®DA远端通路导引导管输送及释放Wallstent支架到位，输送及释放过程导管通路稳定支撑。

支架释放后，造影示形态良好，残余狭窄合理，此时不要回撤支架输送杆。

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上推支架输送杆外鞘至释放前位置；利用支架输送杆支撑，上推DA导管至伞下缘，DA导管整体输送顺滑；卸去DA外阀，自然回流血液；回收保护伞，伞撤出后，注射器回抽DA示血流通常。

回撤DA至支架下缘，造影示血流通畅，撤出DA。

病例小结

颈动脉支架置入术（CAS）已成为颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉闭塞性疾病的可行替代方法。经股动脉入路（TFA）是CAS手术的常规方法，成功率令人满意，但存在显著的入路部位出血并发症风险。因此经桡动脉入路（TRA）成为了CAS入路的选择之一。

但经桡通路若治疗颅内远端病变，常用性能优异的中间导引导管，利用其远端高到位，弓部支撑不易折的特点作为通路。对于颈动脉支架植入，释放位置相对较低，较多应用DA导管，利用DA柔软的头端过弯，同时利用较硬的中间段支撑转弯处，防止后续器械输送时导管下沉。经桡动脉穿刺行CAS，一般选择6F尺寸DA导管，由于其管腔内径的限制，目前只有少数型号的颈动脉支架可以通过，且对于输送此类大Profile支架，对导管通路的支撑性，整体通路的稳定性有着较高的要求。此处应用兼顾桡动脉直径及颅内支架尺寸，同时兼顾输送器械的稳定性。

术中充分利用支架输送杆的硬度支撑DA上行，帮助消除台阶效应。同时利用DA导管柔软的远端进行收伞，把支架释放后的两步减为一步，简化操作，减少曝光时间。而且，利用DA导管较大的内腔容纳保护伞，同时配合抽吸，可极大的减少血栓逃逸的风险。故TRANSFER技术的实践经验既可以作为堵伞后收伞的补救手段，亦可以作为收伞的常规手段。

术者简介

殷亮

蚌埠医学院第一附属医院

• 蚌埠医学院第一附属医院神经内科副主任医师，副教授，蚌医一附院蒙城医院业务院长，神经介入组组长，硕士研究生导师
• 中国研究型医院学会介入神经病学专委会经桡动脉介入协作组委员
• 安徽省卒中学会理事
• 安徽省医学会神经病学分会青年委员
• 安徽省医师协会神经介入委员会委员
• 安徽省神经内科医疗质量控制脑血管病亚专科组成员
• 蚌埠市医学会秘书
• 参与编写经桡动脉或远端桡动脉入路行脑血管介入操作中国专家共识
• 在国内外杂志发表文章10余篇，其中SCI 5篇。主持课题五项，其中省教育厅重点课题一项、省级教学课题一项。申请国家专利4项
• 专长：2012年起开展脑血管病的介入诊断和治疗，包括脑脊髓血管造影、颅内外血管狭窄及闭塞支架成形术、静脉窦支架成型术、急性脑血管病的动脉溶栓及机械取栓，尤其擅长上肢通路神经介入诊疗和颅内外血管慢性闭塞开通。完成皖北地区首例静脉窦支架、首例桡通路零交换颅内慢闭开通、首例桡通路椎动脉支架、首例基底动脉慢闭开通以及蚌埠市首例桡通路颈动脉支架等多例开创性手术

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