1  概述

2  胆道系统解剖

3  诊断

4  介入治疗

引流管如何护理及更换？

引流管置放后，应根据胆汁的性状和引流量及患者的恢复情况确定是否需进行引流管及胆道冲洗，可应用生理盐水或抗生素盐水进行冲洗。通常情况下，每隔3个月需更换引流管。

支架植入前是否行预扩张？

对绝大多数患者植入支架前无需行球囊预扩张，依靠支架自身的径向支撑力，支架（尤其是激光雕刻的自膨式支架）多可在1周内完全扩张。仅当支架推送器通过狭窄段困难时才考虑应用小球囊行预扩张。预扩张除增加医疗费用外，还易造成较剧烈疼痛及胆道出血等。

如何选择塑料内涵管、金属裸支架及覆膜支架？

塑料内涵管常经ERCP途径置放，因其管径较小，远期通畅率欠佳。与之相比，金属支架植入无论在手术的安全性、远期通畅率及生存期内的医疗总费用等方面均有明显优势。有学者尝试以覆膜支架代替裸支架，以避免肿瘤由金属裸支架网孔长入而造成支架再狭窄；但多项研究表明，与金属裸支架相比，覆膜支架的远期通畅率并无优势，且存在易移位、易堵塞胆道分支或胰管造成胆管、胆囊及胰腺炎等严重问题。目前治疗恶性胆道梗阻时首选金属裸支架，其缺点在于植入后难以取出。金属支架的通畅时间约6~12个月，如患者的预计生存期超过3个月，推荐植入金属支架。

支架植入是否跨越胆道壶腹？

如胆道肿瘤累及胆总管下段及壶腹，则支架跨越壶腹不可避免。一般而言，支架进入肠道的长度宜控制在1.0 cm以内，以避免支架远端对壶腹对侧十二指肠壁的刺激和损伤。如胆道肿瘤位于胆总管中段及以上，则支架应尽可能不跨越壶腹，以保留壶腹的重要功能；此时支架下缘不应距壶腹过近，如二者间距离＜2.0 cm，存在造成壶腹痉挛的可能。也有学者认为无论肿瘤是否累及胆总管下段及壶腹，植入支架时均应跨越壶腹，以便通畅引流并降低支架植入后胆管炎的发生率。对此目前尚存争议，需更多临床证据支持。

支架植入后拔除引流管的时机如何掌握？

一般不主张在支架植入后立即拔除引流管，留置引流管除可尽快引流胆道内的碎屑和血块等利于保持支架通畅外，也为某些情况下（如支架扩张不满意）再次行胆道介入操作保留了通道。如植入胆道支架过程中见胆汁清亮，支架扩张满意，可留置5F造影导管，24 h后拔除导管。如留置8F以上引流管，则拔管时间应延至7~10 d后。若需提前拔管，应使用明胶海绵条或弹簧栓子等封堵穿刺通道，封堵过程中注意避免异位栓塞。

4.5  并发症处理

对恶性胆道梗阻进行介入治疗的并发症发生率明显高于良性胆道梗阻，主要原因在于患者的全身状态较差。

4.5.1  出血

出血来源于对肋间动脉、肝动脉及门静脉等的损伤。源于门静脉损伤的出血常可在12~24 h内自行止血，如出血由肋间动脉或肝动脉损伤引起，则需行血管造影诊断及栓塞治疗。行血管造影时，由于穿刺通道内有引流管压迫，有时难以显示出血部位。此时可暂时拔除引流管，在穿刺通道内留置造影导管或导丝，再行血管造影常可发现异常表现（如穿刺通道上的假性动脉瘤、动脉痉挛及动静脉瘘等）。穿刺时，选择下位肋骨的上缘进针，避免穿刺肝门部胆道，有助于减少出血。临床工作中，胸腔出血是最严重的并发症，由于胸腔负压的作用，常引起致命性出血，为导致PTBD患者死亡的主要并发症。

4.5.2  感染

主要包括全身感染、化脓性胆管炎、肝脓肿、脓胸、穿刺通道感染等。胆道穿刺成功后，注入对比剂行胆道造影时，应尽可能控制其用量。对存在胆道感染者，大量对比剂注入引起的胆道压力增高可使细菌逆行入血，造成菌血症。应先放置胆道引流管，通畅引流使胆道压力下降后再行胆道造影。对无法置管引流的胆道，介入器械的进入及注入对比剂均有导致胆道感染的可能，应尽量避免。围术期应用抗生素有助于避免感染。

4.5.3  胆瘘

引流管周围胆汁或腹腔积液漏出（包括胆汁性腹膜炎）是较常见并发症，尤易发生于右侧穿刺时。如更换更粗的引流管后仍不能解决问题，可考虑缝合引流管周围皮肤或使用密封造瘘袋；植入支架后及时拔管也是合理选择。

4.5.4  胰腺炎或高淀粉酶血症

对于壶腹部位的肿瘤，应尽量减少应用导管及导丝在壶腹部位操作，尽可能避免在胰管内注入大量对比剂，以免发生胰腺炎及高淀粉酶血症。与ERCP途径相比，经PTCD及支架植入引起胰腺炎和高淀粉酶血症的风险较小，如行内外引流发生此类情况，可将内外引流改为外引流。

4.5.5  迷走反射

术中胆道受牵拉时，在部分患者中可引起迷走反射，应予以重视。如术中发现患者出现心动过缓及血压降低，应及时对症处理。

4.5.6  其他

胆道置管引流后发生疼痛常见原因包括引流管移位、折曲及右侧穿刺时引流管对肋间神经的刺激，可通过改变引流管位置或行肋间神经阻滞加以解决。

胆道支架植入的主要并发症还包括支架再狭窄、支架断裂及支架植入后拔除引流管时发生的穿刺通道出血、胆汁性腹膜炎等，跨壶腹放置的支架如进入十二指肠腔过长还可能造成肠壁损伤。支架再狭窄后，可行支架球囊扩张或再次植入支架。如早期拔除引流管，担心发生穿刺通道出血，可采用明胶海绵条或弹簧栓子封闭穿刺通道，封闭过程中应注意避免栓塞物进入肝静脉造成异位栓塞。WBC、CRP、胆红素水平升高以及血红素水平降低是PTBD及支架植入术并发症发生的危险因素。

5  疗效评价

对于已扩张的肝内胆道，穿刺成功率接近100%；胆道扩张不明显时，穿刺成功率约为70%。临床PTCD及支架植入的技术成功率＞90%。PTBD围术期与操作相关的患者病死率约0~3%。胆道金属支架的中位通畅时间约为6~12个月，优于塑料内涵管。如支架因胆泥淤滞或肿瘤生长发生再堵塞，多数情况下可在球囊扩张后植入第2枚支架。与裸支架相比，覆膜支架在远期通畅率方面无明显优势，不推荐作为常规使用。

6  技术进展 

胆道测压目前应用较少，可用于明确胆道远端是否梗阻。胆道压力＞15 cm H2O可诊断胆道梗阻，如胆道压力＜15 cm H2O，可行灌注试验进一步明确诊断。具体方法：向胆道内注入盐水或稀释对比剂，分别以2、4、8、10 ml/min流率注入，每种速率注入5~10 min后测压，如任意测压点的数值＞20 cm H2O，即可诊断胆道梗阻。如以10 ml/min速率灌注过程中胆道压力仍＜20 cm H2O，可排除胆道梗阻。

胆道引流后在引流管内置入192Ir放射源行内照射2 d后再植入胆道支架，有助于提高支架的远期通畅率。近年有学者应用胆道125I粒子条、粒子支架或在支架植入基础上联合动脉内化疗药物灌注及光动力治疗等，取得一定疗效，但其长期疗效还有待临床进一步验证。

近年来，经PTBD通路行胆道内射频消融治疗也逐步应用于临床，射频消融后植入胆道支架，有望提高支架的远期通畅率，但目前远期疗效证据较少。

目前，可吸收胆道支架和胆道防反流支架也已进入临床应用，但尚未显示出其相对于传统胆道支架的优越性。

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