1、2021/3/271 中心静脉导管(CVC) 的置管与维护 2021/3/272 v定义 v应用指征 v穿刺部位的选择 v操作后的护理记录及观察 v中心静脉插管急性并发症及处理 v留置期间并发症及处理 v健康教育 v日常维护与使用 2021/3/273 一、定义 中心静脉导管(CVC)是将导管经皮穿刺进入 中心静脉,主要经颈内、锁骨下、股静脉将 导管插入到上、下腔静脉并保留。可为各 种治疗提供直接便利的静脉通路,同时也可 利用其测定各种生理学参数。 2021/3/274 二、应用指征 1、适应征 中心静脉压测定 大量、快速扩容 2周1个月以内输液治疗 药物治疗 输入刺激性药物 输入高渗或粘稠的

2、液体(如TPN、脂肪乳、氨基酸、 甘露醇） 2021/3/275 值与人体相差大的药物（斯皮仁诺、 两性霉素） 使用血管活性药物 外周静脉穿刺困难 介入治疗通路 2021/3/276 、禁忌证 同侧颈内置管和起搏导线置管 穿刺部位静脉血栓 同侧动静脉造瘘管 穿刺区域的感染、蜂窝组织炎 上腔静脉压迫综合征 2021/3/277 相对禁忌证 凝血功能障碍 躁动不安时 下肢畸形、关节功能障碍 胸廓畸形、锁骨骨折有明显的畸形愈合 2021/3/278 三、穿刺部位的选择 穿刺部位优点缺点 颈内静脉 血管较粗,易于定位和穿刺 到腔静脉的距离短而且直（右侧） 并发症发生率低 离颈动脉近 敷料不易固定 穿刺

3、点易被污染 锁骨下静脉 大血管,流速高 敷料易固定 对病人限制少 感染可能性小 与肺尖近,易造成气胸 靠近锁骨下动脉 止血困难 股静脉 血管较粗,易于定位和穿刺 急救时有优势 限制病人运动,易形成血栓和 感染 可能穿入股动脉 敷料不易固定 颈外静脉 容易定位,静脉暴露明显穿刺点易被污染 敷料不易固定 送管困难 2021/3/279 注:选择右颈内静脉穿刺优于左颈内静脉,右颈内 静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一条直线, 且右侧无胸导管。 2021/3/2710 v。 。 2021/3/2711 2021/3/2712 2021/3/2713 四、操作后的护理记录及观察 导管型号及品牌 穿刺血管及

4、部位 置入导管长度 导管放置过程 导管放置时出现的任何异常情况 置管的时间 穿刺局部渗血情况 输液状况 2021/3/2714 五、中心静脉插管急性并发症及处理 1、空气栓塞 临床表现: 空气进入血管,能引起气体栓塞,但要视进入气 体量的多少而定。如空气量少,可分散到肺泡 毛细血管,与血红蛋白结合或弥散至肺泡,随呼 吸排出体外,因而不造成损害。但进入空气量 大且比较迅速,则由于心脏的 2021/3/2715 搏动,将空气和心腔内的血液搅拌形成大量泡 沫,当心脏收缩时不被排出或阻塞肺动脉可导 致猝死。一般迅速进入血循环的空气在 毫升左右时,即可导致心力衰竭,表现为胸部 感到异常不适、咳嗽、胸骨后

5、疼痛,随即发生 呼吸困难、紫绀,有濒死感。 2021/3/2716 处理: 立即让病人取左侧卧位和头低脚高位 给予高流量氧气吸入 立即通知医生 严密观察病情变化,如有异常及时对症处理 给予心理支持,解除紧张情绪。 2021/3/2717 、穿刺误入动脉 原因: 颈内静脉穿刺易损伤颈内动脉;锁骨下静脉穿 刺时,进针过深易误伤锁骨下动脉。 2021/3/2718 处理: 立即退出穿刺针,手指按压穿刺部位至少5 10分钟,然后检查出血情况。如患者凝血困难, 延长按压时间。 2021/3/2719 3 、出血、血肿 原因: 反复多次穿刺损伤血管壁; 穿刺点选择不当,术后压迫止血困难; 穿刺针太粗,穿刺

6、后压迫时间不够或压迫点发生移 位,股静脉穿刺术后过早下床活动,术后剧烈咳嗽、 打喷嚏致局部压力增高等导致皮下血肿形成。 2021/3/2720 处理: 立即停止操作,拔出针头,加压按压; 尽早处理。小血肿一般不需特殊处理,多可在数日后逐渐自 行吸收,或于24小时后给予热敷、理疗促进血肿吸收。较大 血肿24小时内给予冷敷, 24小时后给予热敷、理疗; 血肿较大出现压迫症状时,根据医嘱予以止血、冷敷、抗感 染、制动等治疗,并严密观察血肿情况及生命体征的变化; 穿刺部位按压时间超过5分钟以上还出现穿刺点出血现象, 应报告医生,查找原因。 2021/3/2721 4、心包填塞 临床表现: 留置中心静脉

7、导管的病人突然出现紫绀、面 颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部疼痛、 烦躁不安和呼吸困难,继而低血压、脉压变小、 心动过速、心音低远、中心静脉压上升,则提 示有心包填塞的可能。 2021/3/2722 处理: 立即给予半坐卧位、前倾坐位; 吸氧; 控制输液速度; 心电监护,严密观察病情变化; 报告医生,协助医生做好心包穿刺或心包切 开。 2021/3/2723 5、气胸 临床表现: 颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时均有损伤胸膜 和肺尖的可能,患者突然出现胸闷、气促、胸 痛、听诊呼吸音减弱或消失、扣诊鼓音。 、 2021/3/2724 处理: 吸氧; 半卧位休息; 协助X线检查; 肺压缩25%,应立即

8、准备胸穿或胸腔闭式 引流; 严密观察病情变化。 2021/3/2725 6、心律失常 原因: 颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时,通常由导丝或 导管刺激大血管壁或心房壁所致。 2021/3/2726 处理: 放入导丝或导管时注意深度,一般右侧不超过 15,左侧不超过17,发生心律失常立即将 导丝或导管往外退出少许。 2021/3/2727 六、留置期间并发症及处理 1、导管相关性感染 临床表现: 穿刺局部皮肤发红,有渗出物;病人发热、寒战、 甚至休克;导管细菌培养结果阳性。 2021/3/2728 处理: 立即拔管;遵医嘱使用抗生素。 2021/3/2729 导管相关性感染重在预防: 严格无菌操作;

9、应尽可能减少所使用的中心静脉导管端口 或管腔; 一般导管留置时间为2周,抗感染导管留置 时间为1个月（或根据厂家建议）。 2021/3/2730 2、导管相关性血栓形成 临床表现: 疼痛、肿胀、肤色及皮温有差异,B超报告血 栓形成。 2021/3/2731 处理: 不要擅自处理,应立即请血管外科会诊,进行 相应处理后再考虑拔管。 2021/3/2732 3、导管堵塞 原因:血栓栓塞、纤维蛋白鞘形成。 2021/3/2733 临床常见原因一:导管因素 导管或连接导管的输液器的纽结,穿刺部位缝 合过紧压迫导管,导管体外部分被钳闭,导管体 内部分错位使尖端紧贴血管壁导致导管部分 堵塞等。 2021/

10、3/2734 临床常见原因二:药物因素 药物沉淀或大分子溶质(如脂质)沉积。同时输 注有配伍禁忌的药物,前后输注两种有配伍禁 忌的药物而中间没有充分用生理盐水冲管,所 输注的药物浓度过高而结晶等。术后输注大 量止血药物和血制品,脂肪乳剂等易发生药物 及纤维素沉积而发生导管堵塞。 2021/3/2735 临床常见原因三:血栓性因素 任何插入血管系统的装置均增加静脉血栓形 成的危险性,不管是血管内的血栓还是导管内 的血栓。由于局部血液循环障碍,血液粘稠度 增加,血液返流在管腔内形成血凝块或血栓所 致。 2021/3/2736 临床常见原因四:疾病因素 恶性肿瘤细胞中的癌性促凝物质（cancer p

11、recoagulant,CP）使肿瘤患者血小板计数, 纤维蛋白原时间高于正常人群,血液呈高凝状 态。 2021/3/2737 临床表现: 给药时感觉有阻力;输液速度减慢或停止;无 法抽到回血;无法冲管;穿刺口有液体渗出。 2021/3/2738 预防措施: 观察导管的通畅情况 中心静脉导管堵塞的早期迹象包括液体滴速少于 50gtt/min(液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达 80gtt/min以上)、回抽血液有阻力、输液泵经常报警 或监测中心静脉压波形不明显等。导管堵塞严重时 可引起周围或远端肢体肿胀、侧支血管末梢扩张、 患侧眶周水肿或眼撕裂或患侧肩膀或颌的不适。 2021/3/2739 保

12、持导管通畅,防止导管折叠、扭曲,受压。 对于比较烦躁的病人,应向病人及其家属解释 留置深静脉导管的重要性,必要时予以约束上 肢,防治其自行拔管。 2021/3/2740 封管液临床上用小剂量的肝素预防静脉血栓 形成,疗效满意。 静脉留置肝素封管液对出凝血机制正常的患 者是安全的。用肝素封管可吸附血管内皮表 面电荷,维持良好的血液循环,降低血液粘滞性, 加速血流速度,增加抗凝作用,减少局部静脉血 栓形成,使血管通畅。 2021/3/2741 封管方式采用脉冲式封管 封管过程中封管液在管腔内形成涡流,可以彻 底冲走管腔内壁附着的药液,尤其是白蛋白,脂 肪乳等大分子液体,从而降低了静脉留置针堵 塞的

13、机会。 2021/3/2742 及时冲管合理安排补液顺序 在输注有配伍禁忌的药物之间要用生理盐水冲管;先 输乳剂,后输非乳剂;输刺激性或黏附性强的药物前 后应用生理盐水冲管;输注胃肠外营养液时,因其浓 度高、输注时间长极易引起导管堵塞,故输注前后要 脉冲式推注生理盐水20mL ,使冲管液在管腔内产生 湍流,清洁和漂净管壁,减少营养液在导管内的残留, 防止其黏附管壁发生堵管。 2021/3/2743 血栓因素导致的导管阻塞,不可强行推注冲管,否则有 导致栓塞或导管破裂的危险。应根据重力滴数减慢 的程度选用不同的方法。滴数减慢者,先用10ml注射 器缓慢回抽,偿试将血凝块从管腔抽出,见回血者观 察

14、有无凝血块,并将之弃掉,再用生理盐水冲管后进 行输液。重力滴数至无法输液时,每间隔8 h用肝素 盐水冲管1次。冲管前用10ml注射器回抽导管,使管 腔内形成负压,以便注入的肝素盐水保留在导管内, 如此反复可使导管再通。亦可应用尿激酶溶栓治疗 处理导管阻塞,成功率可达68%。 2021/3/2744 防止血液反流 及时更换补液,防治补液滴速停止,血液倒流。 认真做好病人的解释工作,封管方法正确,尽量 取健侧卧位,避免剧烈活动及局部受压;及时处 理病人呕吐、咳嗽、呃逆等;测中心静脉压时 间不要太长;有条件者使用输液泵输液;提前做 好配液工作,防止关闭输液流速器时间过长。 2021/3/2745 处

15、理: 不能强行冲管,可用尿激酶5000单位毫升 溶栓。 2021/3/2746 方法: 在导管末端接三通三通一端接20ml空针筒,另一端 接溶栓药液针筒关闭药液端,使空针筒与导管相通 用力回抽,使CVC导管内形成负压保持负压状态, 三通关闭空针筒端,使溶栓药液与导管相通关闭三 通各端保留数分钟后旋转三通,使空针筒与导管相 通,回抽如见3-5ml回血,弃去 20ml生理盐水脉冲 式冲管后肝素液正压封管。如回抽仍不通畅,重复前 面的动作。 2021/3/2747 4、导管滑出 处理: 立即拔除导管,绝对禁止回送导管,用无菌纱 布按压穿刺点。 2021/3/2748 预防: 最好采用缝合的方法固定导

16、管;穿刺、更换敷 料后一定要将导管体外部分牢固固定;必要时 对病人采取相应的约束。 2021/3/2749 5、液胸 临床表现: 置管时将导管送入胸腔时,或在术后数日头颈 频繁转动,引起导管移位,穿出静脉壁同时穿破 胸膜而输液进入胸腔。输液通畅但无回血,从 此路给药无效,测量中心静脉压时出现负压,出 现胸水,呼吸困难随输液加重。 2021/3/2750 处理: 开放另一静脉通路,维持呼吸循环功能稳定; 给氧; 胸腔穿刺,解除对肺的压迫使肺复张。 2021/3/2751 七、健康教育 导管放置期间避免淋浴,以防止水渗入敷料引 起感染; 患者翻身移位时,注意保护,以防导管滑出; 穿刺点有疼痛、发痒

17、等不适,应及时与医护人 员联系; 不可随意调节输液滴注速度; 2021/3/2752 八、日常维护与使用 1、敷料更换 评估:每天对穿刺点进行视诊和触诊,了解有无触痛及感染征 象; 常规至少每7天更换一次无菌透明敷料,若有内固定,必须使用 无菌胶带; 如敷料有潮湿、污染、渗血、渗液、完整性受损或被揭开,需 及时更换; 更换敷料时,脱出的导管不应被重新送入; 在敷料的标签纸上标注:留置针穿刺时间、更换敷料时间、操 作者姓名。 2021/3/2753 2、冲管与封管 每次静脉输液、给药前必须确定导管在血管内,用生 理盐水20ml脉冲式冲洗导管; (2)输住血液或血制品以及TPN 、脂肪乳剂、甘露醇

18、前 后用20ml脉冲式冲管; 输全血或成分血时,在每袋血之间用生理盐水20ml脉 冲式冲洗导管;如持续输注全血成分血或脂肪乳剂超 过4小时,每4小时用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管, 以保持导管通畅; 2021/3/2754 持续输液,每12小时应用生理盐水20ml脉冲式 冲洗导管; 输液结束,用正压封管。正压封管:2-3ml肝素 稀释液(10-100u/ml),边注射边向后退针,推注 大于退针速度。 2021/3/2755 3 、肝素帽消毒及更换 (1)每次输液前,应消毒肝素帽。建议:用75%的酒精棉 球或棉片(尽量拧干),包住导管接口用力旋转10次以 上。 (2)常规每隔7天更换一次; (3)如输血