s拉钩怎么用RICHTER'S骶棘韧带固定术-阴道穹窿脱垂（图文演示）
Richter's对骶棘韧带固定的脱垂阴道穹窿的描述涵盖了所有方面的手术用于子宫切除术后阴道穹窿脱垂的管理。
手术室的设置、病人的位置和设备、器械的使用都进行了详尽的描述。手术过程的技术关键步骤循序渐进：后穹窿切开术，打开陷凹，暴露，缝合，检查止血，肌缝合术、阴道底悬浮，程序结束，并发症。
因此，这种操作技术被很好地标准化以用于管理这种状况。
在1951年描述了阴道穹窿的骶结节韧带固定（“vaginae fixura sacrotuberalis vaginalis”）。该技术已经通过选择使用骶棘韧带而改变（Richter，1968）。 它需要打开直肠周围间隙，识别坐骨棘和放置3缝线穿过骶棘韧带。 然后将这些缝线锚定到阴道壁的后表面，并且将阴道的底板拉到骶棘韧带上。
该技术最初被用于阴道穹隆脱垂（Richter和Albrich，1981; Richter和Dargent，1986）。 该技术目前用于阴道脱垂手术。
• 骶棘韧带
骶棘韧带，或前神经节韧带，向后和向内进行，插入最后2个骶骨椎骨和前2个尾骨椎骨。 它类似于具有侧向顶点的纤维三角形。
其前表面面向盆腔腹膜，并且其后表面面向尾骨肌肉的下边界和前表面，其连接到其上，使得在这2者之间的肌肉和纤维结构无夹层空间。
它由髂尾肌肌肉的尾部和梨状肌的头部组成。
1、骶棘韧带
2、尾骨肌
3、髂尾肌肌肉
4、梨状肌
• 解剖关系
了解骶棘韧带后表面的关系的知识是必不可少的。这些关系可能导致继发于缝合的术中并发症。
-阴部内血管包绕韧带的起源（坐骨棘）；
-坐骨神经根斜向锥体管汇聚通过受限，由于锥体肌肉和下方骶棘韧带本身。
1.穿刺针通道
适应症
适应症包括先前子宫切除术后的阴道穹窿脱垂和经阴道手术的脱垂。
禁忌症
除了禁忌症麻醉技术是禁忌，如果经阴道进入困难，该技术是禁忌的（骨关节炎，髋关节假体）。
• 患者
- 耻骨和外阴在术前晚刮除毛发物;
- 前一天晚上和在手术的早晨用聚维酮碘外科擦洗淋浴;
- 全身或局部麻醉;
- 截石位露出腹部，大腿向后拉和腿尽可能伸直 ;
- 导尿管（可选）;
- 采用聚维酮碘消毒外阴和会阴、耻骨下区到脐下到大腿上部;
- 无菌单使用：在臀部，2块无菌罩，大耻骨上悬垂，2个小会阴罩，不包括肛门。
• 团队
1、主刀医生位于病人的腿之间，面对她的外阴。
2、第一助手在主刀医生的右边，病人的左腿下面。
3、第二个助手在和刀医生的左边，病人的右腿下面.。
4、带器械台的擦洗护士站在主刀医生的右边，或是第一助手的位置上.。
• 设备
器械桌上的设备距外科医生正确地位置。
1.器械桌
• 特定的仪器
1.八个Allis（无创伤阴道）夹
2.窄Breisky牵开器（卡口式牵开器）
3.宽Breisky牵开器
4.两个中等宽度的Breisky拉钩
5. Mangiagalli拉钩
• 非特定的仪器
- 四齿（Péan）夹;
- Kocher夹;
- 两个抓钳与宽钳口（Jean-Louis Faure）为球形海绵；
- 两个长针托;
- 中长持针钳;
- 直剪;
- 缝合剪;
- 手术刀;
- 手术用电刀（可选）;
- 齿形夹钳;
- 钝性剥离钳;
- 四杯;
- 吸引套管（可选）;
- Bingoléa抓钳。
1.Péan夹
2. Kocher夹
3.Bingoléa抓钳
• 一次性医疗器械
- 前列腺敷料;
- 不透射线的海绵;
- 不透射线的球形海绵;
- 无菌手套;
- 无菌指套;
- 两个23号外科刀片;
- 利多卡因1％，肾上腺素与等量盐水组合;
- 注射器与IM针。
绷带:
- 为骶棘韧带悬吊：非吸收性filapeau 1型（12月4日）1型35毫米的单丝缝合线或不可吸收mersuture 1型（12月4日）1型35毫米编织缝合线；
对肛提肌肌缝合术（可选）：可吸收PDS II 1型（12月4日）1型编织缝合线；
-阴道缝合：延迟吸收 Vicryl 1型（12月4日）1/2c 35 mm 编织缝合线。
1、前列腺敷料
2、不透射线的海绵
3、不透射线的球型海绵
• 变异
过去使用镀铬肠缝合线。 目前，有2种可能性：
- 在阴道水平的不可吸收的非固定缝合线，以接近阴道而不将其附接到骶棘韧带。 我们选择了这种方法;
- 使用延缓可吸收缝合线，其将阴道固定并将其附接到骶棘韧带。 这种变化基于纤维化的发展。
该程序包括将阴道穹窿锚定到骶棘韧带：
- 双边，但这通常是过度的;
- 或单侧，具有骨盆静态不平衡的风险。
两种手术策略可能被使用：
- 与阴道脱出或直肠前切除术后治疗中的一个突出;
- 在完全脱垂在治疗过程中，经过前期的阴式子宫切除术和阴道缝合术。
我们总是使用Richter’s骶棘韧带悬吊进行提肛肌的肌缝术，因为它完成手术的后期步骤，并重新创建阴道的生理角度。
• 定位
两个中型Breisky牵开器位于后阴道壁的任一侧。 然后将三个Kocher夹放置在后阴道壁的中线上，在阴道底和前庭之间。
1.Kocher钳位于阴道穹窿（旧的或最近的子宫切除术后宫颈瘢痕，如果子宫是保留）。
2.第二Kocher夹放置在外阴上角的1或2厘米。
3.第三Kocher夹放置在第一2个夹子之间的中线上，与两者的距离相等。
• 阴道壁浸润
60 mL稀释的肾上腺素溶液通过渗透到阴道后壁和直肠旁隐窝（可选步骤）。 这种渗透有两个目的：水分离，便于解剖的平面和止血的无血的程序。 在麻醉相关禁忌症的情况下，为了水分离的目的，可能仅在渗透中使用盐水。
• 阴道切口
用手术刀在Kocher夹钳之后的阴道中线上进行切口。
该切口在阴道底部的水平（阴道子宫切除术瘢痕或先前阴道缝合术的关闭点）开始，并且在外阴的上角上方1至2cm处结束。
• 放置Allis夹
将八个Allis夹放置在3个Kocher夹之间的阴道切口的边缘上。 去除位于后切开术中间的Kocher夹。 后阴道切口完成。
除去2个Breisky牵开器，以及2个剩余的Kocher夹。
• 直肠阴道解剖
使用8个Allis夹，2个助手施加呈星状牵引。 用钝的解剖钳夹住直肠。 不同的牵引作用相对的一个直肠旁隐窝。 用外科手术刀切开帐篷形纤维。 对侧重复上述操作。
渗透使得可以在解剖期间可视化最小危险的直肠区。
用食指完成直肠 - 阴道解剖，使用温和，侧向，前后运动，保持与肛提肌相接触。 这一步做提肛肌的肌缝术。
解剖必须足够直到直肠，应该使肛门肌肉可视化或能触诊到。 在有疑问的情况下，可以在解剖期间通过数字检查，使用无菌手指检查直肠的完整性。
在直肠阴道解剖结束时系统地进行直肠的数字检查。
• 打开陷凹
左侧直肠旁隐窝首先被切开。可以选择正确的直肠旁的窝（骶棘韧带更好地被感知，并且解剖似乎更容易）。
使用食指在切开术切口的上部，2点钟位置中引入食指打开，使用向下直到直肠的横向运动打开直肠窝。
然后将Mangiagalli牵开器置于后侧位置的直肠前窝中。宽或中宽Breisky牵开器定位抵靠外侧骨盆壁。将窄或中宽的Breisky牵开器插入第一Breisky牵开器，将直肠推回中线;通过2个助手（一个在10点钟位置，另一个在4点钟位置）沿相反方向拉动牵开器，打开直肠窝。
回缩应该是有效的，且温和的，因为它可以导致在直肠下部一个小的撕裂。重要的是在引入牵开器之前充分地切开直肠，特别是在下中线上，并且系统地进行直肠的数字检查。随着牵开器被引入，Allis夹被逐渐移除。
1. Mangiagalli牵开器
2. Breisky牵开器在4点钟位置
3. Breisky牵开器在10点钟位置
• 直肠返折
在直肠肌和肛提肌之间的平面，暴露在靠着骨盆壁放置的牵开器的尖端。这个平面用解剖剪打开了2厘米。
使用Jean-Louis Faure抓握钳将球形海绵插入该开口中。通过轻轻地横向移动该海绵并且相对于提肛肌来回地移动平面的开口。同时，直肠系膜返折朝向一个钝解剖钳中线。
1、直肠系膜返折向中线
• 暴露
前列腺敷料填充在前一步骤中沿着压在骨盆壁上的宽或中宽Breisky牵开器产生的10cm空间中。狭窄或中间宽度的中位Breisky牵开器被移除。它被重新引入到敷料和按压在盆腔壁上的宽牵开器之间，使得可以朝向中线缩回直肠和直肠结肠，并且可视化后侧骨盆壁。
大牵开器必须定位用于可视化部分覆盖其的回盲后部的骶棘韧带（我们建议将牵开器的尖端放在一起并小心地推进以使肛提肌平整;然后应逐渐打开并移除直到骶棘韧带显露）。球形海绵还可以帮助外科医生暴露骶棘韧带。
然后Mangiagalli牵开器在7点钟位置在2个牵开器之间重新定位，使得能够最大程度地打开直肠帝窝和骶棘韧带的良好视图。然而，如果由2个Breisky牵开器产生的空间不足以用于Mangiagalli牵开器，则该步骤的该部分可以省略。
1. Mangiagalli卷收器在7点钟位置
2. 骶棘韧带
• 警告
外科医生必须避免触诊坐骨棘以观察它（这可能是危险的）。 此外，压在骨盆壁上的侧向牵开器有时被助手推入太远。 这可以损害位于坐骨棘后面的内部阴部神经血管蒂。 侧牵开器必须在肛提肌之后逐渐去除，直到骶棘韧带露出。
• 配合缝合线
使用带有不可吸收缝合线的长针座。 针的曲线垂直于持针器的大轴线上。 针垂直地进入韧带，内侧2cm到坐骨棘（以防止对内部阴部血管和神经并发症）。 使用来回运动，伴随着手腕的顺时针旋转。 通常针出现在回肠鞘肌的后部，这加固了保持。
该针在完成顺时针旋转的同时由第二针保持器抓握。 使用Péan夹钳上的针将缝合线保持在适当位置。
将第二缝合线放置在韧带上（第一缝合线的内侧或外侧，注意遵守坐骨棘周围的2cm安全区）。 这是由第一缝合线牵引产生的。 第二缝合线与其针头一起保持在Péan夹具上。
• 变异
“内切割”抓握钳可用于使缝合线穿过骶棘韧带，而不用牵开器暴露韧带，但在用手指直接触摸韧带的情况下。
外科医生使用可吸收缝线并固定阴道以在手术结束时将骶棘韧带固定缝线与阴道内结结合。
可以仅执行一个骶棘韧带固定缝合。 我们使用2根缝合线来增加坚固性，并且避免在缝合线在手术结束时收紧时缝线断裂时重复整个过程。
• 检查止血
去除Mangiagalli牵开器。 然后使用齿形夹层牵开器逐步移除中间狭窄或中间宽度的Breisky牵开器以及敷料，以控制直肠结肠的出血。 然后移除横向宽或中间宽度的Breisky牵开器。 8个Allis夹子被重新定位在阴道切口的边缘上。
在移除牵开器后，必须通过数字检查来检查直肠的完整性。 特别重要的是检查与2个Breisky牵开器之间的张力相关的直肠的外侧下部的损伤。 如果直肠下部的解剖不充分，则这种风险增加。
• 以出血为例
如果出血发生，直接压力应施加在直肠旁窝与敷料几分钟。 出血通常可以以这种方式停止。
使用止血夹。 当在骶棘韧带后发生出血时，由于空间的深度和狭窄，使用穿在Bingolea抓握钳上的针脚是非常困难的。
如果止血失败，则必须填充该区域，直到动脉栓塞完成。
肛提肌的肌肉是可选的。 当执行时，将2个骶棘韧带固定缝线向上提起，以避免将它们一起在肌缝合术中被缝线。
对于提肌肛门肌肉的肌缝术缝合，艾利斯夹必须拉紧和展开。 用手指，外科医生向内推直肠以保护直肠，而另一只手用针保持器的旋转运动刺穿肛提肌。 针头由由其中一个助手持有的第二针持器拿起。
对于提肌肌肉的肌缝术进行一个或两个可吸收缝线。 他们不应该紧。 他们被保持在Kocher钳。
有必要总是检查肌缝术缝合不固定阴道，在这种情况下，外科医生必须删除和重做缝线。 通过数字检查检查直肠的完整性。
• 阴道底部标志
保持在抓持镊子中的2个骶棘韧带固定缝线被降低。 它们连接到提肛肌腱断缝上，该缝合物也保持在夹紧镊子中。
将Kocher夹子重新定位在中间阴道底部，在后切开术的上角上方1cm处。
然后使用由外科医生保持在一起的Allis夹具进行阴道朝向骶棘韧带的试验重新整合。 这样做以将骶棘韧带固定缝合线附接在其上的阴道带放置在正确的高度。
• 阴道固定术
外科医生开始进行阴道缝合，用可吸收的1号缝合线（vicryl）闭合后路切开术。 放置在位于阴道穹窿上的Kocher钳下方，该阴道穹窿在开始缝合之前被移除。 运行的缝合线在用作标志的抓持钳中向上保持。
两条长3cm，宽1cm，由Allis钳用剪刀在阴道两侧成形，距离阴道底约2cm。 这些条带仍然附着在阴道边界上的基部。 当他们被创建时，由齿形抓持钳保持。 然后通过用手术刀轻轻地刮擦它们的阴道表面，以防止粘膜上皮，以防止粘液囊肿。
每个条带穿过骶棘韧带固定缝合线中的一个，将其放回到Péan夹上。
• 变异
产生条纹以增加骶棘韧带固定的坚固性，因为具有宽的植入基部的阴道保持比在每个阴道边缘的厚度上的保持更坚固。 此外，该手势可以容易地再现。
在经典的阴道固定中，外科医生将2个骶棘韧带固定缝合，修复阴道边缘的厚度，记住当使用不可吸收的缝合线时，不能保持阴道固定。 当缝合线被收紧时，其他外科医生使用可吸收缝线并固定阴道以将其连接到骶棘韧带。 该过程的坚固性基于术后纤维化形成。
• 闭合
后切开术以经典方式闭合。 该肛提肌也使用肌缝合术关闭。
外科医生握住后切口的阴道连续缝合线，穿过2条阴道条的基部，然后将阴道条的底部埋在运行的缝合线下方并保持自由。 随着阴道缝合的进行，Allis夹子被逐渐去除。
• 提示
为了确保阴道切口的边缘正确地重合，阴道边缘的2部分用缝合线固定，并且在收紧阴道连续缝合线的每个缝合线之前通过齿形抓持钳保持在中线。
骶棘韧带固定缝合线的收紧与外阴的上角5cm处一次进行缝合，导致后阴道朝向骨盆腔后部的重新整合。缝合线应当在紧固后立即切割并绑扎。然后收紧肛提肌肌腱的缝合线。
外科医生通过将运行缝线的结埋在外阴的上角上方来完成阴道运行缝合。在运行缝合线完全闭合之前可能有小的阴道折角。阴道切除术不应该进行到这一步，并且必须谨慎地进行。
外科医生通过计数海绵并检查阴道缝合线处的止血来完成手术。阴道填充物和Foley导尿管24小时后可去除。
• 血管损伤
考虑外科最严重的并发症，血管损伤通常涉及髂内静脉丛和阴部内静脉，虽然周围静脉、骶静脉、阴部内动脉也可能受损。严重的血管意外是罕见的。如果外科医生遵循解剖的限制，则可以避免这些问题 (Barksdale, 1998).
• 直肠膀胱损伤
这些是罕见的，通常不严重(Sze and Karram, 1997).
• 具体的疼痛
瞬态疼痛报告的平均严重程度为3级(Sze and Karram, 1997). 臀部疼痛 (42%) 和阴部疼痛 (30%)
是最常见的。坐骨神经疼痛 (14%) 或阴道疼痛导致性交疼痛 (14%) 也观察到。在1％的病例中观察到持续性疼痛，包括阴部神经病。
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