主席寄语

尊敬的各位同道，大家好！ 随着血管腔内治疗的普及和患者接受程度的日益增高，腹主动脉瘤腔内治疗（EVAR）已在全国诸多省市医院陆续开展。为继续规范血管腔内诊疗，推动医生技术交流和经验分享，血管资讯平台将于2021年1月起每月两期陆续推出腹主动脉瘤腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略制定及思考，手术过程及术中应急处理等，提供更多的经验分享。每期病例有难点有亮点有总结，以期共同探讨，博采众长，不断提升治疗及操作水平。

EVAR操作看似简单，其实每个病例均各有千秋，为达到良好的手术治疗结果，术前术中有很多细节需要考虑，同时，术后随访对病人预后也有很重要的作用。希望通过病例展示交流的形式，使更多医生手术后能对病例及时复盘，整理，总结，提高，不仅对个人经验的积累有帮助，并可以通过这种形式相互借鉴和成长。

希望本次活动能有更多病例参与展示，使腹主动脉瘤腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！    

一、病例基本情况

患者68岁，女性，5年于外院行腹主动脉瘤覆膜支架腔内修复术。5月前患者自觉背痛，于当地医院行CTA检查：符合腹主动脉及双侧髂总动脉支架置入术后。考虑左侧髂总动脉局部内漏并双侧髂总动脉水平壁间血肿可能。

二、术前CTA

术前CTA

术前3D重建

三、手术过程

导入cobra导管配合泥鳅导丝选入肠系膜上动脉，造影：肠系膜上动脉稍扩张，肠系膜下动脉经Riolan弓显影，并可见造影剂经肠系膜起始部反流至瘤腔，考虑II型内漏，遂决定栓塞肠系膜下动脉。微导管配合微导丝超选入肠系膜下动脉内，先后植入数枚可控弹簧圈栓塞内漏瘤腔及IMA起始部。造影：肠系膜下动脉栓塞满意，至延迟相IMA起始部及动脉瘤腔均未见显影。

接下来处理左髂Ib型内漏，拟采用IBE支架内同侧翻山完成修复。于左股动脉内预置两把Proglide后，交换Amplatze导丝及GORE 20Fr鞘。沿导丝导入GORE腹主动脉覆膜血管内支架主体（PLC201000，16mm-20mm-95mm），近端支架覆膜部分重叠原左侧髂动脉分支释放。

释放髂支

保留Amplatz导丝，于体外将260cm软泥鳅导丝置入GORE髂动脉分支型覆膜血管内支架CEB231010（23mm-10mm-100mm）中，形成牵张通道，沿GORE 20Fr鞘植入IBE主体支架，退鞘至短腿下方，于目标位置释放至短腿打开，再次退鞘至长腿远端，释放IBE主体支架长腿。

将20Fr鞘沿泥鳅导丝硬头端送至IBE主体支架分叉处，再导入GORE DSF1245鞘经20Fr鞘沿泥鳅导丝翻山至短腿开口。

导丝配合导管沿DSF1245鞘选至髂内远端，交换Amplatz导丝，植入GORE髂内分支支架HGB161207（16mm-12mm-70mm），退鞘，手推造影确认位置后释放。髂外动脉起始段及髂内动脉中段见受压。导入球囊（8mm*40mm）扩张髂内动脉狭窄处，并予以CODA球囊扩张髂外动脉起始段狭窄处。

球囊扩张

造影：支架定位准确，形态良好，未见明显受压。双侧肾动脉显影同前，原主动脉及双侧髂动脉血流通畅，至延迟相瘤腔内未见明显内漏，左侧髂内动脉显影可。

四、术者体会

EVAR已成为腹主动脉瘤的主流治疗方式。随着时间的推移，EVAR术后内漏返修的比率也越来越高。有数据表明，EVAR术后内漏的发生率可达25-50%。其中II型内漏最为常见，高达10-25%，I型内漏的发生率则最高可达10%。本例患者EVAR术后发生Ib型合并II型内漏。这其中II型内漏源自SMA-Riolans-IMA。改型内漏路途遥远，超选及跟进导管导丝至靶病变血管均十分困难。此时应该将cobra导管尽力跟进至路径远端，增加通路稳定性并提供足够支撑，再导入微导丝配合微导管可顺利超选入IMA开口内。IMA栓塞选用弹簧圈或结合打胶可取得满意效果，但需注意避免Riolans弓至IMA远端的代偿通路。

该例患者EVAR术后还合并髂动脉远端Ib型漏，考虑右侧髂内动脉已经栓塞，故需保留左侧髂内动脉。EVAR术后重建髂内常用的手术方法有：1.上肢入路重建髂内动脉；2.腹主支架内翻山重建对侧髂内动脉；3.同侧IBE支架内翻山重建髂内动脉。本例患者弓上溃疡，上肢入路易引发颅内并发症，并且该患者距离上次EVAR手术已有5年，腹主支架内不宜过多操作，遂选择IBE支架内翻山，避免弓上操作，且减少对原有腹主支架的影响。

以往IBE支架内翻山，考虑工作距离限制，髂内分支优先选择VBX或Viabahn。本例患者尝试使用IBE髂内支HGB重建髂内，经GORE DSF2033鞘输送IBE主体支架并完全释放。然后再通过IBE长腿内将DSF2033鞘送至IBE主体支架分叉处，一方面解决了输送距离的问题，另一方面长鞘高度的上升，术者在DSF2033鞘内更易推送DSF1245 鞘翻山，进而髂内分支也更易输送至目标位置。从而能够仅通过一个股动脉穿刺点，更为经济、安全、有效的完成IBE髂内重建， 顺利解决患者内漏顽疾。

病例征集

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