在经胃经肝穿刺胆管时导丝的超选一般主要包括三方面：

1. 穿刺后，导丝如何从目标肝内胆管的上游调整至下游？

2. 穿刺后，导丝如何从肝左叶胆管调整至胆总管或右肝管？

3. 穿刺后，导丝如何从胆总管通过十二指肠乳头到十二指肠腔？以便于下一步可顺行下支架或顺行取石（AG），或进行会师（RV）。

行经十二指肠胆管穿刺（CDS）时一般不需要考虑以上问题，但如因某些特殊原因涉及到会师操作时可能涉及到导丝自胆总管上游朝向下游的超选。一般情况下，CDS的时候穿刺针的方向是朝向肝内的，比如下图：

如果这个时候放支架行CDS就可以结束手术了，如果需要做顺行或者会师，就需要使导丝返折180°朝向胆管下游方向穿出十二指肠乳头。

也有一些时候穿刺后导丝方向本身就是朝向胆总管下游方向的，比如下面两个病例：

病例1患者的肝内胆管均比较细，操作难度比较高。对于这个病例，我们起初的方案是从S2段穿刺，这个位置距离比较近，但后来发现此位置的胆管才1.8mm，无法成功穿刺。

随后我们调整方法，试图从S3段穿刺，此位置胆管有2.7mm，但整个胆管扩张不是特别明显，并不是适合的位置，因此也放弃了S3段。

病例1：导丝从上游→胆管下游

最后，我们寻找到一个更适合的胆管，扩张情况较好（有可能是S4段胆管），大概在3.5mm至4.3mm之间，但这个位置也有其缺点，其距离超过5cm，因为这时候其实穿刺针的方向比较难把握的，由于肝内距离较长，进肝后很难再次调整穿刺针方向。

幸运的是，此患者第一针穿刺即成功，随后注射造影剂（EACP），显影后可观察到如图1(a)中所示，这个患者肝内胆管分支很多，但是由于每支均比较细，不容易找到理想的目标穿刺胆管。

下一步进入导丝之后，我们发现导丝朝向胆管上游（即肝缘方向，如图1(b)中所示），这时需要用到此前提到的调整方法：将穿刺针和导丝往回撤，尤其穿刺针，要撤入到肝实质内，但要注意导丝不能往回撤太多，这个过程一定要在X线下谨慎操作。

如图1(c)中所示，导丝如果完全撤出胆管，极有可能脱出，因此我们应及时再次进导丝，如图1(d)中所示。

但是进导丝之后，我们发现导丝再次朝向远端胆管，但仔细观察，发现导丝的弯曲部分的方向是朝向胆管下游的，恰好符合我们的目标方向，这时只需要继续进导丝即可。这个时候其实导丝是打着弯朝胆管下游方向前进的（如图1(e)中所示），这是安全的情况，就如同ERCP时我们进胰管一样，如果其弯头的方向是往胰管上游走的，无需担心脱出或者穿出到其他地方。

当然在这个过程中，我们还是一定要仔细观察X线下的每一幅图像，谨慎操作。

如果仅仅做HGS，这一步就可以省略。而如果需要做顺行治疗或者会师，则需要导丝自左侧肝内胆管到胆总管。

对于肝门部的狭窄，有时候需要同时引流肝右叶胆管胆汁，或者肝右叶胆管结石需要二次EUS-BD方式取石，我们就需要将导丝进如肝右叶胆管。

如下图所示，肝门胆管狭窄（Bismuth IV型），导丝进入肝右叶胆管后就可以置入支架引流肝右叶胆管：

在下面肝内胆管结石的病例所示，这是一个进肝右叶管之后顺行放置双猪尾支架，在二期手术时将窦道扩开，用字母镜液电碎石，再在右侧肝内胆管管进行取石的病例。

a 存在狭窄                                            b水囊扩张

c SPY液电碎石d 网篮取石

病例2：胆肠吻合口狭窄并右侧肝内胆管结石。

HGS造瘘，再碎石取石，置入双猪尾支架

在这个病例中，倘若是左肝管穿刺的第二段或第三段有结石，操作则更为困难，因此不同的病例还需要具体情况具体分析。

考虑到另外一种情况，有些患者不适合进肝右叶管，而需要进胆总管的话，那又该如何处理？分享以下病例的处置方式。

这个患者穿刺后，我们发现导丝总是朝左边走，其实是第四段肝内胆管的方向。虽然这个方向并非我们想要的胆总管方向，但这时如果想简单结束手术，可考虑放置一根双猪尾支架或者金属支架（肝胃吻合，HGS）。

但目前来说，我们的目标依旧是到达胆总管位置以便同时做顺行。扩张穿刺路径完成之后，尝试了几次，导丝仍然朝另外一个胆管方向走，并没有朝向胆总管方向，如下图所示。

这时可考虑利用导丝和切开刀，将导丝拉到180°朝相反的方向走，不断尝试几次之后，导丝并没有往目标方向前进，如下图所示。

这时只能反复精细调整弓刀深度和弯度，如下图所示。

调整完成之后的位置如图(j)中所示，发现这时导丝似乎已经到达胆总管的位置。松开切开刀，顺着进入图(k)所示位置，再打造影剂，明确了导丝确实是在胆总管内，如图(l)中所示。在这个过程中，三腔切开刀发挥了关键作用，帮助调整了方向。

在EUS-BD操作中，三腔切开刀是一个很重要的配件，在调节方向方面起着关键作用。此外，EUS-BD中的调节方向也可以考虑使用弯头的超滑导丝。

到了胆总管之后，下一步应该如何操作？接下来我们将继续分享下一个病例：

很多时候这一步是最艰难的过程，需要花费大量的时间，并且需要大量的射线，因为梗阻性黄疸患者的胆总管是扩张的，因为没有直视下的视野，我们从一个扩张的地方进入一个狭窄段是很不容易的。

如图a所示，导丝到达胆总管的位置，这时胆总管已经显影，我们的目标是进行顺行操作。

导丝进胆总管之后，一直位于胆总管中下段，并且在这个位置调头回返了，其实我们看造影，这个位置应该是胆总管本身有一个弯折，造成导丝到这个位置后总是打弯。

如图(b)中所示，尝试好几次，导丝一直往上返，而并不往胆管下游方向走。这时可考虑使用囊肿切开刀辅助，囊肿切开刀是直的，而导丝也是直的，可以将导丝顺下来到达如图(c)中所示位置。

到达如图(c)中所示位置之后，发现导丝仍然不能越过胆总管下端的狭窄段，这时候考虑将囊肿切开刀换回三腔切开刀，用普通的导丝来进。

如图(d)中所示，图像中看到一个类似十二指肠乳头的开口，但这个是平面图像，是否的确是十二指肠乳头开口还需要进一步的操作确认。

多次尝试之后，我们调整切开刀方向，通过胆管壁反弹至如图(e)中所示位置，但反弹好几次之后还是无法成功，这时候我们考虑使用超滑导丝，超滑导丝的亲水性好，前端是弯头，可以通过超滑导丝的弯头来调整方向。

图：超滑导丝

如下图所示，换成超滑导丝之后因为其弯头的特性很容易就上去了。经过几次的尝试之后，发现导丝头端已经可以进入到狭窄段内了，这时再旋转一下超滑导丝，旋转时导丝前端弯头也在不停旋转，这样，很顺利就到达下面位置。

通过以上操作，终于穿过了十二指肠乳头，到达十二指肠腔的位置，如下图所示。

以上，为EUS-BD操作中导丝超选的内容。

下期我们将分享完整版的EUS-BD操作过程：一个惊心动魄的病例。

敬请期待！