为什么选择双相波2025年AHA成人ALS指南（全文）

在这份《2025 年高级生命支持指南》中，美国心脏协会针对成人心脏骤停、呼吸骤停及危及生命的心血管急症的复苏与管理制定了全面推荐。基于结构化的证据审查和最新临床研究，该指南提供了以证据为基础的策略，旨在优化患者的存活率和预后。2025 年版指南为心脏骤停的治疗提供指导，涵盖心室颤动、无脉性室性心动过速、心搏停止和无脉性电活动等病症，同时也包括伴有快速心室反应的心房颤动和心房扑动等骤停前期病症。指南就除颤、电复律、高级气道管理、药物治疗和静脉通路建立等方面提出了推荐。此外，还针对高级生命支持场景下双序贯除颤、头高位心肺复苏和床旁超声的应用提供了指导规范。复苏终止规则经过优化，以根据紧急医疗服务专业人员的执业范围为决策提供依据。最后，该指南还强调了区分原发性心律失常与继发性心律失常的重要性，从而为制定治疗策略的适宜时机提供参考。

1.快速评估临床稳定性对于指导恰当的高级生命支持治疗至关重要，本指南更深入地阐述了器官灌注不足如何表现为稳定性下降。

2.在心房颤动和心房扑动的复律治疗中，较高的首次电击能量设置（≥200 焦耳）比低能量设置更可取。

3.更新后的复苏终止指南强调，应根据紧急医疗服务的执业范围（基础生命支持、高级生命支持或通用复苏终止规则）应用相关规则，且不应单独使用呼气末二氧化碳浓度来终止复苏努力。

4.向量改变和双序贯除颤作为难治性心室颤动的治疗方法，其有效性尚未得到证实；然而，有必要对这些技术、患者适应症以及优化电击递送的新技术研发进行进一步研究。

5.除在具备适当受试者保护措施的严格临床试验场景外，不推荐使用头高位心肺复苏。

6.对于那些已被疗效更优的现代替代方案取代的过时或特殊操作（例如通过已放置的气管导管注射停搏期药物），相关推荐已从指南中删除。

7.经验丰富的专业人员在心脏骤停期间，若能在不中断复苏操作（即心肺复苏）的前提下，可考虑使用床旁超声诊断可逆性病因。

8.多形性室性心动过速始终属于不稳定状态，应立即进行除颤治疗，因为延迟电击会导致预后恶化。

9.静脉通路仍是心脏骤停期间药物给药的首选方式；但若静脉通路建立不可行或出现延迟，骨内通路则是合理的替代选择。

10.心律失常既可能是临床不稳定的病因，也可能是其表现形式。评估这种不稳定性的根本原因，将有助于专业人员最合理地运用本指南。

在美国，心脏骤停仍是一项重大的公共卫生挑战。每年经紧急医疗服务救治的院外心脏骤停发病率为每 10 万人中有 83.4 人。尽管在复苏科学、培训以及医疗服务体系方面取得了诸多进步，但经紧急医疗服务救治的院外心脏骤停患者出院存活率仍较低，约为 10%。高质量心肺复苏和及时除颤等即时干预措施对改善患者预后至关重要。

院内心脏骤停在每 100 名住院成人中约有 1 例发生。数据显示，这些患者中约 72.2% 能实现自主循环恢复，出院存活率约为 24.2%。在出院存活的患者中，约 85% 具有良好的神经功能预后。这些统计数据凸显了在院外和院内环境中实施高级生命支持干预措施的重要性，包括高级气道管理、药物治疗和协调的复苏后救治。

国际复苏联络委员会强调“生存公式”，该公式明确了改善预后的三个关键要素：基于可靠科学的指南、对复苏专业人员的有效培训以及运转良好的医疗服务体系。2025 年高级生命支持指南以这些原则为基础，纳入了最新证据，推动对高级生命支持专业人员的高质量培训，并阐述了提供救命性紧急心血管救治所需做出的关键决策。

本文件概述了美国心脏协会关于高级生命支持干预措施的推荐，其依据是严格的证据评估和专家共识。这些推荐根据高级生命支持专业人员的执业范围和实际操作进行定制，重点在于提高患者存活率和功能恢复能力。2025 年高级生命支持指南旨在为复苏科学的持续发展提供框架，同时指出未来的研究和创新方向。

2025 年高级生命支持指南为医护专业人员处理成人心脏骤停和危及生命的心血管急症提供了循证推荐。该指南专为接受过复苏技术高级培训的专业人员量身定制，涵盖了广泛的药物治疗、器械治疗以及关键干预措施，以优化患者的存活率和神经功能预后。

本文件是对单独发布的 2025 年基础生命支持指南的补充，后者针对非专业施救者以及接受过基础生命支持和高级生命支持培训的医护专业人员，阐述了基本的复苏操作。重要的是，高级生命支持指南涉及院外复苏、院内复苏以及复苏失败时的复苏终止推荐。需要注意的是，文献中对自主循环恢复和循环恢复这两个术语的使用存在差异。在本指南中，心肺复苏后，若通过机械方式（如体外膜肺氧合）实现循环恢复，则使用“循环恢复” 这一表述；若因心脏自身功能恢复而实现循环恢复，则使用 “自主循环恢复”。关于高级生命支持复苏专业人员的培训推荐，详见第 12 部分 “复苏教育科学”；将高级生命支持专业人员或操作纳入医疗服务体系的相关推荐，详见第 4 部分 “医疗服务体系”；自主循环恢复后成人患者的救治推荐，详见第 11 部分 “心脏骤停后救治”；提供或停止高级生命支持救治的伦理考量推荐，详见第 3 部分 “复苏的伦理考量”。

高级生命支持撰写小组由急诊医学、紧急医疗服务、心脏病学、重症医学、公共卫生、救治学和教育学等领域的专家组成，同时包括美国心脏协会的工作人员和科学编辑。成员在任职前及任职期间每 90 天需披露潜在的利益冲突，这与美国心脏协会确保指南制定过程无偏见的政策保持一致。撰写小组成员的利益冲突披露信息详见附录 1。

本指南基于高级生命支持撰写小组进行的证据评估。证据审查过程包括系统评价、范围评价和年度重点证据更新，这些工作由国际复苏联络委员会、其附属机构以及撰写小组的个别成员完成，旨在为指南的制定提供可靠且透明的依据。每项审查工作都会对相关文献进行梳理，并由撰写小组成员进行深入讨论，为指南制定提供支持。证据评估的详细内容详见第 2 部分 “证据评估与指南制定”。

2025 年高级生命支持指南中的每项推荐都被赋予了推荐级别，以体现其强度，同时还标注了相应的证据水平。证据水平基于现有证据的质量、数量、相关性和一致性来确定。在制定推荐级别时，撰写小组不仅考虑了证据水平，还综合考量了医疗体系问题、经济因素以及公平性、可接受性和可行性等伦理因素。各级推荐级别和证据水平的具体标准详见表 1。如需进一步说明，请参阅第 2 部分 “证据评估与指南制定”。

表 1. 推荐级别和证据水平在患者救治的临床策略、干预措施、治疗方法或诊断检测中的应用（2024 年 12 月更新）*

2025 年高级生命支持指南以模块化的知识单元形式呈现，按特定临床主题分为不同章节。每个模块包括推荐表、简要概述、支持依据和参考文献。流程图和表格清晰地展示了临床决策的流程，带超链接的参考文献便于获取相关研究和资源。

2025 年高级生命支持指南的每个章节都经过了主题专家和独立同行评审员的严格审查。所有指南均经美国心脏协会科学咨询与协调委员会以及美国心脏协会执行委员会审查并批准发布。同行评审员的利益冲突披露信息详见附录 2。

当心脏骤停由心室颤动或无脉性室性心动过速引发时，除心肺复苏外，早期除颤对患者存活至关重要。除颤在心室颤动 / 无脉性室性心动过速发作后尽早实施时成功率最高。相反，若心室颤动 / 无脉性室性心动过速持续时间较长，心脏能量储备会耗尽，从而影响除颤效果，除非在进行心律分析前按规定实施一段时间的心肺复苏以补充能量。图 1 展示了实施电击和其他高级生命支持干预措施的流程。在电击前后尽量减少心肺复苏的中断是重中之重。目前市面上销售的除颤器采用的是专利电击波形，其电气特性各不相同。即使在相同的设定能量下，这些除颤器输出的峰值电流也存在差异，这使得比较不同设备的电击效果具有一定难度。现已研发出能够在心肺复苏过程中诊断潜在心脏节律，并从心室波形中提取预后信息以指导患者管理的技术。这些技术在常规应用前仍需进一步验证。

注：CPR 代表心肺复苏；ET 代表气管内；IO 代表骨内；IV 代表静脉内；pVT 代表无脉性室性心动过速；VF 代表心室颤动。

图 1. 成人心脏骤停循环流程

这张图是 2025 年美国心脏协会（AHA）发布的心脏骤停（针对室颤 / 无脉性室速，VF/pVT）抢救流程，分为循环流程和关键操作说明两部分，详细解释如下：

1.Start CPR（启动心肺复苏）

◦开始球囊面罩通气并给氧；

◦连接监护仪 / 除颤器。

1.Check Rhythm（检查心律）

每 2 分钟（或施救者疲劳时提前）暂停 CPR，检查心律：

◦若为室颤（VF）/ 无脉性室速（pVT），立即给予电除颤（Shock）；

◦若自主循环恢复（ROSC），进入心脏骤停后治疗（Post-Cardiac Arrest Care）；

◦若仍为骤停心律，继续以下步骤并重复循环。

1.Drug Therapy（药物治疗）

建立静脉 / 骨内（IV/IO）通路：

◦肾上腺素：每 3-5 分钟推注 1mg；

◦难治性 VF/pVT：可使用胺碘酮（首剂 300mg 静推，第二剂 150mg）或利多卡因（首剂 1-1.5mg/kg，第二剂 0.5-0.75mg/kg）。

1.Consider Advanced Airway（考虑高级气道）

评估是否需要气管插管或声门上高级气道（如喉罩），并使用定量波形二氧化碳图监测气道放置和 CPR 质量。

2.Treat Reversible Causes（处理可逆病因）

排查并处理“6H6T” 可逆因素：

◦6H：低血容量（Hypovolemia）、缺氧（Hypoxia）、酸中毒（Hydrogen ion, acidosis）、电解质紊乱（低 / 高钾血症，Hypo-/hyperkalemia）、低体温（Hypothermia）；

◦6T：张力性气胸（Tension pneumothorax）、心脏压塞（Tamponade, cardiac）、毒素（Toxins）、肺栓塞（Thrombosis, pulmonary）、冠脉血栓（Thrombosis, coronary）。

1.Monitor CPR quality（监测 CPR 质量）

持续确保高质量 CPR，之后回到 “Check Rhythm” 步骤，每 2 分钟循环评估。

1.High-Quality CPR（高质量心肺复苏）

◦按压深度：至少 5 厘米（2 英寸）；

◦按压频率：100-120 次 / 分钟，且允许胸廓完全回弹；

◦减少按压中断；

◦避免过度通气；

◦每 2 分钟更换按压者；

◦无高级气道时，按压 – 通气比为 30:2；

◦有高级气道时，每 6 秒给 1 次呼吸（10 次 / 分钟），同时持续胸外按压；

◦用持续波形二氧化碳图（ETCO₂）监测：若 ETCO₂低或下降，重新评估 CPR 质量。

1.Shock Energy for Defibrillation（除颤能量）

◦双相波：优先按厂商推荐（如初始剂量 120-200J；未知时用最大可用剂量），后续剂量保持等效，可考虑更高剂量；

◦单相波：360J。

1.Drug Therapy（药物治疗，与左侧流程呼应）

详细说明肾上腺素、胺碘酮、利多卡因的剂量和给药时机。

2.Advanced Airway（高级气道）

说明气管插管 / 声门上气道的放置、确认（二氧化碳图）及通气频率（有高级气道时每 6 秒 1 次呼吸）。

3.Reversible Causes（可逆病因，与左侧 “6H6T” 呼应）

再次明确需排查的 12 类可逆性心脏骤停病因。

这张图系统地规范了 VF/pVT 型心脏骤停的抢救流程，强调CPR 质量、及时除颤、药物干预、病因处理的循环协作，是临床和急救场景中指导心脏骤停抢救的核心工具。

在研究人员持续探索最佳波形和电流的同时，逐步提高能量可能也有助于终止心室颤动或无脉性室性心动过速。此外，优化除颤电极片的放置位置是提高电击成功率的重要因素（详见推荐相关证据支撑第 4 和第 5 点，以及向量改变和双序贯除颤章节）。

1.紧急电除颤在终止心室颤动 / 无脉性室性心动过速以及其他血流动力学不稳定的心动过速方面效果显著（具体内容请参阅宽 QRS 波群心动过速、窄 QRS 波群心动过速或心房颤动 / 扑动相关章节）。

2.双相波形除颤器（输出极性相反的脉冲）与单相波形除颤器（单一极性）相比，能以低得多的峰值电流终止心房和心室心动过速，且疗效相当或更优。基于这些在安全性和有效性方面可能存在的差异，在条件允许的情况下，应优先使用双相波形除颤器。双相波形除颤器已在很大程度上取代了单相波形除颤器，后者最后于 20 世纪 90 年代末实现商业化生产，但仍有部分设备在使用中。

3.单相波除颤策略（即首次电击后立即恢复心肺复苏，而非进行连续的“叠加式” 电击）的制定基于多方面考量。这包括双相波形首次电击的高成功率（降低了后续电击的必要性）、首次电击失败后立即进行第二次和第三次连续电击的成功率会下降，以及连续叠加式电击需要长时间中断心肺复苏。与连续叠加式电击相比，单相波除颤策略能缩短心肺复苏的中断时间，并显著提高患者入院存活率和出院存活率（尽管对 1 年存活率无明显影响）。目前尚不清楚在受监测的目击骤停场景下，尤其是院内心脏骤停或心脏手术后的心脏骤停（其心律变化可实时监测），叠加式电击和单相波除颤哪种方式更有效。（详见第 10 部分心脏手术后心脏骤停章节）

4.市售除颤器既有固定能量设置的类型，也有可调节能量设置的类型，这两种方式在终止心室颤动 / 无脉性室性心动过速方面均非常有效。目前尚未确定双相除颤的初始或后续最佳能量设置，最佳做法是遵循除颤器制造商的推荐。若不清楚制造商规定的设置，另一种方法是采用该设备的最大剂量设置。一项比较固定 150 焦耳双相除颤与递增更高电击能量（200-300-360 焦耳）的随机试验发现，首次电击后除颤成功率和转为规整心律的比例相近。然而，在需要多次电击的患者中，递增电击能量能显著提高转为规整心律的比例，但两组患者的总体存活率无差异。一项比较固定 200 焦耳双相除颤与递增（200-300-360 焦耳）电击的观察性研究也得出了类似的结果。已有多种提高双相波形电击电流输出的策略被提出，包括优化电极片与皮肤的接触、电击时手动按压电极片（同时采取适当的自我保护绝缘措施）或调整电极片的向量。向量改变和双序贯除颤将在下文详述。

5.目前尚无确凿证据表明某种双相电击波形在除颤方面更具优势。由于不同专利双相波形的电气特性存在差异，制造商为每种特定设备预设了能量设置。

由于胸外按压会在心电图上产生伪影，心肺复苏会干扰对潜在心律的判断。这不仅给后续治疗方案的制定带来困难，还可能导致在根据患者推测而非实际的潜在心律盲目给药时，出现药物治疗延迟甚至用药不当的情况。进行心律分析也会中断心肺复苏。伪影过滤技术和其他创新技术能够在心肺复苏持续进行的情况下识别潜在心律，这些技术可克服上述挑战，最大限度地减少胸外按压的中断，同时为更精准地指导治疗提供诊断支持。这些技术在常规应用前仍需进一步测试和验证。

1.尽管具有理论上的优势，但目前尚无研究在实时临床环境中对伪影过滤技术进行评估，也未将其临床效果与现有的复苏策略进行验证比较。目前，过滤流程仅用于视觉（手动）心律解读，而不用于自动体外除颤器在心肺复苏过程中对心室颤动 / 室性心动过速的自动检测。在这些技术被纳入常规临床实践之前，有必要进行进一步的研究和临床验证。

2.已知心室颤动波形的电气特性会随时间发生变化。心室颤动波形分析可能有助于预测复苏过程中除颤或其他治疗的成功率。基于心室颤动波形的实时预后分析来指导治疗，是一个令人关注且处于发展阶段的新研究方向。然而，目前基于预测分析来决定是否实施电击或其他治疗的方法，其有效性、可靠性和临床效果仍不确定。唯一一项比较标准先电击方案与波形分析指导电击流程的前瞻性临床试验因样本量不足，未发现两组患者在自主循环恢复方面存在差异。撰写小组一致认为，目前尚无足够证据支持将波形分析常规用于指导复苏救治，但这是一个需要且值得进一步开展临床验证研究的领域。

对于心室颤动 / 室性心动过速引发的心脏骤停，除心肺复苏外，成功的除颤对患者存活至关重要。除颤通过释放电击能量（以焦耳为单位），在电极片之间形成穿过胸腔的电流。除能量设置外，除颤成功率还受多种因素影响，包括所遇到的组织电阻抗（通常在皮肤与电极片界面处最高，这会显著降低电流输出）、能在解剖学上覆盖心脏的电极片位置（以及由此产生的电击 “向量”），以及同步实施的高质量心肺复苏。当所有这些因素都得到妥善处理时，双相电击终止心室颤动 / 无脉性室性心动过速的成功率很高（>75%）。

“抗电击性” 和 “难治性” 通常用于描述经过多次电击后，心律检查仍显示为心室颤动 / 无脉性室性心动过速的情况。在某些情况下，这是由于电击确实未能终止心室颤动 / 无脉性室性心动过速，导致其持续存在。此类电击失败可能与除颤技术的可纠正缺陷有关，在采用电极片重新定位（向量改变）或双序贯除颤等替代电击策略之前，应优先解决这些缺陷。相反，有证据表明，电击后心律检查仍显示心室颤动 / 无脉性室性心动过速（约 80% 的情况），其更常见的原因并非电击失败，而是电击成功终止心室颤动 / 无脉性室性心动过速后，在后续心肺复苏期间该病症再次发作，但这一情况未被察觉。当之后暂停心肺复苏进行心律 / 脉搏检查时，所观察到的心室颤动 / 无脉性室性心动过速被归因于电击失败，而实际上更常见的是电击成功后再次发作。这一区分至关重要，因为复发性心室颤动 / 无脉性室性心动过速通过电击后心律稳定治疗可能更易得到改善，而非改变原本有效的除颤技术。因此，当 “难治性” 等术语将电击后心室颤动 / 无脉性室性心动过速的不同发病机制混为一谈时，可能会产生误导，因为不同机制对应的治疗策略可能不同。据此，本指南推荐，对于经过≥3 次连续电击后仍处于心室颤动 / 无脉性室性心动过速骤停状态，且无法明确其实际发病机制（是因电击失败导致的持续性心室颤动 / 无脉性室性心动过速，还是电击成功后复发的心室颤动 / 无脉性室性心动过速）的患者，使用 “持续性心室颤动 / 无脉性室性心动过速” 这一表述。

1.以往对低质量证据的系统评价未发现双序贯除颤对持续性心室颤动患者有显著益处。向量改变作为双序贯除颤的固有特征，仅有一项试验对其作为单独措施的效果进行了评估。该试验（DOSE-VF 试验）在接受 3 次标准电击后心律检查仍显示为心室颤动的心脏骤停患者中，比较了标准除颤、向量改变和双序贯除颤的效果。意向性治疗分析显示，与标准除颤相比，向量改变和双序贯除颤能显著提高患者的出院存活率，但值得注意的是，按患者实际接受的治疗策略进行分析时，未发现上述差异。此外，在一项探索性二次分析中，仅在 17% 的持续性心室颤动研究患者中观察到双序贯除颤具有显著的生存益处，而在 83% 的电击成功后复发心室颤动的患者中未发现该益处。实验研究以及 DOSE-VF 试验本身均表明，成功终止心室颤动所需的每次连续 “双” 电击之间的间隔时间需要达到极高的精度（以毫秒为单位），而通过手动操作两台除颤器通常难以稳定实现这一精度。基于相关审查，国际复苏联络委员会在《2023 年心肺复苏和紧急心血管救治国际共识科学与治疗推荐》中，在对向量改变和双序贯除颤提出“可考虑使用” 的推荐时，认为总体支持证据相对薄弱。因此，考虑到其诊断和技术要求，将向量改变或双序贯除颤纳入持续性心室颤动 / 无脉性室性心动过速（无论其发病机制如何）的常规临床实践仍需进一步研究。这些要求包括能够在心肺复苏过程中可靠区分电击后复发性和持续性心室颤动的技术、提供电击之间所需精确时间间隔的技术，以及明确该策略适用的患者人群、应用方式和时机的方法。

除除颤外，研究人员还探索了其他电治疗方法作为心脏骤停的可能治疗选择。已针对心搏徐缓性心脏节律的心脏骤停患者开展了经皮起搏研究。从理论上讲，心脏会对电刺激做出反应，产生心肌收缩并推动血液流动，但临床试验未显示起搏能改善患者预后。

其他假性电治疗方法，如咳嗽心肺复苏、拳头起搏或叩击起搏以及胸前叩击，均被描述为在特定患者群体中的临时措施，适用于骤停前期患者或目击心脏骤停初期（咳嗽心肺复苏适用于意识丧失前）且无法立即获得确定性治疗的情况。这些治疗方法的相关内容在其他章节有详细阐述（详见第 10 部分 “特殊情况” 中关于胸前叩击、拳头起搏和咳嗽心肺复苏的内容）。

1.现有证据（包括观察性研究和类随机对照试验数据）表明，无论在确诊心搏停止后的起搏时机、骤停发生地点（院内或院外）还是原发性心脏节律（心搏停止、无脉性电活动）如何，通过经皮、经静脉或经心肌途径进行起搏均不能提高患者自主循环恢复或存活的可能性。在评估起搏效果时，长时间中断胸外按压可能对患者存活产生不利影响。具体而言，尝试电起搏可能会延误心肺复苏等循证复苏措施的实施。目前尚不清楚起搏开始的时机是否会影响起搏成功率，例如在某些目击的、受监测的心脏骤停发生后的最初一分钟内实施起搏是否有效（详见第 10 部分 “特殊情况” 中心脏手术后心脏骤停章节）。如果在上述特殊情况下发生的心脏骤停中尝试起搏，专业人员需注意，实施起搏可能会影响高质量心肺复苏的进行。需要说明的是，本项关于电起搏的推荐专门针对心脏骤停患者，不涉及心脏骤停的预防，也不涉及超速起搏在心律失常治疗中的应用。

传统上，外周静脉通路用于心脏骤停期间的药物给药。然而，在紧急情况下建立静脉通路可能面临挑战，这受患者自身特征和操作者经验等因素影响，进而导致药物治疗延迟。除静脉通路外，药物给药的替代途径还包括骨内、中心静脉、心内和气管内途径。由于心内给药对操作技能有特殊要求，且可能引发并发症，同时存在其他可用的给药途径，《2000 年美国心脏协会心肺复苏和紧急心血管救治指南》不推荐采用心内给药方式。同样，通过固定的气管导管给药会导致血药浓度较低且药理效果不可预测，该给药方式也已从指南中删除。中心静脉通路主要在医院环境中使用，因为建立和维持该通路的操作熟练度需要通过专业培训来获得。

1.外周静脉通路传统上是成人复苏期间紧急药物和液体给药的首选血管通路。急救药物的药代动力学特性、急性效应和临床疗效主要基于静脉给药方式确定。然而，观察性研究发现，尽管缺乏高质量证据支持，骨内通路在成人院外心脏骤停中的应用显著增加。最近三项大型随机对照试验比较了成人院外心脏骤停中初始骨内通路与初始静脉通路的临床效果，未发现两组患者在临床预后方面存在差异。每项随机对照试验均采用优效性设计，因此两组患者在预后方面未出现差异并不意味着两种给药方式具有等效性。国际复苏联络委员会的一项系统评价（纳入了这些随机对照试验的数据）发现，与静脉通路相比，使用骨内通路并未显著改善患者预后，包括出院存活率、神经功能良好的存活率以及健康相关生活质量。该系统评价还指出，与静脉通路相比，骨内通路实现持续自主循环恢复的概率更低（比值比为 0.89；95% 置信区间为 0.80-0.99）。患者自身特征、紧急医疗服务专业人员的操作水平或具体情况可能会限制静脉通路建立的成功率，或导致无法建立静脉通路。在这些情况下，现有证据支持将骨内通路作为替代选择。骨内通路的最佳解剖位置（即胫骨或肱骨）目前仍不明确，有待进一步研究。

2.与外周静脉给药相比，在心脏骤停成人患者中通过中心静脉通路给药可实现更快的循环时间和更高的血浆药物浓度。然而，关于不同给药途径（包括中心静脉通路）对心脏骤停患者临床预后影响的数据仍然有限。一项小型单中心研究发现，与外周静脉通路相比，随机接受股静脉或颈内静脉通路给药的患者自主循环恢复率更高，但该研究存在较高的偏倚风险。如果由经过适当培训的专业人员尝试建立中心静脉通路，需特别注意避免延误胸外按压或除颤操作。

近 150 年来，肾上腺素强大的血管加压作用已得到广泛认可。血管加压药可提高冠状动脉灌注压，增加自主循环恢复的可能性。安慰剂对照随机对照试验、队列研究和登记研究均表明，肾上腺素能提高患者的自主循环恢复率和入院存活率，但关于其能改善患者出院存活率或神经功能预后的证据有限。比较不同给药间隔、高剂量肾上腺素和低剂量肾上腺素与标准剂量肾上腺素（每 3-5 分钟 1 毫克）的研究未发现其在存活预后方面具有优势。确定肾上腺素的最佳给药次数或最大剂量是一个关键的研究空白，需要开展更多相关研究。

血管加压素是一种内源性抗利尿激素，已被作为心脏复苏期间肾上腺素的替代药物进行研究。高剂量血管加压素具有强大的血管收缩作用，与肾上腺素类似，可增加全身血管阻力并提高冠状动脉灌注压。然而，尚无临床试验表明，单独使用血管加压素或血管加压素联合肾上腺素的治疗效果优于单独使用标准剂量肾上腺素。

1.自 2020 年高级生命支持指南发布以来，尚未出现新的比较肾上腺素与安慰剂的随机对照试验。以往的随机对照试验、队列研究和登记研究提供了一致且有力的证据，表明肾上腺素对提高患者自主循环恢复率、入院存活率和出院存活率具有显著作用。然而，研究未显示其能提高患者神经功能良好的存活率。对 PARAMEDIC2（院前评估肾上腺素的作用：评估药物在心脏骤停中给药效果）试验的二次分析发现，肾上腺素组患者的 12 个月存活率更具优势，但两组患者在 6 个月神经功能良好的存活率方面无显著差异。尽管目前尚无证据表明肾上腺素能改善患者的神经功能预后，但它确实能提高患者的短期存活率，而短期存活是患者实现有意义康复的前提。在缺乏一种可行的、能在心脏骤停期间判断患者神经功能良好预后可能性的方法的情况下，肾上腺素仍然是治疗心脏骤停的标准药物。

2.现有临床试验采用的肾上腺素给药方案为每 3 至 5 分钟注射 1 毫克。在实际操作中，首次给药后，每进行两个心肺复苏周期给药一次，符合本推荐的要求。

3.多项观察性研究表明，尽早使用肾上腺素与患者自主循环恢复率提高相关。对 PARAMEDIC2 试验的事后分析发现，与安慰剂相比，肾上腺素的疗效在患者无脉状态持续约 20 分钟时趋于一致，此时延迟首次使用肾上腺素对患者出院存活率、30 天存活率或神经功能预后无显著影响。

4.对随机对照试验和队列研究的系统评价和荟萃分析发现，肾上腺素对所有心律类型的患者均能提高自主循环恢复率，但对可电击心律患者的益处小于对不可电击心律患者的益处。一项关于院内心脏骤停的观察性研究发现，与肾上腺素给药率最低的医院相比，在首次除颤前肾上腺素给药率最高的医院，患者经风险调整后的存活率降低了 10%。肾上腺素与除颤的最佳给药时机搭配目前尚不明确。对于可电击心律患者，相关文献支持优先进行快速除颤，在初步心肺复苏和除颤尝试失败后再使用肾上腺素。

5.与安慰剂相比，使用血管加压素可提高所有初始心律患者的自主循环恢复率，并能提高不可电击心律患者的入院存活率和出院存活率。然而，对随机对照试验和观察性研究的多项系统评价和荟萃分析发现，与单独使用肾上腺素相比，单独使用血管加压素或血管加压素联合肾上腺素在患者存活预后方面无显著差异。

6.多项随机对照试验比较了高剂量肾上腺素与标准剂量肾上腺素的疗效，但不同研究对高剂量肾上腺素的定义差异较大。自 2020 年指南发布以来，尚未出现新的比较标准剂量肾上腺素与任何高剂量肾上腺素的随机对照试验。对随机对照试验的系统评价和荟萃分析得出的结果不一致。一项基于登记数据的研究发现，肾上腺素给药频率高于标准间隔可能具有潜在危害。研究人员还评估了高剂量肌内注射肾上腺素用于治疗院外心脏骤停的效果，该给药方式与传统静脉给药具有不同的药代动力学特征。一项针对 1405 名院外心脏骤停患者的单中心前后对比研究发现，初始肌内注射肾上腺素后再进行标准静脉 / 骨内给药，可缩短肾上腺素的给药时间，并提高患者的入院存活率、住院存活率以及出院时的神经功能良好率。然而，该研究设计无法排除时间趋势、错误分类和复苏特征等多种混杂因素的影响。需要开展进一步研究来评估高剂量肌内注射肾上腺素在心脏骤停治疗中的潜在益处。

当心肺复苏和除颤无法实现自主循环恢复时，可（根据指征）对心脏骤停患者进行药物治疗。治疗药物包括血管加压药（如肾上腺素，详见心脏骤停中血管加压药的使用推荐章节）以及无直接血流动力学作用的药物（非血管加压药），其给药方式如图 2 所示。后者包括抗心律失常药物（含 β 受体阻滞剂）、镁剂、碳酸氢钠、钙剂和类固醇等，许多医护专业人员（包括紧急医疗服务人员）在心脏骤停期间经常使用这些药物。尽管这些治疗方法在理论上具有吸引力，且在动物研究中显示出一定益处，但目前尚无任何一种治疗方法被明确证实能提高心脏骤停患者的存活率。不过，其中部分药物在特定人群和情况下可能具有潜在益处。

注：CPR 代表心肺复苏；ET 代表气管内；IO 代表骨内；IV 代表静脉内；PEA 代表无脉性电活动；pVT 代表无脉性室性心动过速；VF 代表心室颤动。

图 2. 成人心脏骤停流程

这张图是美国心脏协会（AHA）2025 版心脏骤停复苏流程图，用于指导医护人员对心跳骤停患者进行规范化抢救，核心分为 ** 可除颤心律（室颤 / 室速，VF/pVT）和不可除颤心律（停搏 / 无脉电活动，Asystole/PEA）** 两大分支，以下分模块解析：

1. 可除颤心律（VF/pVT）路径

•步骤 1：启动 CPR（心肺复苏），实施球囊面罩通气并给氧，连接监护 / 除颤仪。

•步骤 2：判断心律是否“可除颤”（即 VF/pVT）。

•步骤 3：给予电击除颤（Shock）。

•步骤 4：持续 CPR 2 分钟，同时建立静脉 / 骨髓（IV/IO）通路。

•步骤 5-7：重复“判断心律→除颤→CPR 2 分钟” 循环，期间在步骤 6 加入 “每 3-5 分钟给予肾上腺素”，并考虑高级气道、呼气末二氧化碳监测（capnography）。

•步骤 8：若仍为可除颤心律，给予胺碘酮或利多卡因，并处理可逆病因。

2. 不可除颤心律（Asystole/PEA）路径

•步骤 9：判断为不可除颤心律后，立即（ASAP）给予肾上腺素。

•步骤 10：持续 CPR 2 分钟，建立 IV/IO 通路，每 3-5 分钟重复肾上腺素给药，考虑高级气道和呼气末二氧化碳监测。

•步骤 11：处理可逆病因，再判断心律是否转为可除颤型。

步骤 12：评估自主循环恢复（ROSC）

•若无 ROSC，根据心律类型跳转至对应流程（可除颤→步骤 5；不可除颤→步骤 10）；

•若有 ROSC，进入心搏骤停后治疗阶段，并评估继续复苏的适宜性。

•高质量 CPR：按压深度≥5cm、频率 100-120 次 / 分、让胸廓完全回弹、减少按压中断；通气避免过度，按压 – 通气比（无高级气道时 30:2）等。

•除颤能量：双相波按厂商推荐（未知时初始 120-200J，后续可等效或更高）；单相波 360J。

•药物治疗：肾上腺素每 3-5 分钟 1mg IV/IO；胺碘酮首剂 300mg、次剂 150mg；利多卡因首剂 1-1.5mg/kg、次剂 0.5-0.75mg/kg。

•高级气道：气管插管或声门上气道，用呼气末二氧化碳波形或测压法确认位置并监测。

•可逆病因（“H’s 和 T’s”）：包括低血容量、缺氧、酸中毒、电解质紊乱、低体温、张力性气胸、心脏压塞、毒素、肺栓塞、冠脉栓塞等，需针对性处理。

这张流程图通过清晰的步骤分支和规范说明，确保心脏骤停抢救的系统性、时效性，是急救领域的核心指导工具。

关于高钾血症引发的心脏骤停的治疗推荐（包括针对该适应症使用钙剂和碳酸氢钠），详见第 10 部分 “特殊情况” 中的电解质紊乱章节。此外，第 10 部分还提供了中毒引起的心脏骤停的管理推荐，其中探讨了在这些特定情况下上述药物的使用方法。多形性室性心动过速的管理推荐详见本指南后续的多形性室性心动过速治疗推荐章节。

1.2023 年美国心脏协会成人高级心血管生命支持重点更新文件和国际复苏联络委员会 2024 年科学与治疗推荐总结文件均涉及对除颤无效的心脏骤停患者使用肠外抗心律失常药物的问题。一项大型院前安慰剂对照随机试验发现，胺碘酮和利多卡因均能提高患者的入院存活率，但在出院存活率方面与安慰剂无差异。对这两种药物的二次分析发现，在旁观者目击的骤停患者中，它们能提高患者的出院存活率，且药物的积极作用与骤停目击状态之间存在显著的交互作用；在紧急医疗服务人员目击的骤停患者中，胺碘酮也具有类似效果。当在紧急医疗服务人员到达后 8 分钟内使用胺碘酮时，还能提高患者的入院存活率、出院存活率以及出院时的功能存活率。这表明，对于能够快速识别和治疗的心脏骤停患者，胺碘酮可能存在一个较小的、时间依赖性的治疗窗口。目前尚无足够数据明确区分利多卡因和胺碘酮的疗效，也无法确定两者联合使用是否具有益处。

2.2025 年国际复苏联络委员会的证据更新未发现关于在心脏骤停中使用其他肠外抗心律失常药物的新证据。这些药物包括溴苄铵托西酸盐（最近在美国市场重新上市，但关于其有效性和安全性的新证据尚未出现）、索他洛尔（需要缓慢输注，在心脏骤停中推注给药的益处尚不明确）、普鲁卡因胺（同样需要缓慢输注，在心脏骤停中作为二线药物快速输注的益处不确定）以及 β 受体阻滞剂（国际复苏联络委员会的更新文件认为，目前尚无足够证据支持或反对在心脏骤停中使用该类药物）。这些药物联合使用治疗心脏骤停的效果尚未得到系统研究，仍是一个研究空白。尼非卡兰目前在美国市场无法获得，因此未被纳入本推荐。

3.2023 年美国心脏协会重点更新文件和国际复苏联络委员会 2023 年科学与治疗推荐总结文件均未发现新的令人信服的数据，因此未改变之前关于在心脏骤停中联合使用类固醇和血管加压药的推荐。一项针对院内心脏骤停患者的大型多中心、盲法、安慰剂对照随机试验发现，联合使用这些药物能提高患者的自主循环恢复率，但对出院存活率或神经功能预后无改善作用，这与之前两项单中心试验的结果不一致。将心脏骤停期间使用类固醇与标准复苏相结合的观察性研究得出的结果存在差异。一项正在进行的注册临床试验可能会提供更明确的结论。

4.2023 年美国心脏协会重点更新文件、国际复苏联络委员会 2023 年科学与治疗推荐总结文件以及一项包含 3 项随机对照试验的系统评价均发现，在心脏骤停期间（包括难治性心搏停止和无脉性电活动病例）常规使用钙剂不能提高患者的出院存活率或神经功能预后，且存在潜在危害的警示趋势。美国心脏协会 “遵循指南” 登记研究的报告也发现，在院内心脏骤停期间，无论患者的心律如何，使用钙剂均无明显益处。尽管登记研究数据的结果受到时间偏倚的影响（即钙剂通常在长时间复苏的最后阶段使用，而此时患者的预后本就可能较差），但旨在减轻这种偏倚的随机对照试验数据发现，在首次注射肾上腺素后立即使用钙剂并无益处。如前文所述，钙剂在高钾血症和中毒等特殊情况下的使用方法将在其他章节详细阐述。

5.2023 年美国心脏协会重点更新文件发现，在心脏骤停期间常规使用碳酸氢钠并无益处。然而，最近关于院前在无脉性电活动和心搏停止患者中使用碳酸氢钠的观察性数据表明，其可能与患者存活率提高相关。与钙剂类似，碳酸氢钠的使用也存在复苏时间偏倚问题，这使得研究结果难以解读。尽管现有证据不足以改变相关推荐，但在不可电击初始心律患者中，碳酸氢钠的应用可能存在临床 equipoise，值得开展进一步的临床试验来评估其效用。如前文所述，碳酸氢钠在高钾血症等特殊情况下的使用方法将在其他章节详细阐述。

6.国际复苏联络委员会 2024 年科学与治疗推荐总结文件发现，无论心脏骤停患者的初始心律如何，在骤停期间使用镁剂均不能提高患者的自主循环恢复率、存活率或神经功能预后，且对单形性室性心动过速也无治疗效果。镁剂在尖端扭转型室性心动过速治疗中的疗效将在本部分后续的成人多形性室性心动过速治疗章节中阐述。

心脏骤停复苏的核心在于高质量的心肺复苏、必要时的早期除颤以及遵循指南的药物治疗和气道管理策略。具备相应专业知识和资源的情况下，标准心脏骤停复苏的辅助手段能提供更多数据，为优化救治提供支持。床旁超声、呼气末二氧化碳监测、血气分析或动脉导管等辅助手段，可纳入精准的生理参数监测，以实现个体化复苏优化。

头高位心肺复苏旨在改进传统仰卧位心肺复苏，通过提高脑灌注压，改善患者神经功能预后。该技术目前作为一套综合治疗方案进行研究，包括机械胸外按压、阻抗阈值装置，以及在按压过程中使用自动化设备控制头部和胸部的序贯抬高。

尽管这些心肺复苏辅助手段的相关研究不断涌现，但现有数据仍较为有限，需开展更多研究为未来指南制定提供依据。

1.心肺复苏过程中的呼气末二氧化碳值可作为心输出量的替代指标。一项实用气道复苏试验的二次分析发现，呼气末二氧化碳的动态升高与自主循环恢复相关。对 8 项观察性研究的系统评价显示，呼气末二氧化碳的突然升高可预测自主循环恢复，但未确定绝对阈值。有数据表明，呼气末二氧化碳突然升高超过 10 毫米汞柱可能提示自主循环恢复，不过升高不足 10 毫米汞柱时也可能出现自主循环恢复。这些结果可能受其他已知影响呼气末二氧化碳的因素干扰，包括每分通气量、心肺复苏质量、肾上腺素或碳酸氢钠的使用、气道管理策略以及心脏骤停的病因。

2.多项观察性研究报道，在心脏骤停期间使用床旁超声有助于识别潜在的可逆性病因，如肺栓塞、心脏压塞、积液、心肌梗死、主动脉夹层和低血容量。然而，由于临床方案、超声测量方法和操作者经验不一致，诊断这些目标疾病的证据存在局限性，导致研究间异质性高且偏倚风险大。此外，使用床旁超声还可能导致胸外按压中断时间延长、复苏持续时间增加以及干预措施使用率上升。因此，即使是具备足够技能和专业知识的操作者在心脏骤停期间使用床旁超声，也应优先注意尽量减少心肺复苏的中断。

3.床旁超声可用于评估心脏活动，当结合其他检查手段未检测到心脏活动时，可用于终止复苏努力。但仅有少量观察性研究描述了其在此场景下的应用，且这些研究存在显著局限性，包括超声检查结果的定义存在差异。一项小型随机对照试验、多项系统评价以及对观察性研究的荟萃分析均一致发现，心脏骤停期间使用床旁超声并未改善患者预后。未来需要开展标准化图像采集和其他研究方法的研究，以探讨床旁超声在此适应症中的应用价值。经食管超声心动图作为一种替代手段，有望在不中断心肺复苏的情况下提供高质量的心脏结构和功能图像，但该技术在心肺复苏期间的应用价值仍有待研究。

4.目前尚无成人人体试验直接比较心肺复苏期间的吸入氧浓度。回顾性研究发现，心脏骤停期间肺泡内氧分压越高，患者入院存活率、出院存活率以及神经功能良好的存活率越高。但这些结果可能受患者选择、气道管理策略和复苏质量的影响。

5.多项存在显著局限性的小型前瞻性研究发现，动脉血气参数（如氧分压和二氧化碳分压）可预测自主循环恢复。然而，氧分压和二氧化碳分压均依赖于心输出量，且会受患者因素和心肺复苏质量的影响。此外，众多回顾性研究评估了心脏骤停期间的血气分析作为预后预测工具的价值，但这些研究同样存在类似局限性，且回顾性设计进一步加剧了这些问题。

6.美国心脏协会“遵循指南 – 复苏” 项目的一项回顾性研究发现，心肺复苏期间监测呼气末二氧化碳或舒张压与自主循环恢复率提高相关。呼气末二氧化碳值反映肺循环和心输出量，且与按压深度和放松速度呈正相关。多项系统评价发现，呼气末二氧化碳的数值可作为自主循环恢复的预测指标。通常，呼气末二氧化碳低于 10 毫米汞柱与不良预后相关，而高于 10 毫米汞柱（理想情况下高于 20 毫米汞柱）则与自主循环恢复率提高相关。鉴于较高的呼气末二氧化碳与自主循环恢复相关，且提高心肺复苏质量可增加呼气末二氧化碳，因此将按压目标设定为至少 10 毫米汞柱（理想情况下 20 毫米汞柱或更高）可能意味着按压技术达到机械学上的充分标准。同时，需考虑其他已知影响呼气末二氧化碳值的因素，包括每分通气量、药物使用、气道管理策略和心脏骤停病因。通过气管导管测量呼气末二氧化碳最为可靠，但也可用于声门上气道或球囊面罩通气，不过其应用价值尚不明确。当放置有创动脉导管时，动脉舒张压可近似反映心肺复苏期间的冠状动脉灌注压和心肌灌注。心脏骤停期间监测舒张压与更高的自主循环恢复率相关，但目前缺乏足够的成人数据支持设定具体的压力阈值。

7.若已放置动脉导管，在心律检查显示有规律心律时，出现动脉波形或舒张压突然升高可能提示自主循环恢复。当存在动脉波形时，需确认其与可触及的脉搏一致，以验证自主循环恢复。放置动脉导管需要相应的专业知识和资源，但在心脏骤停期间进行放置可能会影响高质量心肺复苏的实施。

8.头高位心肺复苏的初步研究在猪模型中进行，但其疗效证据存在矛盾。最近的国际复苏联络委员会系统评价未发现相关随机对照试验，仅纳入了 3 项观察性研究，且每项研究均存在显著的方法学局限性。由于该系统评价发现的这些及其他问题，对于出院存活率和神经功能良好的出院存活率这两项结局指标，头高位心肺复苏的证据确定性被评为极低，主要因存在严重偏倚风险而降级。总体而言，在缺乏随机对照试验或适当对照研究的情况下，关于头高位心肺复苏的现有证据有限。此外，实施该方法需要专用设备（自动化定位装置、机械心肺复苏装置、阻抗阈值装置）和大量培训。基于此，目前除精心设计的临床试验外，尚无足够证据支持其广泛应用，但未来仍需开展研究评估这一辅助手段。

院外心脏骤停是一种资源消耗大且存活率低的疾病。急救医疗服务专业人员需区分继续复苏已无意义的患者与仍有存活可能、应继续复苏并转运至医院的患者，这既有助于资源合理利用，也能最大限度提高患者的存活机会。使用经验证的复苏终止规则有助于准确判断心脏骤停患者的复苏无效情况。尽管已提出多种复苏终止规则，但在北美经过深入研究的包括基础生命支持复苏终止规则、高级生命支持复苏终止规则和通用复苏终止规则。

复苏终止规则的适用范围需与验证该规则的急救医疗服务机构的具体执业范围相符。例如，仅配备基础生命支持训练专业人员（急救人员或急救医士）的急救医疗服务机构应采用基础生命支持复苏终止规则；仅配备高级生命支持训练专业人员的机构应采用高级生命支持复苏终止规则；而同时配备基础生命支持和高级生命支持训练专业人员的机构（通常称为分级响应系统）则适合采用通用复苏终止规则。

这些复苏终止规则不适用于未经过验证的人群，如药物过量、创伤或院内心脏骤停患者。未来需开展更多研究，评估现有复苏终止规则的适用范围，以更清晰地了解其使用相关的风险和获益。

1.一项针对主要在北美开展的 7 项已发表基础生命支持复苏终止研究的荟萃分析（汇总了回顾性和前瞻性观察性研究中的 33,795 名患者）显示，符合基础生命支持复苏终止标准的患者中，仅有 0.13%（95% 置信区间：0.03%-0.58%）存活至出院。2024 年一项针对主要在亚洲急救医疗服务系统开展的 6 项重新分类的回顾性验证研究的国际荟萃分析表明，当基础生命支持规则推广至北美以外地区时，其特异性可能低于此前报道。该分析重新对急救医疗服务机构进行了分类，纳入的研究方法学和响应特征异质性较高，且严重依赖回顾性数据。这些局限性凸显了需要进一步开展严谨的前瞻性研究，以验证不同急救医疗服务机构应用基础生命支持复苏终止规则的特异性和适用性。

2.一项针对 2 项已发表的高级生命支持复苏终止规则回顾性观察性研究（10,178 名患者）的荟萃分析显示，符合高级生命支持复苏终止标准的患者中，仅有 0.01%（95% 置信区间：0.00%-0.07%）存活至出院。上述 2024 年国际荟萃分析还对 17 项关于高级生命支持复苏终止患者的已发表研究进行了分析，发现汇总特异性为 96%（95% 置信区间：0.93-0.99）。

3.通用复苏终止规则采用与基础生命支持规则相同的标准（即急救医疗服务专业人员未目击骤停、未实施除颤、未恢复自主循环），已在基础生命支持 / 高级生命支持联合或分级响应的急救医疗服务机构中得到前瞻性验证。尽管该规则在复苏 6 分钟后特异性不足（假阳性率：2.1%），但在尝试复苏约 15 分钟后，特异性可达 99% 以上，同时将转运率降低了一半。一项回顾性分析发现，在复苏 20 分钟时应用通用复苏终止规则能够预测复苏无效，识别出超过 99% 的存活者和神经功能良好的患者。另一项荟萃分析还在 19 项研究中对通用复苏终止规则进行了评估，其中许多研究最初被归类为在基础生命支持 + 高级生命支持分级响应急救医疗服务系统中应用基础生命支持复苏终止规则。重新分类后，通用复苏终止规则的汇总特异性为 88%（95% 置信区间：0.88-0.94）。值得注意的是，11 项重新分类的研究中有 10 项在北美以外地区开展。

4.对于气管插管患者，呼气末二氧化碳低于 10 毫米汞柱表明心输出量极低或无。多项小型回顾性研究提供的证据显示，高级生命支持复苏 20 分钟后呼气末二氧化碳低于 10 毫米汞柱强烈但并非完美地预测复苏无效。这些小型观察性研究存在较高的偏倚风险。目前已提出其他呼气末二氧化碳阈值、时间点以及呼气末二氧化碳的动态变化指标。仅依靠呼气末二氧化碳预测患者预后仍需在大型前瞻性研究中验证。目前尚无关于声门上气道呼气末二氧化碳测量预测不良预后的数据。此外，在复苏后期，单独的呼气末二氧化碳值高于 20 毫米汞柱不应作为继续复苏的潜在指标，尤其是当其他预后指标不佳时。尚未开展评估机械心肺复苏患者中呼气末二氧化碳在复苏终止决策中作用的高质量研究，该领域目前仍是研究热点。

5.目前尚未发现专门探讨未建立高级气道的心脏骤停患者使用呼气末二氧化碳的研究。尚不清楚球囊面罩通气期间的呼气末二氧化碳值与建立高级气道后的测量值是否同样可靠。目前缺乏足够证据支持为非插管患者制定复苏终止的统一呼气末二氧化碳“阈值”。

这张图是美国心脏协会（2025 年版）关于心肺复苏（CPR）终止决策的流程图，用于指导急救人员判断是否停止复苏操作，具体解释如下：

•前提条件（橙色框）：需同时满足以下三个条件

◦心脏骤停未被急救医疗服务人员目击；

◦转运前未恢复自主循环（即心跳未自行恢复）；

◦转运前未通过自动体外除颤器（AED）实施电击。

•决策分支（绿色框）

◦若所有上述条件都满足，可考虑终止复苏；

◦若任意一个条件不满足，则继续复苏并考虑转运（将患者送往医疗机构）。

该流程图的核心是基于循证医学，帮助急救人员在特定场景下做出相对客观的复苏终止决策，平衡医疗资源合理使用与患者生存机会的评估。

这张图是美国心脏协会（2025 年版）关于ALS终止决策的流程图，用于指导急救人员判断是否终止复苏操作，具体解释如下：

•上方橙色框列出了需要同时满足的四个条件：

◦心跳骤停未被目击（Arrest not witnessed）；

◦无旁观者实施心肺复苏（No bystander CPR）；

◦转运前未恢复自主循环（No return of spontaneous circulation (before transport)）；

◦转运前未进行电除颤（No shock was delivered (before transport)）。

•下方绿色框是决策分支：

◦若所有条件均满足，则考虑终止复苏（If all criteria are present, consider termination of resuscitation.）；

◦若任何一个条件不满足，则继续复苏并考虑转运（If any criteria are not present, continue resuscitation and consider transport.）。

该流程图为急救场景中判断复苏终止提供了明确的依据，帮助急救人员在遵循医学规范的前提下，做出合理的临床决策。

心脏骤停时的气道管理通常从基础策略开始，例如球囊面罩通气。此外，专业人员熟练掌握一种高级气道策略（气管插管或声门上气道置入）以及一种备用策略（当首选气道辅助装置无法建立时使用）可能会有所帮助。由于建立高级气道可能导致胸外按压中断、装置位置不当或过度通气，专业人员需要权衡这些风险与潜在益处。2019 年关于高级气道使用的重点更新以及 2020 年指南中第三部分《成人基础和高级生命支持》对心脏骤停时高级气道的使用进行了阐述。2020 年指南指出，在任何场景下，成人心脏骤停心肺复苏期间均可考虑采用球囊面罩通气或高级气道策略。气道管理决策的一个关键因素是医护人员的气道管理技能和经验，同时需通过频繁再培训和持续质量改进来最大限度减少气道管理相关并发症。因此，关于是否使用高级气道、使用何种类型以及何时使用的最终决策，需要综合考虑众多患者和专业人员相关因素，这些因素难以在全球性推荐中统一界定（见图 5）。

* 推荐执行气管插管操作的医护人员积累丰富经验或接受定期再培训。注：ALS 指高级生命支持；CPR 指心肺复苏；EMS 指紧急医疗服务。

图 5. 高级生命支持中关于心肺复苏期间使用高级气道的推荐示意图

这张图展示了成人心肺复苏（CPR）中高级气道策略的选择流程，可分为以下几个关键部分：

在任何场景下的成人 CPR 中，都可以考虑采用球囊面罩通气或高级气道策略。

若需要建立高级气道，则根据场景（院外或院内）进一步区分：

•院外场景（Out-of-Hospital Setting）

又分为两种情况：

◦若气管插管成功率低或气管导管放置的培训机会少，可使用声门上气道（supraglottic airway）；

◦若气管插管成功率高且 / 或有气管导管（或声门上气道）放置的优质培训机会，可使用声门上气道或气管导管。

•院内场景（In-Hospital Setting）

由经过高级气道操作培训的专家提供者执行，可使用声门上气道或气管导管。

对于执行院前插管的 EMS（急诊医疗服务）系统，应实施持续质量改进计划，以减少并发症，并追踪声门上气道和气管导管放置的总体成功率。

频繁操作经验或定期再培训，是对执行气管插管提供者的推荐要求。

简言之，该图清晰地指导了不同场景下成人 CPR 中高级气道工具的选择逻辑，同时强调了质量控制和培训对操作成功率的重要性。

1.定期再培训对于维持医护人员的气道管理操作技能至关重要。目前尚不清楚最佳的培训方式。有必要开展研究，明确能优化心脏骤停时气道管理表现的具体培训类型、培训量和培训频率。

2.尽管高级气道可以在不中断胸外按压的情况下置入，但实际操作中中断情况仍频繁发生。因此，医护人员应权衡建立高级气道的潜在益处与维持高胸外按压分数的益处。这一点在可除颤心律的心脏骤停患者中尤为重要，由于早期心肺复苏和除颤与提高生存率及良好神经预后密切相关，因此必须优先进行心肺复苏和除颤。相反，对于不可除颤心律的心脏骤停患者，若已优化心肺复苏操作和肾上腺素给药，可在复苏过程中早期进行气道管理。

3.一项小型临床试验和多项观察性研究表明，在心脏骤停期间，波形二氧化碳监测仪确认气管导管位置的特异性为 100%。但心脏骤停时间延长后，其敏感性会下降。目前尚未有研究探讨波形二氧化碳监测仪在评估其他高级气道（如联合导管、喉罩气道）位置中的应用。

4.撰写小组认识到，追踪医疗机构气管插管的总体成功率具有关键意义。这些数据能帮助医疗机构做出明智决策，例如决定在心脏骤停患者中继续采用气管插管、转向使用声门上气道装置，还是仅使用球囊面罩通气；具体推荐会因不同机构的总体成功率而异。目前迫切需要开展以患者和专业人员为中心的结局研究，以评估院前质量改进对机构内紧急医疗服务专业人员选择和维持最合适气道管理方法的影响。

5 和 6. 一项针对院外心脏骤停的随机对照试验在非医师主导的紧急医疗服务系统中比较了声门上气道装置（iGel 喉罩）与气管插管（气管插管成功率为 69%），结果发现两组患者在出院生存率和良好神经预后生存率方面无差异。另一项针对院外心脏骤停的随机对照试验同样在非医师主导的紧急医疗服务系统中进行（气管插管成功率为 52%），比较了声门上气道装置（喉管）与气管插管，结果显示使用声门上气道装置的患者出院生存率和良好神经预后生存率均更高。近期一项系统综述指出，虽然声门上气道装置可能置入更快且自主循环恢复率更高，但目前尚无明确证据表明声门上气道装置或气管插管在生存率方面更具优势，且两者对神经功能预后的影响仍不明确。结局可能取决于患者和专业人员的相关特征，尤其是紧急医疗服务专业人员接受的初始及后续高级气道培训和经验。目前尚未确定气管插管高成功率或低成功率的具体临界值。是否建立高级气道需结合患者和专业人员的具体情况判断，这些情况难以在全球性推荐中统一界定。未来需要进一步研究，特别是探讨患者因素与专业人员的经验、培训、工具及技能之间的关联。

7.关于院内心脏骤停的高级气道管理推荐是从院外心脏骤停的相关推荐推断而来。目前尚无高确定性证据表明任何特定的气道管理策略对院内心脏骤停患者有益。需要开展进一步研究，明确影响院内心脏骤停患者气道管理临床结局的患者和专业人员相关特征。

8.2024 年国际复苏联络委员会共识与治疗推荐总结显示，尚无新数据足以改变关于使用球囊面罩通气或高级气道策略的推荐。一项在医师主导的紧急医疗服务系统中开展的大型院外心脏骤停随机对照试验，比较了球囊面罩通气与气管插管（该研究中气管插管成功率为 98%，表明该环境下气管插管作为干预措施的成功条件相对理想），结果发现两种技术在 28 天生存率和良好神经预后生存率方面均无显著优势。未来需要进一步研究以确定这两种急性气道管理方法的等效性或优越性，以及逐步干预方法（如先采用球囊面罩通气，再建立高级气道）是否具有潜在益处。

2017 年一项系统综述纳入了 1 项人体观察性研究和 10 项动物研究，这些研究比较了建立高级气道后不同通气频率的效果。结果未发现每分钟 10 次通气频率具有明确益处，但也未发现其他通气频率更具优势。2017 年国际复苏联络委员会系统综述未发现任何新证据可改变这一推荐，该推荐在《2017 年美国心脏协会成人基础生命支持和心肺复苏质量重点更新：美国心脏协会心肺复苏和急诊心血管救治指南更新》中得到重申。

宽 QRS 波心动过速通常定义为心率超过 150 次 / 分钟且 QRS 波时限≥0.12 秒的心律。导致 QRS 波增宽的机制主要有四种：（1）室性起源传导；（2）左或右束支传导阻滞；（3）经旁路传导；（4）心室起搏。极少数情况下，高钾血症或钠通道阻滞剂也可能引发宽 QRS 波心动过速。因此，宽 QRS 波心动过速既可以是室性心动过速或心室颤动等室性心律失常，也可以是由上述第 2、3、4 种机制引起的室上性心动过速。宽 QRS 波心动过速的 QRS 波形态可为单形性或多形性。多形性 QRS 波常见于尖端扭转型室速、心室颤动或伴旁路传导的心房颤动。其他大多数心律为单形性。宽 QRS 波心动过速患者可能血流动力学稳定，也可能不稳定。血流动力学稳定的患者为专业人员争取了获取 12 导联心电图、建立静脉通路和静脉给药的时间，而不稳定患者则需要立即进行电复律（图6）。

图 6. 成人有脉搏的快速性心律失常处理流程

这张图是 2025 年美国心脏协会（AHA）发布的稳定型心动过速（心率通常≥150 次 / 分）的管理流程图，用于指导临床医护人员对心动过速患者进行评估和处理，以下分步骤解析：

首先评估心率是否符合临床情况，若为心动过速，心率通常≥150 次 / 分。

•维持气道通畅，必要时辅助呼吸；

•若低氧血症，给予氧气；

•持续心脏监护以明确心律，监测血压和血氧饱和度；

•建立静脉通路；

•如有条件，行 12 导联心电图（ECG）。

若心动过速持续，需评估是否存在以下不稳定征象：

•低血压；

•精神状态急性改变；

•休克征象；

•缺血性胸痛；

•急性心力衰竭。

◦若“是”（存在不稳定征象）：直接进入同步电复律流程，条件允许时镇静；若为规则的窄 QRS 波心动过速，可考虑先使用腺苷。

◦若“否”（无不稳定征象）：进一步评估 QRS 波宽度。

•若 QRS 波≥0.12 秒（宽 QRS 波）：

◦仅在心律规则且单形时考虑腺苷；

◦可使用抗心律失常药物输注（如普罗帕酮、胺碘酮，具体剂量见右侧“Doses/Details”）；

◦考虑专家会诊。

•若 QRS 波＜0.12 秒（窄 QRS 波）：

◦若心律规则，可尝试迷走神经刺激手法；

◦可使用腺苷；

◦可使用β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；

◦考虑专家会诊。

若上述措施无效，需考虑：

•探寻潜在病因；

•增加下一次电复律的能量；

•加用抗心律失常药物；

•专家会诊。

•同步电复律：参考具体设备推荐的能量水平或 2025 指南相关章节，以最大化首次电击成功率；若未知，使用最大能量设置。

•腺苷剂量：首次剂量 6mg 快速静脉推注，继以生理盐水冲管；必要时第二次剂量 12mg。

•宽 QRS 波心动过速的抗心律失常输注：

◦普罗帕酮：20-50mg / 分钟，直至心律失常被抑制、出现低血压、QRS 时限增加≥50% 或达到最大剂量 17mg/kg；维持输注 1-4mg / 分钟，若 QT 间期延长或充血性心力衰竭（CHF）则避免使用。

◦胺碘酮：首次剂量 150mg 于 10 分钟内输注；若室性心动过速（VT）复发，可重复使用；之后以 1mg / 分钟维持输注 6 小时。

该流程图通过“分层评估（不稳定征象→QRS 波宽度→心律规则性）” 和 “阶梯式处理（电复律→药物→专家会诊）”，为临床提供了清晰的心动过速管理路径，确保治疗的及时性和规范性。

1.对于血流动力学不稳定的宽 QRS 波心动过速（WCT）患者，及时恢复窦性心律至关重要。若患者因 WCT 出现不稳定情况（例如收缩压＜80 mmHg 或精神状态改变），应立即进行同步电复律。

2.对于血流动力学稳定的 WCT 患者，可尝试迷走神经刺激手法或使用腺苷；但如果经这些治疗后患者仍为 WCT，推荐进行同步电复律。若时间和临床稳定性允许，实施 procedural sedation（操作镇静）可能是合适的。

3.胺碘酮起效相对较慢，且部分溶质可能导致低血压。静脉用普罗帕酮也可引发低血压，输注速度不得超过 50 mg / 分钟。静脉用索他洛尔是一种较新的药物，不存在这些低血压方面的顾虑。利多卡因与这三种抗心律失常药物的疗效直接对比研究较多。与胺碘酮、普罗帕酮或索他洛尔相比，利多卡因的动力学特性在血流动力学可耐受的室性心动过速（VT）中效果较差，且尚不清楚利多卡因是否比安慰剂更有效。基于针对稳定、单形性 VT 治疗的小型异质性人体研究的有限可用证据，普罗帕酮和索他洛尔各自的疗效似乎相似；胺碘酮并不比普罗帕酮更有效。避免这些药物联合使用很重要，因为它们的联合作用可能致心律失常。当使用这些药物中的任何一种时，建议随时备好除颤器，因为每种药物都可能根据其潜在病因将 WCT 转化为更快速、恶性（即血流动力学不稳定）的形式。

4.腺苷可阻滞房室（AV）结并降低自律性。因此，对于 AV 结参与构成折返环的 WCT，有效剂量的腺苷可像治疗窄 QRS 波心动过速（NCT）那样终止发作。充分使用腺苷可能会短暂阻滞 AV 结，从而使潜在心律得到正确评估。因此，腺苷在稳定、规则、单形性 WCT 中具有诊断和治疗作用。

5.维拉帕米是一种钙通道阻滞剂，可减慢 AV 结传导，缩短旁路的不应期，同时具有负性变力作用和血管扩张作用。其血管扩张作用相对明显，因此用药后常见低血压。维拉帕米无法终止室性起源的 WCT，且可能导致严重低血压，进而引发休克和心脏骤停。

6.腺苷无法终止室性起源的 WCT，可能导致严重低血压进而引发休克，或诱发心室颤动（VF）和心脏骤停。

多形性室性心动过速是一种起源于心室的宽 QRS 波心动过速，其 QRS 波形态逐搏变化。然而，多形性室性心动过速诊断和治疗中最关键的特征并非心律形态，而是患者潜在的 QT 间期情况。通常难以区分该心动过速是多形性室性心动过速还是心室颤动。大多数心室颤动始于多形性室性心动过速，且若多形性室性心动过速持续发作，通常会恶化为心室颤动。

尖端扭转型室性心动过速是多形性室性心动过速的一种类型，其特点是在心律正常且无室性心动过速发作时，心率校正后的 QT 间期延长。当校正 QT 间期超过 500 毫秒且伴有心动过缓时，发生尖端扭转型室性心动过速的风险会增加。尖端扭转型室性心动过速可能由遗传性基因异常引起，也可能由延长 QT 间期的药物和电解质紊乱导致。

相反，与长 QT 间期无关的多形性室性心动过速最常见的病因是急性心肌缺血。其他潜在病因包括儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（一种由运动或情绪诱发的遗传性多形性室性心动过速）、“短 QT 综合征”（一种与异常短 QT 间期相关的多形性室性心动过速，校正 QT 间期 < 330-370 毫秒）、特发性右心室流出道多形性室性心动过速，以及洋地黄中毒时出现的双向性室性心动过速（其交替出现的 QRS 波电轴偏移 180°）。目前尚无关于多形性室性心动过速急性药物治疗的随机对照试验，无论校正 QT 间期是否延长，相关支持数据主要基于病例报告和病例系列研究。

3.用抗心律失常药物治疗尖端扭转型室性心动过速可能会延长 QT 间期并加重心律失常。急性给予 β 受体阻滞剂也可能因导致或加重心动过缓而诱发尖端扭转型室性心动过速。对于心动过缓或由停搏诱发的尖端扭转型室性心动过速患者，最好寻求专家咨询以采取额外措施，如超速起搏或使用异丙肾上腺素。有文献支持药物诱发尖端扭转型室性心动过速的案例，因此预防药物诱发的 QT 间期延长是专业人员的重要工作重点。

4.明确与 QT 间期延长无关的多形性室性心动过速，最常见的诱因是急性心肌缺血或心肌梗死，且常迅速恶化为心室颤动。多形性室性心动过速最初可能难以与心室颤动区分，但与其他室性心律失常（室性心动过速和心室颤动）一样，需立即通过除颤终止发作。然而，除颤可能无法预防多形性室性心动过速复发，因此需要额外的药物治疗。目前尚未开展确定多形性室性心动过速最佳药物治疗方案的随机对照试验。针对病因性心肌缺血的治疗（如使用 β 受体阻滞剂或紧急冠状动脉介入治疗）以及利多卡因和胺碘酮，与除颤联合使用时，可能对持续性心律失常具有协同作用。此外，β 受体阻滞剂已被证实可降低急性冠状动脉综合征患者的室性心律失常发生率。

5.当怀疑多形性室性心动过速有其他病因时，推荐寻求专家咨询，β 受体阻滞剂和抗心律失常药物对此类情况可能也有效。自 2018 年《美国心脏协会高级心血管生命支持重点更新：心脏骤停期间及之后抗心律失常药物的使用》发布以来，尚未发现新的相关证据。

6.在无长 QT 间期的情况下，镁对多形性室性心动过速或其他室性快速性心律失常的治疗无效。一项针对 5 名患者的病例系列研究显示，对于 QT 间期正常的多形性室性心动过速，使用镁治疗无获益。自 2018 年美国心脏协会关于心脏骤停期间及之后抗心律失常药物使用的重点更新发布以来，尚未发现新的相关证据。

大多数窄 QRS 波心动过速患者（包括窦性心动过速、心房扑动、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速和其他房性心动过速，此前不精确地称为室上性心动过速）通常血流动力学稳定，医疗专业人员有机会尝试迷走神经刺激。腺苷对终止这些患者的心律失常也可能有效。

对于血流动力学不稳定的窄 QRS 波心动过速患者，需采取电治疗，但必须合理判断窄 QRS 波心动过速是导致不稳定的原因，而非其他临床疾病（如脓毒症）引发不稳定的表现。血流动力学不稳定的窄 QRS 波心动过速患者可能出现低血压、急性意识改变、休克体征、胸痛或急性心力衰竭。通过迷走神经刺激、药物治疗（如腺苷、地尔硫卓、维拉帕米）或两者联合治疗，大多数窄 QRS 波心动过速患者的转复成功率可达 98%。

若未来出现经鼻给药的钙通道阻滞剂，将对其疗效和安全性进行评估，并考虑纳入本指南及相应治疗流程。

这些推荐得到了 2015 年《美国心脏病学会、美国心脏协会和心律学会成人室上性心动过速管理指南》以及 2025 年证据更新的支持。

1.瓦氏动作能终止 20%-30% 的窄 QRS 波心动过速。采用改良技术后，终止率可提高至 50%。迷走神经刺激方法包括让患者向 10 毫升注射器内吹气、屏气用力以及颈动脉按摩。但目前已有更有效的方法被报道，如被动抬腿、仰卧位调整、瓦氏动作后立即被动抬腿、向连接血压计的注射器内吹气，以及瓦氏动作 10 秒后按压上腹部区域。进行颈动脉按摩时需谨慎，因为该操作可能导致颈动脉粥样硬化患者发生中风。

2.腺苷对房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速以及许多房性心动过速的转复率极高。它还能阻断房室结，有助于确诊心房扑动或心房颤动。腺苷半衰期极短，若经外周静脉输注，疗效可能降低。通过观察窄 QRS 波心动过速的变化（包括终止发作）或患者出现面部潮红、恐惧感等症状，可确认给药剂量是否足够。对于有中心静脉导管或心脏移植术后的患者，腺苷可能产生显著作用，1 毫克静脉注射可能就足以终止窄 QRS 波心动过速。腺苷可能导致哮喘患者出现严重支气管痉挛，因此哮喘患者禁用。

3.对于血流动力学不稳定的窄 QRS 波心动过速患者，迅速恢复窦性心律至关重要。若患者不稳定，应立即进行电复律。

4.对于经迷走神经刺激和药物治疗无效的稳定型窄 QRS 波心动过速患者，可采用电复律治疗。在考虑电复律前是否进行镇静时，评估患者的意识状态和临床稳定性至关重要。

5.静脉注射地尔硫卓和维拉帕米能将 64%-98% 的窄 QRS 波心动过速转为正常窦性心律。维拉帕米的疗效与腺苷相近，但存在诱发低血压的显著风险。地尔硫卓和维拉帕米对于腺苷治疗后室上性心动过速复发的患者尤其有用，因为它们作用持续时间更长。低血压是常见副作用，因此这些药物必须缓慢输注。对于疑似收缩性心力衰竭的窄 QRS 波心动过速患者，应尽量避免使用地尔硫卓和维拉帕米。

6.静脉注射β 受体阻滞剂通常较为安全，并已被证实能终止血流动力学稳定的成人规则窄 QRS 波心动过速。

心房颤动（AF）是由于心房心肌内存在多个折返（自行循环）电路而导致的心房节律紊乱。心房扑动是一种更规律的快速性心律失常，由单个心房大折返电路引起。这两种心律失常较为常见，常常并存，且治疗方法相似。伴有快速心室率的心房颤动 / 心房扑动的治疗取决于血流动力学稳定性。不稳定患者以及存在心率相关性缺血的患者通常需要紧急电复律（图 7）。稳定患者可通过药物治疗实现心率控制或节律控制。对于持续时间超过 48 小时且未接受抗凝治疗的心房颤动 / 心房扑动患者，转复治疗存在血栓栓塞事件风险。对于评估为持续时间不足 48 小时的急性心房颤动 / 心房扑动，决策更为复杂，除非需要紧急复律，否则需咨询专家。预激综合征相关的心房颤动 / 心房扑动（沃尔夫 – 帕金森 – 怀特综合征）在宽 QRS 波心动过速部分讨论。

静脉注射（IV）；室性心动过速（VT）。

这张图是关于 ** 有严重症状的心动过速（Tachycardia）** 的处理流程，用于指导临床对这类心律失常的紧急处置，以下分步骤解释：

流程起始于“Tachycardia With serious signs and symptoms caused by the tachycardia”，即由心动过速引发严重体征和症状的情况（如低血压、呼吸困难、意识障碍等）。

•若心室率＞150 次 / 分：需准备立即电复律；可根据具体心律失常类型尝试短期药物治疗。

•若心室率≤150 次 / 分：一般无需立即电复律。

需准备以下设备以保障安全：

•氧饱和度监测仪

•吸引装置

•静脉通路（IV line）

•气管插管设备

尽可能对患者进行镇静。有效方案包括使用镇静剂（如地西泮diazepam），可联合镇痛药（如芬太尼fentanyl）；若条件允许，推荐麻醉支持。

根据心律失常类型选择能量和复律方式：

•心房颤动：200 J

•心房扑动：200 J

•窄 QRS 波心动过速：100 J

•单形性室性心动过速（Monomorphic VT）：100 J

•多形性室性心动过速（Polymorphic VT）：非同步、高能电除颤（即除颤，defibrillation）

注：

•每次电复律后可能需要重新同步（†）。

•若同步电复律延迟且临床情况危急，应立即转为非同步电除颤（‡）。

这一流程明确了从识别严重心动过速到实施电复律的关键步骤，确保临床处置的及时性和规范性。

电复律受多种因素影响。影响电击成功率的技术特征（除能量设置外）包括电极片尺寸、电极片位置、减少阻抗障碍、电击波形以及时机（正确的心电图同步）。影响复律结果的临床因素包括体型、心脏状况（心室功能、心房大小）、节律持续时间以及合并用药情况。这些因素中的任何一项，单独或共同作用，对结果的影响都可能等同于甚至超过能量设置本身。除能量外，电复律还需关注操作过程的细节以及接受治疗患者的个体特征。

这些推荐得到《2023 年美国心脏病学会 / 美国心脏协会 / 美国胸科医师学会 / 心律学会心房颤动管理指南》及 2025 年证据更新的支持。

1.不受控制的心动过速可能会损害心室充盈、心输出量和冠状动脉灌注，同时增加心肌耗氧量。虽然在某些情况下，及时尝试药物治疗、静脉输液或两者联合治疗可能是合适的，但不稳定患者或因心房颤动 / 心房扑动导致或加重持续性心肌缺血的患者需要立即进行复律。还应考虑该心律失常是由潜在因素（如脓毒症）驱动的快速心室率引起的，还是其继发症状，因为这可能会指导最初的血流动力学稳定药物治疗策略。关于血流动力学不稳定患者采用这些策略的数据有限；然而，成功复律对血流动力学的益处已有相关记录。此外，即使在正常血压患者中，也已证实使用负性肌力药物存在低血压和低灌注风险。

2.血流动力学不稳定患者和存在持续性心肌缺血的患者，通过立即恢复窦性心律改善血流动力学状态，并避免药物治疗引起的低血压，可能会获得益处。根据临床情况，对于持续时间超过 48 小时的心房颤动 / 心房扑动患者，复律后可能需要进行抗凝治疗。患者的适当选择和抗凝药物的使用在其他地方有相关论述，超出了本指南的范围。

3.先前的指南中提到了心房颤动 / 心房扑动的单相波复律方法，但由于双相波疗效更优，现已取代单相波。由于不同厂家的电特性存在差异，先前的指南将双相波复律的能量设置交由制造商规范确定。然而，中期头对头随机试验以及一项涉及 3000 多名心房颤动患者的网络荟萃分析发现，在美国目前可用的所有 3 种双相波设备中，200 焦耳的电击复律累积成功率超过 90%。

4.先前的指南主张使用较低的能量设置，原因是担心较高能量会增加心脏损伤和并发症的风险。后续的临床研究发现，初始双相波电击能量高达 360 焦耳与心脏特异性酶的能量相关性升高、复律后心律失常、心功能障碍或其他后遗症之间没有关联。值得注意的是，在转复心房颤动时，低能量单相波电击比 200 焦耳或更高能量设置更有可能诱发室性心动过速；在转复心房扑动时，更有可能诱发心房颤动。这一观察结果与易损性上限原则一致：即存在一个能量阈值，超过该阈值，电击不会诱发颤动。研究还发现，较高的初始能量比较低起始能量逐步递增的方法更有效，首次电击复律成功率更高，所需的总电击次数更少，并且可以缩短多次电击尝试所需的麻醉时间。

5.考虑到疗效、安全性、有效性、简便性以及与其他专业指南的一致性，有证据支持初始能量设置为 200 焦耳。无论能量设置如何，由于电击会带来疼痛感，清醒患者进行复律时适当镇静是明智的做法。

6.同步复律的一种方法是双重同步复律。有个案报告、小型病例系列研究以及一项随机试验描述了通过两个独立的除颤器和电极片同时施加两次同步高能量电击的方法。作为一种“初始” 复律策略，一项针对二级肥胖患者（39% 有过先前复律尝试）的小型随机试验发现，与 200 焦耳同步复律相比，400 焦耳双重同步复律的首次电击疗效更高（98% 对 87%，p=0.002）。尽管相关报告并不一致，但双重同步复律尚未被证实与致心律失常、血流动力学并发症、心脏特异性酶升高或术后不适相关，但有导致除颤器损坏的案例。

7.所有研究中存在的一个问题是操作规范不够明确，特别是如何确保两个独立除颤器发起的电击能够可靠地实现同时同步。鉴于使用双相波进行最佳同步复律的成功率较高，双重同步复律带来的额外益处有限。

8.心房扑动等由离散折返电路引起的规律节律，其终止所需能量低于心房颤动，因为心房颤动的多个折返电路广泛分布于心房心肌。然而，这两种心律失常之间的周期性转换很常见。在紧急情况下，仅通过单导联监测区分心房颤动和心房扑动可能具有挑战性。针对美国现有的直线双相波和截断指数双相波的研究虽然数量少于针对心房颤动的研究，且多为间接研究，但结果显示，在相同能量设置下，这些波形对心房扑动的累积复律成功率具有可比性：50 焦耳时为 50%-75%，100 焦耳时提高至 85%-90%，200 焦耳时接近 100%。

9.对于心房扑动复律，使用较高的初始能量（200 焦耳）还可以缩短操作时间，且不会造成心脏损伤或影响安全性，同时如果将心房颤动误判为心房扑动，还能降低诱发心房颤动或治疗不足的风险。基于其更高的疗效、效率和简便性，且无安全性问题，对于使用美国目前销售的任何双相波除颤器进行心房扑动复律，支持初始能量设置为 200 焦耳；如果电击失败，可根据除颤器的特性增加能量。

10.难治性心房颤动定义为在最大能量电击后仍持续存在的心房颤动，在双相波电击波形中相对少见，需与首次电击成功后复发的心房颤动相区分。与许多情况一样，可通过以下方式优化电击成功率：改善电极片与皮肤的接触并施加压力、重新定位电极片以改变电击向量、或添加抗心律失常药物以改变除颤阈值，从而降低经胸阻抗。

11.另一种可能性是使用双重同步复律。关于这种方法的数据有限，包括上述（第 4 点）描述的操作不确定性。观察性研究发现，对于先前标准复律失败的患者，双重同步复律的成功率为 75%-100%。或者，一项大型前瞻性观察性研究评估了难治性心房颤动的系统治疗方法。研究发现，施加电极片压力可将同步复律成功率从 87% 提高到 93%，重新定位电极片后可提高到 96%，之后再进行双重同步复律，成功率仅小幅提高至 98%。

在紧急情况下，可使用静脉注射非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（如地尔硫卓、维拉帕米）或β 受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔）来控制快速心率。药物节律控制（药物复律）采用静脉注射药物（如胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔）将心房颤动 / 心房扑动转复为窦性心律并预防其复发。胺碘酮的独特之处在于，它也可用于对钙通道拮抗剂或 β 受体阻滞剂不耐受的心力衰竭患者的心率控制。

这些推荐得到《2023 年美国心脏病学会 / 美国心脏协会 / 美国胸科医师学会 / 心律学会心房颤动诊断和管理指南》及 2025 年证据更新的支持。

1.临床试验证据表明，非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（如地尔硫卓、维拉帕米）和β 受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔、普萘洛尔）对心房颤动 / 心房扑动患者的心率控制有效。系统评价显示，与静脉注射美托洛尔相比，静脉注射地尔硫卓在改善无预激综合征的伴有快速心室率的心房颤动 / 心房扑动患者的心率控制方面更具优势。然而，大多数纳入的研究存在样本量小、数据回顾性的局限性，且许多研究未报告相关的临床结局和合并症。关于维拉帕米的随机临床试验较少，因此通常首选地尔硫卓。

2.对于有非二氢吡啶类钙通道拮抗剂或β 受体阻滞剂禁忌证的无预激综合征的心房颤动 / 心房扑动患者，胺碘酮对心率控制有效。地高辛在急性情况下使用较少，因为其起效缓慢。在一项观察性研究中，对 80 名危重患者（大多数患有心源性休克或脓毒症）进行了胺碘酮心率控制（<115-80 次 / 分钟）的最佳给药剂量研究。持续性房性心律失常患者达到心率控制所需的剂量几乎是阵发性房性心律失常患者的两倍，但在入住重症监护室前已服用胺碘酮的患者所需剂量较低。

3.基于有限的病例报告和小型病例系列研究，令人担忧的是，合并预激综合征的心房颤动或心房扑动患者，在使用房室结阻滞剂（如地高辛、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂、β 受体阻滞剂或静脉注射胺碘酮）后，可能因心室率加快而发生室性心动过速。在这种情况下，推荐将复律作为最合适的治疗方法。

4.由于非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（如地尔硫卓、维拉帕米）具有负性肌力作用，可能会进一步加重左心室收缩功能障碍和有症状心力衰竭患者的病情。射血分数保留的心力衰竭患者对非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的耐受性可能更好。虽然β 受体阻滞剂在心肌病患者中使用可能是安全的，但在失代偿患者中使用可能有害。有限的证据表明，与静脉注射 β 受体阻滞剂相比，静脉注射地尔硫卓可能会增加失代偿的风险，但需要更多数据支持其优先使用。多项研究表明，β 受体阻滞剂在慢性阻塞性肺疾病患者中使用是安全的。详见表 2。

历史上，心动过缓被定义为心室率低于 60 次 / 分钟。然而，《2018 年美国心脏病学会 / 美国心脏协会 / 心律学会心动过缓和心脏传导延迟评估与管理指南》采用了更低的阈值，即低于 50 次 / 分钟，这与人群研究中常用的这一较低临界值一致。心动过缓在健康成年人、运动员或睡眠期间可能是正常表现。心动过缓的临床表现范围从稳定（无症状）到有症状，再到不稳定（有症状且伴有灌注不足的体征）。有症状的心动过缓患者可能因心输出量减少和组织低灌注而出现头晕或眩晕、急性精神状态改变、缺血性胸痛、急性心力衰竭、低血压或晕厥。临床医生必须结合临床背景评估心动过缓，以确定其是否是其他潜在疾病过程（如心肌缺血、缺氧、电解质紊乱、酸中毒、体温过低）的表现，还是临床表现的主要驱动因素。如图 8 所述，有症状心动过缓的紧急治疗重点在于支持灌注以及识别和逆转潜在病因。《2018 年美国心脏病学会 / 美国心脏协会 / 心律学会指南》对慢性稳定型和不稳定型心动过缓的评估和管理提供了全面推荐。

这些推荐仍得到《2018 年美国心脏病学会 / 美国心脏协会 / 心律学会指南》及 2025 年证据更新的支持。

1.有症状的心动过缓可能由多种潜在的可逆性或可治疗原因引起，包括心肌缺血、低氧血症、甲状腺功能减退、感染、结构性心脏病、迷走神经张力增高、代谢紊乱、电解质异常或药物 / 毒素影响。如果不解决根本原因，心动过缓可能难以纠正，这强调了在启动紧急稳定措施的同时评估潜在病因的重要性。一项针对接受经皮起搏的院前患者的大型回顾性研究发现，缺氧和初始非心动过缓节律是起搏失败和死亡率增加的相关因素，这强调了在稳定治疗的同时处理根本原因的关键需求。

2.观察性研究表明，阿托品治疗有症状的心动过缓有效。在一项针对院外心脏骤停且心律不可电击（心搏停止或无脉性电活动）患者的研究中，在肾上腺素之后加用阿托品是入院存活的预测因素。在一项针对院内心脏骤停患者的研究中，对不可电击心律使用阿托品并未提高存活率。

3.当有症状的心动过缓对药物治疗无效时，心脏起搏是一种合理的替代方案。经皮起搏是非侵入性的，可以在床边快速进行，通常用作临时静脉起搏导管置入的过渡手段。清醒患者接受经皮起搏通常会感到疼痛，为提高操作耐受性可能需要镇静。关于静脉起搏的证据包括有限的观察性研究，其中许多研究侧重于适应症和相对较高的并发症发生率（包括血流感染和气胸等）。当药物治疗无法改善心率且休克持续存在时，静脉起搏可以提高心率并缓解症状，直到能够实施更明确的治疗（纠正根本原因或植入永久性起搏器）。

4.如果阿托品无效，使用其他药物来提高心率和血压或进行经皮起搏是合理的替代方案。对于心脏骤停前期患者的药物治疗，肾上腺素的应用越来越广泛，包括静脉输注和“推注剂量” 用于急性心动过缓和低血压。专门针对心动过缓使用推注剂量肾上腺素的研究较少，但有限的数据支持其用于低血压的治疗。使用推注剂量血管升压药需要仔细注意正确的给药剂量。已有药物错误和不良血流动力学影响的报告。多巴胺输注也可以提高心率。关于药物与经皮起搏治疗心动过缓的对比研究有限。一项针对阿托品治疗失败患者的随机可行性研究比较了多巴胺与经皮起搏，发现出院存活率没有差异。因此，是否尝试经皮起搏、肾上腺素、多巴胺或其他血管活性药物，可能取决于临床医生的经验和可用资源。

5.对于导致休克的严重症状性心动过缓，如果没有静脉或骨髓通路，可在争取通路的同时立即进行经皮起搏。2006 年的一项系统评价纳入了 7 项关于经皮起搏用于院前症状性心动过缓和心动过缓性心脏骤停的研究，发现与标准高级生命支持相比，起搏没有带来益处，尽管一项试验的亚组分析表明对症状性心动过缓患者可能有好处。最近的研究强调，临床医生在起搏过程中实现并维持电捕获和机械捕获仍然面临挑战。这些困难可能在某些情况下限制患者获益，强调需要改进区分真实电捕获和假性捕获的方法。未来需要进行研究以确定最佳电极片位置，并开发确认初始和持续捕获的可靠方法，例如脉搏触诊的实用性和首选部位、血流动力学结果、脉搏血氧仪特征、持续呼气末二氧化碳监测和超声检查。