一、麻醉前评估

根据病史、辅助检查(心电图、超声、 CT、心导管检查)等明确心血管系统的主要解剖和生理特点，评估围术期的心血管风险。

二、麻醉前准备   1.麻醉前用药    

(1)吗啡0.2mg/kg，东莨菪碱0.006mg/kg。

(2)心血管用药:

  2.麻醉设备    

(1)麻醉机:麻醉前对麻醉机、氧源、呼吸回路和监护仪及相关设备进行严格检查。

(2)插管用具:面罩、喉镜、各型号导管、导管芯、口咽通气道、润滑剂、注射器、听诊器等。

(3)血流动力学监测设备:穿刺包(麻醉包、深静脉穿刺包、动脉穿刺针)、换能器、500ml 生理盐水中+肝素 0.4ml。

(4)其他:注射泵、血气分析仪、ACT监测仪、除颤器等。

  3.麻醉监测    

(1)常规监测:无创监测包括心率、心电图(Ⅱ、V导联)、脉搏氧饱和度、PetCO2、体温(鼻温、肛温)、经食管超声等;有创监测包括直接动脉压、中心静脉压;其他监测包括血气分析、ACT 等。

(2)备选监测:麻醉气体、麻醉深度、肺动脉导管、APCO。

  4.药品准备    

(1)麻醉药:镇静药如咪达唑仑 1mg/ml;麻醉性镇痛药如芬太尼10ug/ml，舒芬太尼10μg/ml，瑞芬太尼 50μg/ml;静脉麻醉剂如丙泊酚 10mg/ml，依托咪酯2mg/ml;肌松药如维库溴铵 2mg/ml，顺式阿曲库铵 1mg/ml。

(2)血管活性药:单次给药如麻黄素6mg/ml，去氧肾上腺素 40μg/ml，多巴胺 1mg/ml，硝酸甘油 50μg/ml，肾上腺素 10μg/ml等;泵注给药如多巴胺kgx3mg/50ml，硝酸甘油 kgx0.3mg/50ml 等。

(3)抗胆碱药:阿托品 0.1mg/ml 等。

(4)电解质:葡萄糖酸钙，氯化钾等。

(5)其他:利多卡因、地塞米松、氨甲环酸、呋塞米、鱼精蛋白等。

(6)备用药:艾司洛尔、肾上腺素、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、胺碘酮、普罗帕酮、毛花苷C、米力农、氨力农等。

  5.建立有创监测    

有创监测包括有创动脉压、中心静脉压，备选如 Swan-Ganz 导管等。

  6.液体管理    

麻醉诱导前适当进行液体补充，生理需要量和累计损失量主要以晶体液补充。

  7.麻醉前镇静和生命体征基础值的评定    

心脏病患者入室后，应处于昏昏欲睡的状态。如果患者仍较紧张，可给予咪达唑仑 0.02~0.03mg/kg。给药后安静状态下测定的生命体征可以作为基础值。

三、麻醉实施   1.麻醉选择    

气管插管全麻。

  2.麻醉诱导    

(1)麻醉诱导:镇静药如咪达唑仑0.05mgkg;麻醉性镇痛药如舒芬太尼 1μg/kg;静脉麻醉剂如依托咪酯 0.2~0.3mg/kg，或丙泊酚血浆/效应室靶控浓度 1.5~2μg/ml;肌松药如维库溴铵 0.1mg/kg。

(2)液体管理:麻醉诱导期结合监测以晶体液进行适当的容量扩充，如羟乙基淀粉 5ml/kg。

四、体外循环期间麻醉管理 (一)转流前

麻醉管理的目标是使顺利地过渡到体外循环(CPB)，而无剧烈血流动力学波动，要对较强的手术刺激和操作进行预先干预。

  1.劈胸前    

麻醉维持，静吸复合，保持一定的麻醉深度，维持血流动力学平稳，监测血气分析和 ACT 基础参数。

  2.劈胸    

劈胸、胸骨牵拉、切开心包、处理主动脉时，需要一定的麻醉深度，可预先加深麻醉并结合使用血管活性药;劈胸时双肺排气。

  3.肝素化    

肝素常用剂量为400U/kg经中心静脉注射(事先应征得外科医师同意);肝素使用后 5min 测 ACT，ACT > 300s 可行主动脉插管，必须> 480s 方可行体外循环;若ACT无法达到 480s，追加肝素 200~400U/kg ，如再无效予500~1000U抗凝血酶或 2~4U FFP，以纠正可能存在的抗凝血酶缺乏。

  4.体外循环管道建立    

主动脉插管使收缩压维持在 100mmHg 左右，可降低主动脉壁夹层的风险;同时应注意血液的丢失。对长时间操作引起的低血压和心律失常要提醒外科医师，必要时暂停操作。

(二)心肺转流   1.心肺转流开始    

心肺转流开始前监测血气分析，补充麻醉药和肌松药，停止挥发性麻醉药、静脉输液，上下腔静脉阻断后停止通气。

  2.心肺转流维持    

(1)监测血流动力学:

1)动脉压:调整血压到合适水平(成人 MAP 40~80mmHg、小儿 MAP30~70mmHg)。

2)中心静脉压:上腔静脉阻断后中心静脉压应在 5cmH2O 以下或为负值。

(2)麻醉:麻醉以静脉复合为主[丙泊酚血浆/效应室靶控浓度 1.5~2μg/ml，舒芬太尼1μg/(kg·h)，维库溴铵0.1μg/(kg·h)]。麻醉药的调整主要根据血流动力学的变化，血压升高首先考虑麻醉偏浅,应及时追加麻醉药。复温期患者代谢快，麻醉易变浅，应及时补充镇静药和肌松药。

(3)心肌保护:主动脉阻断期间心肌保护是通过低温和高钾心脏停搏来降低心肌氧耗实现的。

(4)心脏复苏:

表21-1 常用血管活性药物

  3.心肺转流停止    

应加强监测，评估心脏功能和维持循环稳定。常见的血流动力学紊乱及处理原则详见表 21-2。

表21-2 常见血流动力学紊乱及处理原则

  4.心肺转流后    

(1)维持循环稳定:循环稳定是心肺流转后的首要目标，应加强监测，维持一定深度的麻醉。此外，要维持足够的容量状态、适宜的心率和节律，维持电解质、酸碱平衡。

(2)止血:

三、转运ICU

1.患者血流动力学稳定，胸腔或胸骨后引流量显示无明显活动性出血，无缺氧和二氧化碳蓄积等病理状态后，在外科手术医师陪同下将患者转运至 ICU病房。

2.保留气管导管至ICU继续呼吸支持治疗，保留中心静脉通路补液、给药，保留动脉压力监测通路。

3.转运前保持患者于良好的镇静、肌松和血流动力学稳定状态。

4.准备好氧气、监护设备、相关药物等，转运途中严密观察患者的生命体征。

四、几种特殊患者的麻醉处理特点   1.先天性心脏病合并肺动脉高压    

在保证供氧和维护足够麻醉深度的前提下，麻醉的重点是减少动脉压力波动，维持心血管功能的稳定。

  2.法洛四联症    

麻醉中应注意防止缺氧危象发生，一旦出现可给予去氧肾上腺素 0.5~1μg/kg静脉注射，并压迫腹主动脉，以提高体循环阻力，同时给氧并给予过度通气。大龄儿童、成人可行血液稀释:放血同时应补液，包括晶体液和胶体液，用量为放血量的 2~3 倍，使血液稀释，应在肝素化前完成。

  3.心脏瓣膜置换术    

(1)二尖瓣狭窄:二尖瓣狭窄的患者应防止心动过速和心动过缓，避免右心压力增高和左心低心排。除非血压显著下降，一般不用正性肌力药。如能保证主动脉舒张压以维持冠脉血流，可适量应用血管加压药，如去氧肾上腺素。应保持足够的血容量，维持一定的前负荷，但要注意输入量及速度。

(2)二尖瓣关闭不全:二尖瓣关闭不全的患者需要防止高血压，避免心动过缓，保持足够的血容量，维持一定的前负荷，备正性肌力药以支持左室功能。

(3)主动脉瓣狭窄:主动脉瓣狭窄的患者需维持合适的血压水平。血压下降时，可用血管收缩药维持血压，除非血压严重下降，避免应用正性肌力药。避免心动过速或心动过缓，保持足够血容量，防止过量。

(4)主动脉瓣关闭不全:主动脉瓣关闭不全的患者应避免高血压和舒张压过低，防止心动过缓，降低外周阻力，需保证足够的血容量。

  4.冠状动脉旁路移植术    

冠状动脉旁路移植术的患者应重点保护心肌功能，保证心肌氧供需平衡，避免心绞痛发作。

  5.心包剥脱术    

缩窄性心包炎为慢性病，患者的全身情况差，术前应针对具体情况进行全面积极纠正。缩窄性心包炎行心包剥脱术一般不用体外循环。麻醉诱导对缩窄性心包炎的患者来说是极其重要的环节。麻醉诱导前做好监测，准备血管活性药物。麻醉诱导必须掌握影响循环最小、剂量最小、注药速度最慢的原则，避免血压下降和心率减慢。麻醉期管理要严格限制液体入量，在心包剥离前执行等量输液原则，剥离开始至完成期间应及时改为限量输液原则;同时准备洋地黄制剂及利尿药，否则可因心包剥离、心肌受压解除、腔静脉回心血量骤增而诱发心力衰竭。心包剥离过程中手术刺激可诱发心律失常，应立即暂停手术，静脉注射利多卡因。血压偏低时可采用微量泵持续输注小剂量正性肌力药。