患者体位的重要性

住院病人，特别是接受机械通气支持的病人，经常是活动量少。频繁地给机械通气病人翻身的原理是是帮助预防一些肺部并发症例如肺不张和低氧血症，也降低了褥疮(皮肤破溃)的风险。

医用活动床可自动将患者从一侧转到另一侧，持续旋转至45- 60度侧位。这些翻身床可能有助于排出分泌物并降低肺炎的风险。它们常用于因中风、脊柱损伤或昏迷而制动病人，以及难以翻身的肥胖病人。使用翻身床需要谨慎，因为它们可能导致管路的拉伸和断裂，患者与呼吸机的连接断开，意外拔管，以及呼吸机回路冷凝水的误吸等

与翻身床相关的其他并发症包括:

• 患者躁动和无法耐受此床，

• 呼吸困难和低氧血症加重，

• 心律失常，

• 颅内压增加，

• 患者检查困难

为患者选择合适的体位，通过确保最佳的通气灌注比，对某些类型的肺部疾病也可能有益。在两种肺部病理情况下:ARDS和单侧肺疾病，体位是一个特别重要的问题。

ARDS患者的体位

众所周知，体位会影响通气的分布。正常情况下，在自主呼吸时，肺的重力依赖区域的通气量较高，因为呼吸时重力依赖区的胸膜压变化比非依赖区大。在ALI和ARDS等疾病中可能并非如此，因为水肿和损伤主要发生在仰卧病人的重力依赖区(背侧)。

将ARDS患者置于俯卧位可改善氧合(PaO2增幅在10-50 mm Hg或者>=20%)，并降低肺部分流的程度(一项研究中的范围从25%降至12%)。这些变化发生在大约75%的ARDS患者中。需要说明的是，并非所有患者对俯卧位的反应都一样好。俯卧位30分钟内PaO2有10mm Hg的改善有助于区分有反应和无反应(即没有改善的患者)。对一些患者，病情改善可使设定的FIO2和PEEP水平降低。一些患者俯卧位也导致PaCO2下降，提示VD/VT比值(生理死腔比)正在改善。

图示：ARDS患者仰卧位和俯卧位P aO2和PaCO2持续监测值(FIO2 = 1.0)。

From Pappert D, Rossaint R, Slama K, et al. Influence of positioning on ventilation-perfusion relationships in severe adult respiratory distress syndrome. Chest. 1994;106:1511.

俯卧位改善氧合的可能机制：

   与俯卧位提高V˙  /Q˙比相关的精确机制尚不清楚。在肺组织内，间质肺水和血流的分布以及肺的解剖形态都受到重力的影响。举个例子，肺可以被比作是挂在胸腔里的湿海绵。在仰卧位患者中，血流通过的重力依赖区的静水压较高。肺水肿更可能在这些区域形成。与此同时，非重力依赖区通气量最大，灌注较少。需要注意的是，正常受试者和ARDS患者之间的一个重要区别是，与正常受试者相比，ARDS患者的组织重量增加。

  当病人从仰卧位变为俯卧位时，血液重新分布到重力依赖区域，位于腹侧(胸骨)(新的重力依赖区)。血液从仰卧位时通气不良的区域流动到俯卧位时通气良好的区域，从而获得更好的V˙ /Q˙比。众所周知，体位改变时，部分关闭或塌陷的肺单元被可以复张(重新开放)，灌注改善，从而得到改善V˙ /Q˙。这些因素都会改善呼气肺容积、氧合和肺顺应性。

图示：ARDS患者的管理流程

重力对仰卧位患者的气体分布也有重要影响。非依赖肺区压在背侧(依赖区)的肺单元上。换句话说，肺实际上是在压迫自己。这种压力沿着从前胸壁到脊柱的垂直梯度施加，导致位于仰卧患者肺的重力依赖区的背侧肺泡的肺膨胀压降低。这导致这些区域潜在可复张肺泡的塌陷。此外，心脏和大血管也压迫下面的肺组织和支气管。此外，腹部内容物压迫降低横膈，特别是瘫痪患者，导致腹部器官压迫胸腔。所有这些因素都加剧了仰卧位患者肺背区肺泡的压迫和塌陷。 

俯卧位改变了心脏和大血管的位置，使这些结构不再压迫肺部。改变膈肌的局部运动，这也可能有助于塌陷的肺泡和肺不张区域的重新开放。

综上所述，俯卧位改善氧合的机制如下:

• 血液重新分配到通气良好的区域。

• 血液再分配也可以改善原先塌陷区域肺泡的复张。

• 液体和气体的再分配改善了通气灌注比。

• 俯卧位改变了心脏的位置不再压迫下面的肺组织

• 胸腔压更均匀，有利于肺复张

• 俯卧位改善了膈肌区域运动

俯卧位的技术层面问题：

在将病人俯卧位之前，必须权衡利弊。  下文列出俯卧位的一些禁忌症。  将患者从仰卧位变为俯卧位存在许多技术上的挑战。充分镇静是必要的。有些病人甚至需要短暂的肌松。这个过程是劳动密集型操作，通常需要四个人的协助，其中可能包括两名护士，一名呼吸治疗师和一名医生---一个成员抬头和保护ET，一人转动躯干，一人抬腿，第四人是控制和移动动静脉导管及其他管路。

 俯卧位禁忌症

• 绝对禁忌症：脊柱不稳定
• 强烈相对禁忌症：血流动力学不稳。心率异常
• 相对禁忌：胸腹部手术

必须注意避免意外拔管、静脉导管、尿管和其他重症设备的脱出。以下概述了俯卧位的操作规程。一旦患者改变体位，就要检查ET和所有导管以确保没有发生移位。应特别注意与插管静脉等导管接触的皮肤区域。俯卧位的副作用之一是面部和眼睑水肿，一旦患者恢复仰卧位或坐位即可消除。头部需要频繁转动以避免面部水肿。必须小心固定ET的胶带不要割破嘴角。身体接触床的大部分部位并没有脂肪层来缓冲(如膝盖、前额、肘部)。保护垫要放置在肩膀、髋部和脚踝下面，以避免压伤和腹部压迫。正确的手臂姿势很重要。虽然游泳者的姿势可以调整手臂的角度，但为了防止臂丛神经受到压迫，要避免90度角。

俯卧位后，患者可能会经历短暂的血流动力学不稳定和氧饱和度降低。这种不稳定性可以通过用100%的预充氧和使用镇静剂来最小化。将患者置于俯卧位对胸壁施加压力，降低胸壁顺应性。这实际上可能改善vt分布的均匀性。 将患者变为俯卧位，由于前胸壁运动减少，使用Pplat高于30 cmh2o的通气是可以接受的一种方法。(注:尚不确定在为俯卧位患者提供通气时的安全Pplat。)

 俯卧位通气的步骤

俯卧位的准备工作:

• 病人足够的镇静

• 明确分配团队成员之间责任

• 移动病人至床的一边

• 检查所有线路长度

• 检查气管导管的安全性(ET)

• 气管内吸痰

• 预充纯氧

• 检查生命体征

俯卧位时程序：

•        将患者向一侧倾斜
  

• 断开心电监护导联
• 放置患者俯卧位
• 转动患者头部朝向呼吸机
• 重新连接心电监护导联

俯卧位后的护理包括:

• 检查所有管路连线

• 检查呼吸机压力和容量

• 监测生命体征

• 重新固定和校准压力传感器

• 枕垫应放置在患者的胸部和前额，以防止ET和头部受到压迫。

  ---Egan’s fundamentals of Respiratory Care. 11th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2017. 

俯卧位后，患者可能会经历短暂的血流动力学不稳定和氧饱和度降低。这种不稳定性可以通过用100%的预充氧和使用镇静剂来最小化。将患者置于俯卧位对胸壁施加压力，降低胸壁顺应性。这实际上可能改善vt分布的均匀性。 将患者变为俯卧位，由于前胸壁运动减少，使用Pplat高于30 cmh2o的通气是可以接受的一种方法。(注:尚不确定在为俯卧位患者提供通气时的安全Pplat。)

机械通气患者可以耐受俯卧位的时间目前仍然没有共识,推荐时间为2~24小时,尽管可能需要俯卧位12小时才能增加患者的氧合水平,有一例病例报道俯卧位长达72小。研究表明,如果俯卧位对于患者是有益的,那么至少每天要持续20小时,剩余的时间改回仰卧位进行相关的护理治疗。

医护人员需定期检查患者是否出现皮肤损伤。俯卧位患者的胃肠道压力增大,肠内营养可能会降低患者呕吐和误吸的风险

俯卧位对于患者生存率的影响目前并不确定.俯卧位仍然是增加ARDS患者氧合的安全而有效的方法。该方法同样适用于对肺复张操作(高水平PEEP>=12cmH2O)和高吸入氧浓度(>=60%)时反应不佳的患者.

单侧肺疾病患者的体位

目前有两种方法来解决单肺疾病患者的通气问题。第1种方法是两侧肺分别独立通气,因此需要两个呼吸机和双腔气管导管,尽管这是治疗单侧肺疾病的有效方法,但是并不是每一个医疗机构都能够提供这些设备和技术。另一种方法是将患者置于侧卧位,健侧肺在下。这种方法已被大家广泛接受。但是正常情况下很难或者说根本不可能将患者置于俯卧位,除非应用自动翻身床。

(A)正常肺为非重力依赖区，实变肺为依赖区(下)。(B)正常肺为依赖区(下)，实变肺为非依赖区。

单肺疾病患者的病理改变主要是由于血流持续流经实变肺组织引起的重度低氧血症。因为不存在低氧性血管收缩的情况,所以实变肺组织将持续有血流经过。当一侧肺出现病理性问题(如肺不张、肺实变、湿肺等)且病变侧处于重力依赖区(下侧),PaO2的数值将比正常侧肺处于重力依赖区时要低。正常情况下,重力依赖区肺组织的灌注更好。一旦受累肺位于重力依赖区,流经的血流也会增加,然而此肺区的通气并不会按比例增加。重力依赖区受累肺组织的通气下降可能是由于肺部疾病本身,也就是说,肺泡可能充满了渗液。也可能是由于非重力依赖区通气增加,尤其是患者进行正压通气时。侧卧位在不引起血流动力学异常的情况下通过增加通气/血流比改善了气体交换,进而可以降低吸入氧浓度。

如果单侧肺疾病患者使用的是普通气管导管,施行PEEP通气可能会使压力不均匀的分布到健侧肺。这种情况下使用PEEP将会使健侧肺过度膨胀,肺分流增加。如果伴随出现患侧肺血流增加,通气/血流比和气体交换情况将会改变。因此,在改善单肺疾病患者的氧合方面,单侧肺分别通气或合适的体位可能比施加PEEP效果更佳。

中华医学会重症医学分会呼吸学组制定的俯卧位流程如下：