作者：大壮小康

反流误吸是全身麻醉严重并发症之一，发生率为1/3000~1/1000,误吸后可引起急性呼吸窘迫综合征,约有10%的危重患者可因肺炎、多器官功能衰竭而死亡。针对反流误吸的防范，虽有指南规范麻醉前禁食禁饮时间、反流误吸注意事项及降低误吸风险药物的应用，仍有一定比例的择期手术患者在麻醉过程中发生反流误吸。此外临床上约有10%的外科手术为急诊,急诊患者由于其禁食时间的不确定性及各种原因引起的胃排空延迟，饱胃发生率高达18%~56%,反流误吸的发生风险更高，可达1/800~1/400。

经典的快速顺序诱导流程或快速顺序诱导插管流程广泛应用于饱胃患者的全身麻醉诱导。该流程版本较多，实际临床应用中也存在较多争议。大规模国际调查显示，不同国家、同一国家的不同医院或同医院的不同麻醉医师之间对于饱胃患者的全身麻醉诱导方案并不相同，由于饱胃患者全身麻醉诱导发生误吸的病例多为散发，缺少高质量临床研究数据支持。迄今为止，国际上尚无成人反流误吸高风险患者相关的指南或专家共识，加之我国麻醉从业人员众多，相关认知差异巨大，反流误吸高风险患者全身麻醉诱导后发生反流误吸的现象在全国各地仍时有发生。

一、围术期反流误吸的定义

围术期反流误吸是指在全身麻醉诱导时、手术过程中或术后，患者胃内容物被动反流或患者主动呕吐，由于缺少有效的咽喉部保护性反射，导致胃内容物进入声门以下的呼吸道。

https://my.clevelandclinic.org/-/scassets/images/org/health/articles/aspiration-pneumonia

二、反流误吸的机制

人体主要有两条防线阻止胃内容物到达咽部，即

1. 食管上段括约肌(UES)和

2. 胃食管交界处的食管下段括约肌(LES),以LES为主。LES为食管下段一层2～4 cm增厚肥大的环状肌层，在正常情况下LES保持一定的张力，维持胃食管连接部的压力始终高于胃内压，阻止胃内容物反流至食管。LES的张力受神经、激素、药物和病理等因素影响；胃内压主要受腹内压、胃内容物容积等影响。胃内压升高或LES张力下降，致胃内压超过LES的张力，胃内容物即可反流至食管、咽喉并流入呼吸道。全身麻醉诱导用药可降低LES张力，同时使患者失去吞咽、咳嗽等呼吸道保护性反射的能力，易使饱胃患者胃内容物反流、进入呼吸道，导致误吸。

三、反流误吸的危险因素

正常成人饮水后2h、摄入固体食物4～6h后，胃基本被排空。部分患者禁食禁饮未达到指南推荐时长，或由于急诊手术的急迫性及其他病理因素导致胃排空延迟，均可使患者处于饱胃状态而面临反流误吸的高危风险。危险因素包括患者因素、麻醉因素(如麻醉过浅、喉罩置入等)、手术因素(如腹腔镜手术等),本共识重点介绍患者因素：

1.未禁食禁饮、禁食禁饮时间不足或时间不可靠：择期手术未按照指南禁食禁饮的患者或无法判断禁食禁饮状态的可靠性。在急诊手术中，部分患者无法自诉禁食禁饮时间。

2.胃排空时间延长：

1. 高龄患者、

2. 妊娠(>20周)、

3. 病态肥胖(BMI≥40 kg/m²)、

4. 胃减容术后、

5. 导致胃轻瘫的慢性疾病 (糖尿病、慢性肾病、神经肌肉疾病等）、

6. 食管病变 (食管裂孔疝、胃食管反流、贲门失弛缓症、食管癌/狭窄等)、

7. 其他消化系统疾病或手术史 (急性胆囊炎、阑尾炎，食管/胃/胆囊/胰十二指肠切除手术史及消化道重建术后等)、

8. 吞咽功能障碍 (帕金森、阿尔茨海默病等）、

9. 近期特殊用药史 (阿片类药物或减肥药物如GLP-1受体激动剂等)、

10. 患者应激状态 (急性疼痛或创伤状态)、

11. 先天性无痛症等。

3.急诊手术和其他：急腹症(如肠梗阻、幽门梗阻等导致胃潴留)、意识状态改变(重症颅脑外伤、癫痫状态、脑病、酒精或药物中毒等、呕吐反射受损(肠内营养、球麻痹等)、气管食管瘘等。

四、反流误吸的临床诊断

1.临床表现

(1)急性呼吸道梗阻：常因反流物中较大的固体物质阻塞呼吸道所致，如不能及时解除梗阻，可因缺氧致心搏骤停甚至死亡。

(2)“哮喘样”发作：吸入强酸性液体(pH值<2.5,如胃液等)可致小气道炎症、渗出、充血、水肿导致的狭窄，在误吸严重区域可闻及哮鸣音[。

(3)吸入性肺不张：吸入物阻塞支气管，加之吸道炎症反应及分泌物增加引起局部阻塞性改变，导致远端肺泡无法进行通气，远端肺泡气体被吸收后引发肺不张。

(4)吸入性肺炎：严重程度因吸人物的含量、酸度及患者特征而异，从轻度和亚临床肺炎到进行性呼吸衰竭等程度不等。吸入酸性物质、动物脂肪等早期引起化学性肺炎，表现为低氧血症、发热、心动过速以及胸片和肺部其他检查结果异常；若患者存在吸入物细菌定植的条件，如不良的口腔卫生、宿主防御能力下降等，则可继发细菌感染性肺炎，严重者可致急性呼吸窘迫综合征或呼吸衰竭。

2.体格检查

当误吸发生时，经呼吸道可吸引出胃内容物，或呼吸道分泌物显著增加。听诊可闻及呼吸音增粗和/或双侧哮鸣音，吸入物阻塞支气管可致相应部位听诊呼吸音消失；误吸后24～48h内可出现不同程度的肺实变，听诊可闻及湿啰音，严重者呼吸音减弱甚至消失。

3.辅助检查

由于肺内分流增加、缺氧和二氧化碳潴留，早期动脉血气分析可表现为动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压升高，pH值降低等。

根据误吸的量和质不同，影像学表现多样，仰卧位患者最常见的受累肺段为上叶后段和下叶背段，半卧位时下叶基底段也会受到影响，后期如合并细菌感染，则可累及全肺[39]。胸部X线可表现为受累肺野不规则的斑片密度影，若患者自主呼吸存在，则可表现为透亮度增加、肺纹理稀疏等过度通气表现，误吸程度较轻时可无异常。胸部CT表现中，较大固体物质误吸后胸部CT扫描可显示支气管内存在占位，需与支气管内恶性肿瘤相鉴别;液体吸入物扩散可表现为双侧弥漫性沿支气管树分布的散在磨玻璃密度影及片状密度增高影。

4.其他

人工或机械通气时，喉痉挛、支气管痉挛可导致气道压力升高和肺顺应性下降。在确保气管导管位置正确及呼吸机参数设置正常时，仍可观察到低氧血症、低血压及心动过速等，则可能为反流误吸导致的肺换气功能障碍。

五、成人改良快速顺序诱导插管的定义

改良快速顺序诱导插管流程(MRSII)指反流误吸高风险患者在全身麻醉诱导过程中，通过降低胃内压、利用重力落差阻止胃内容物反流和缩短胃内容物反流误吸危险窗口期等组合措施，以期患者安全完成全身麻醉诱导插管操作的流程。

六、MRSII的适应证

1.存在反流误吸危险因素的择期全身麻醉手术；

2.急诊全身麻醉手术。

MRSII专家组意见1:

胃内容物反流误吸为手术患者呼吸系统严重并发症之一，易引起患者呼吸功能不全、多脏器功能衰竭甚至死亡，应引起广大麻醉从业人员的高度重视，熟练掌握应用MRSII的适应证和MRSII流程，有助于减少胃内容物反流误吸并发症发生。

麻醉前准备

一、胃容量评估

术前应仔细询问病史，特别是消化系统疾病史、上消化道手术史、糖尿病史等各种潜在胃排空障碍因素，急诊全身麻醉患者不论是否达到相应禁食时间，宜依MRSII流程处理。

目前胃容量评估的金标准为核素扫描,然而在全身麻醉患者中可行性较低。床旁胃部超声的应用有助于对患者的胃内容物进行定性和定量评估。但床旁胃部超声需要系统专业培训，且在临床使用中有一定局限性,关于胃超声的研究数据大多来自健康志愿者，对于胃肠道疾病、孕妇、肥胖、儿童、糖尿病等特殊患者，超声预测误吸风险的准确性和可靠性仍有待进一步研究确定。超声评估的最佳区域是胃窦部，其横截面积(CSA)与胃容积之间存在显著正相关，是测量胃容积最重要的参数。CSA扫描最佳体位为右侧卧位，因胃窦部在该体位位于胃的最低点，敏感度和特异度最高，与胃容量的相关性更好。高危患者的超声成像表现为任何体位下扫描定性为固体/粘性液体物质或>1.5ml/kg清亮液体。研究显示，右侧卧位下CSA>10cm²是简便的CSA上限，可作为正常空腹成人胃容积上限的参考值。如无床旁超声或超声不能显示时，患者表现为明显腹胀、呼吸浅快者，常提示腹内压的显著升高。

二、气道评估

评估患者是否为困难气道。此类患者全身麻醉诱导插管时间长、常需人工辅助呼吸致胃内压升高，反流误吸风险窗口期延长，风险显著增加，需充分知情同意。如为可预料的困难气道合并饱胃，可按困难气道处理流程完成气管插管操作。

三、生命体征监测及静脉通路建立

除常规生命体征监测外，必要时行有创动脉血压监测有助于观察和处理因患者体位改变及麻醉药物本身带来的血流动力学波动。麻醉诱导开始前须确认静脉通路通畅可靠，保证麻醉用药迅速起效缩短反流误吸窗口期。

四、麻醉机和相关物品准备

确认麻醉机和氧源状态正常，备好粗大口径、吸力良好的吸引管路，备好视频喉镜、插管器具及辅助用品。

五、关于胃管的放置

放置胃管可引起患者的痛苦不适，妨碍面罩通气，削弱LES和UES抗胃内容物反流的作用，且存在胃管置入过程中引起鼻出血、食管穿孔和胃管误入气管等并发症的风险。胃管引流液体胃内容物效果相对较好，但对固体、半固体胃内容物有效性存疑,同时还受胃管型号、位置、患者体位等因素影响。目前为止，尚不清楚胃管防止胃内容物反流的有效性，以及是否会增加误吸风险。

特殊患者对于胃管放置的要求不同：

1.肠梗阻胃内容物潴留导致胃扩张和胃内压增高，严重者可因腹胀、腹内压升高致使患者呼吸浅快。对于合并明显腹胀、呼吸浅快，和/或影像学评估证实为大量液体胃内容者，麻醉诱导前须放置胃管引流。

2.食管病变贲门失弛缓症患者由于食管下段膨胀，颗粒物通常停留在食管下段数十小时甚至数天，即使使用宽口径胃管，也难以将半糊状颗粒食物清除。人工通气后扩张的肺挤压膨胀的食管，易引起食管内容物反流，可术前行胃镜下吸引。食道下段静脉曲张者置入胃管可能引起大出血，咽后壁憩室置入胃管可能导致憩室穿孔，放置胃管需特别谨慎。

MRSII专家组意见2:

择期全身麻醉患者术前须注意病史采集，急诊全身麻醉手术患者应视为反流误吸的高危人群，必要时可用超声评估胃内容物的性质和容量。麻醉诱导前，应确保静脉通路通畅，有条件行有创血压监测。对于严重腹胀、影像学证实为大量液体胃内容者须放置胃管，维持胃管体外端开放并处于持续重力引流状态以降低胃内压；麻醉诱导前已放置的胃管无需拔除，但应充分吸引，有条件可保留负压吸引装置。

预氧合与窒息氧合技术

一、预氧合

低氧血症仍是麻醉诱导时的主要并发症及导致患者麻醉诱导期死亡的重要原因,在气道管理的过程中维持氧合对保证患者安全至关重要。为了预防全身麻醉诱导呼吸暂停期间的缺氧，麻醉诱导前使用100%的氧气进行预氧合仍是全身麻醉诱导的标准流程。呼吸暂停的安全时限，即氧饱和度不下降的呼吸暂停时间(DAWD),通常指从通气暂停或呼吸停止至脉搏血氧饱和度(SpO₂)下降至90%的时间，在此之后SpO₂会急剧下降。健康人群在吸入空气的情况下，DAWD仅1~2min,且随着BMI增加，DAWD逐渐缩短,预氧合的目标是延长DAWD。

人体内氧气主要储备于血液、组织及肺中。肺功能残气量(FRC)以气态形式储存氧气，是最重要的氧储存形式，吸入纯氧(密封环境或氧流量大于患者吸气流速)主要置换FRC中的氮气部分，可使健康人群肺泡氧浓度升至接近90%。此时停止呼吸6~8min后SpO₂才会下降至90%,可有效延长呼吸停止期间患者的安全时限。

预氧合可分为两个阶段，即

1. 氧流量洗出麻醉环路中氮气部分和

2. 肺泡洗出FRC中的氮气部分，

两阶段氧气洗入和氮气洗出速率均呈指数函数关系。麻醉环路洗出速率依赖于回路大小和氧流量。

FRC洗出阶段速率由时间常数(T)控制，与FRC成正比，与肺泡通气量成反比。在1T、2T、3T和4T后，肺内氧浓度分别约增加原值的63%、86%、93%及98%。预氧合效果评价通常是经验性的，有监测条件时患者呼气末氧浓度>90%或呼气末氮气浓度<5%均提示预氧合效果良好。

预氧合可由下述方法进行：

1.潮气量呼吸法：正常患者选择密闭贴合的面罩，开放麻醉机APL阈，持续吸入≥5L/min的新鲜氧流量(大于自身分钟通气量，以潮气量法呼吸约3min,可使肺泡氧浓度提升至接近90%的水平。若面罩无法密闭，氧流量要大于患者峰吸气流速(18~20 L/min)才被认为吸入纯氧。可通过加大麻醉机氧流量、嘱患者深呼吸以提高肺泡氧浓度上升速率。产妇预氧合时间相对较短，2min内即可完成，且需要更高的新鲜气体流量(≥10 L/min);而老年患者可能需要5min。

2.肺活量呼吸法：在需要紧急气管插管的情况下，此方法可缩短预氧合时间。60s内8次肺活量法效果优于30s内4次肺活量法，不推荐常规使用30s内4次肺活量法。

3.经鼻高流量氧疗(HFNC): 该方法可缩短肺泡预氧合的时间，稍增加患者功能残气量并延长呼吸停止期间的安全时限,可单独和联合使用，HFNC具有潜在胃内压升高的风险，误吸高风险患者慎用。

二、窒息氧合技术

正常人单位时间内消耗的氧气多、产生的二氧化碳少。由于二氧化碳在血液组织中的高溶解度，在呼吸暂停过程中，约250 ml/min的氧气从肺泡进入循环系统，只有8~20ml/min的二氧化碳进入肺泡，导致肺泡内的净压力略低于大气压，形成了负压差(约-240ml/min),可产生经咽部至肺泡的气体流，这一现象称之为窒息氧合”。

窒息氧合适用于FRC小和困难气管插管患者,可经多种技术实现(经面罩、鼻咽/口咽导管、经气管/支气管导管、HFNC等),各技术效果可能存在一定差异。鼻咽导管给氧可使患者在气管插管操作期间利用窒息氧合原理持续向肺泡补充氧气,有研究显示，其窒息氧合效果并不逊于高流量81,并优于面罩给氧。目前，印度困难气道协会已将鼻导管15 L/min氧流量的窒息氧合技术作为产科全身麻醉的常规措施。为避免严重的气压伤发生，须在该技术进行前确认鼻及鼻咽部通畅性。口咽导管在口腔占据一定空间，影响喉镜暴露，可能会因此延长插管成功时间。有临床研究表示，HFNC技术对预氧合及窒息氧合的有效性在重症人群中使用效果具有异质性,反流误吸高危患者临床应用效果需要进一步研究可作为有条件的医疗单位个体化运用的选择。

MRSII专家组意见3:

对于非预期困难气道的误吸高危全身麻醉患者，建议诱导前选择贴合面部、型号合适的面罩，以≥5L/min的氧流量、开放APL阈，预氧合2~5 min。待患者自主呼吸消失后，可轻托下颌开放气道、开放APL阈同时使用面罩持续给氧以维持窒息氧合。

对于预期困难气道或功能残气量明显减少的小儿、孕妇、肥胖等患者，推荐常规充分预氧合后，采用适宜有效的窒息氧合方式(如HFNC等),以利于延长气管插管操作期间的无呼吸安全时限。

体位选择

目前相关调查研究显示，不同国家、地区的麻醉医师在饱胃患者全身麻醉诱导期间采用不同的体位，如头低足高位、头高足低位、平卧位等。

1. 平卧位患者麻醉诱导后膈肌松弛上移、FRC减少，气管插管无通气安全时间缩短，胃和咽喉之间缺少重力差，易发生胃内容物反流。

2. 头低位者需人工通气风险增加，易使胃内容物聚积于胃食管交界处，麻醉诱导、LES松弛后，胃内容物反流几乎难以避免。

抬高患者上半身或手术床头，可促使膈肌下移、增加FRC,显著提高肺泡氧储备，从而延长气管插管无通气安全时限,并在咽喉与胃之间形成重力落差，阻止胃内容物反流。随着抬高的幅度增加可使胃内容物反流误吸的风险降低，但由此引起的回心血量下降、循环波动的风险则相应增加，气管插管操作的难度也相应增大，需仔细平衡风险和收益。建议误吸高危患者全身麻醉诱导插管期间，手术床头或患者上半身以抬高约30°为宜。