【论著】

本研究拟探讨应用利多卡因对胸腔镜肺叶切除术患者术中药物用量、术后恢复质量及术后慢性疼痛（CPSP）发生率的影响。 

1 资料与方法     

1.1　麻醉方法与分组

本研究纳入胸腔镜下肺叶切除术患者90例，采用随机数字表法分为两组（每组45例）：利多卡因组（L组）、对照组（C组）。

患者入室后均开放静脉通路，常规监测ECG、SpO2、心率、桡动脉有创血压、PETCO2。按顺序给予咪达唑仑1~2 mg、舒芬太尼0.2~0.3 μg/kg、丙泊酚1.5~2.0 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg行麻醉诱导。测量患者胸部CT中气管直径选择合适型号双腔气管导管，插管后使用纤维支气管镜定位双腔管位置。所有患者均由同一名经验丰富的麻醉医师于超声引导下行单次胸椎旁神经阻滞（0.375%罗哌卡因）。麻醉维持：术中持续泵入丙泊酚（4~12 mg·kg−1·h−1）和瑞芬太尼（0.05~0.15 μg·kg−1·min−1），根据血流动力学及熵指数调整用量，MAP及心率波动幅度小于基础值±20%，熵指数维持在40~60；苯磺顺阿曲库铵按需追加。如患者血压过低，可单次追加甲氧明或持续泵注去甲肾上腺素，以保证患者血流动力学稳定。L组麻醉诱导时给予利多卡因1.0 mg/kg，后予利多卡因1.5 mg·kg−1·h−1持续泵入，至手术结束拔管前停药；C组给予等容量的生理盐水。

1.2　观察指标

两组患者一般情况：性别、年龄、身高、体重、ASA分级、既往史、吸烟史。术中情况：手术时间、麻醉时间、单肺通气时间、丙泊酚及瑞芬太尼用量。术后情况：进入PACU、入PACU 30 min、术后12 h、术后24 h及术后48 h的VAS疼痛评分，术后恶心、呕吐、首次排气时间、首次下床活动时间、总住院时间、术后住院时间及术后肺部并发症情况。

40项恢复质量评分量表（QoR‑40量表）评估包括两组患者舒适度、情绪、社交、行为、疼痛5个方面，共40个问题，得分为40分（恢复质量极差）到200分（恢复质量极好），QoR‑40量表得分越高表示恢复越好。所有患者均在术后24 h回答调查问卷。

术后随访：术后3个月通过电话调查问卷对患者进行随访有无CPSP，对符合CPSP的患者应用利兹神经病理性症状和体征疼痛评分（LANSS评分）评估是否存在神经病理性疼痛。该量表总分为24分，>12分认为存在神经病理性疼痛。 

2 结果      

2.1　两组患者一般情况、吸烟史、高血压史、史比较

两组患者年龄、性别比、身高、体重、ASA分级、吸烟史、高血压史、糖尿病史等方面差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。

  2.2　两组患者术中情况比较

L组术中丙泊酚用量和瑞芬太尼用量均少于C组（t=5.15，P<0.001；t=6.69，P<0.001），两组患者麻醉时间、手术时间、单肺通气时间差异均无统计学意义（t=0.73，P=0.469；t=0.61，P=0.545；t=0.03，P=0.980）。本研究中所有使用利多卡因的患者均未观察到局麻药中毒反应。见表2。

  2.3　两组患者术后情况比较

L组术后首次排气时间、恶心发生率、呕吐发生率低于C组（t=3.06，P=0.003；χ2=4.44，P=0.035；χ2=6.04，P=0.030），总住院时间长于C组（t=2.49，P=0.016），两组患者首次下床时间、术后住院时间、术后肺部并发症发生率差异无统计学意义（t=1.82，P=0.073；t=0.86，P=0.393；χ2=1.91，P=0.167）。见表3。

L组入PACU 30 min、术后12 h和术后24 h VAS疼痛评分低于C组（t=2.32，P=0.024；t=6.46，P<0.001；t=6.00，P<0.001）；两组患者进入PACU、术后48 h VAS疼痛评分比较差异无统计学意义（t=1.92，P=0.059；t=1.67，P=0.099）。见表4。

L组术后24 h QoR‑40量表的舒适度评分、疼痛评分及总评分高于C组（t=3.03，P=0.003；t=6.86，P<0.001；t=2.28，P=0.026），两组患者情绪、社交、行为评分差异无统计学意义（t=1.70，P=0.095；t=1.78，P=0.079；t=0.63，P=0.530）。见表5。

2.4　两组患者术后3个月CPSP发生情况比较

C组1例失访，共89例患者纳入术后3个月慢性疼痛分析。L组CPSP发生率及LANSS评分>12分发生率低于C组（χ2=4.11，P=0.043；χ2=6.14，P=0.013）。见表6。

3 讨论      

本研究中L组术后24 h的QoR‑40量表在疼痛评分、舒适度评分及总评分优于C组，剩余三部分变化并不明显。疼痛维度评分的改善也验证了利多卡因可以降低术后入PACU 30 min、术后12 h、术后24 h的VAS疼痛评分。笔者认为舒适度评分的提升和L组患者术后24 h恶心呕吐发生率降低有关。另外，L组患者术后首次排气时间也较C组提前，其促进术后胃肠道功能恢复主要通过减少阿片类药物用量从而减轻阿片类药物剂量依赖性的副作用。L组患者QoR‑40量表中行为部分及术后首次下床时间差异无统计学意义，或与本院胸外科术后24 h鼓励患者下床活动有关。

虽然本研究中两组患者术后肺部并发症的发生率差异无统计学意义，但C组在术后共有4例发生肺部感染，其中1例伴较多胸腔积液，1例术后15 d因液气胸再入院治疗，而L组仅1例患者发生肺部感染。

在本研究中，L组总住院时间比C组延长，两组患者术后住院时间差异并无统计学意义，这可能与本院胸外科患者总体住院时间较短以及医师习惯、经济条件、术前检查准备等非患者因素有关。

本研究中，持续静脉输注利多卡因降低了电视胸腔镜手术（VATS）后的CPSP发生率。

本研究中，L组在入PACU 30 min、术后12 h和术后24 h的VAS疼痛评分均较C组降低，说明术中持续静脉泵注利多卡因减轻术后急性疼痛的同时有助于降低CPSP发生率。

本研究中对符合CPSP的患者应用LANSS评分进行评估，结果显示L组术后3个月LANSS评分>12分的患者减少，表明术中持续静脉泵注利多卡因在降低了CPSP发生率的同时也降低了神经病理性疼痛的发生率。

本研究存在不足之处：首先，研究中未对患者利多卡因血浆浓度进行监测；其次，未能对患者围手术期的炎症指标进行监测，缺少对于利多卡因抗炎效果的直接评价。