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“化身导丝”理念要求术者“化身”为携带IVUS的导丝视角，头部位于冠脉的近端侧。关键步骤包括：为获得器械分开而优化血管造影视图、推断C型臂的观察角度、将此角度映射到IVUS显示屏的钟面位置以及旋转IVUS显示屏以使其与X线视图配准对齐。

先看以下两幅图。第一幅图（图1）关于器械和影像学的基础知识，知道这些定义对后续实施导丝穿刺有一定的帮助。

图1

图1右上是穿刺导丝，不是指携带IVUS的导丝。穿刺导丝定义成“杆部”（SHAFT）、“弯”（BEND）和“头端”（TIP）。右下是IVUS体外的操作托盘，往后拉是向血管近端（Proximal）移动，往前送是向血管远端（Distal）移动。在IUVS上需要通过IVUS导管的前后移动来找到穿刺导丝弯的位置，这样可以知道这个弯是朝哪个方向的。不过这和今天要理解如何配准对齐的意义不大。

图1左侧4图是IVUS图像，图上均有真腔（Ture lumen）、假腔（False lumen）、IVUS换能器（IVUS transducer，后面简称为换能器，感受器就是你可以在透视中看到的IVUS第二个显影黑点）、携带IVUS导丝（后面简称为导丝）及其回声和穿刺导丝组成。穿刺导丝又分成导丝杆部、弯、头端及其回声等4种图像，其中头端部分在超声下可以无回声，并注意导丝弯的回声比较大。这幅图我们需要知道换能器、导丝的IVUS表现。

第二幅图（图2）是已经配准对齐了的IVUS图像和X线视图。配准后两幅图中导丝和换能器的左右关系一致，穿刺导丝均在图像中的左侧。也就是我们看其中的一幅图，其导丝、换能器和穿刺导丝的方位和另外一幅图是一致的，这就是配准的意义。

图2、已经配准对齐的IVUS图像和X线视图，可以看到两者换能器和导丝的位置一样，导丝在换能器右侧。还可以看到穿刺导丝的方向也可以一致，左侧IVUS图像上穿刺导丝对着9点方向，同样X线视图穿刺导丝弯朝向血管左侧壁，两者也可以是一致的。

配准对齐的关键动作是要在屏幕上旋转IVUS图像。如果你从来没使用过，可以看我在北芯IVUS机器上的操作（图3、图4）。你只要在IVUS屏幕上用鼠标按住图3横线中右边那个点，顺时针往下转90°，就能得到图4。这样你就不用歪过头去看，旋转角度后得到的图像看起来更方便更直观。

图3

图4

知道了什么是配准和配准的意义，我们开始去理解“be-the-wire”技术的6个步骤。

第一步，把换能器和导丝分开，因为没分开就不能分清楚方向。

如果右前斜45度看不清，就转到左前斜45度（图5）。必须让换能器和导丝在X线视图上清晰分开（图6）。

图5、右前斜45°时X线视图上换能器和导丝无法分开，左前斜45°时就可以看到两者分开，导丝在换能器的右侧。

图6、前降支举例，导丝与换能器在左头位没有分开，转到右头位，两者分开，导丝在换能器的下方。

以下是右冠近中远三个部位的举例，可以看到导丝和换能器分开(图7)，导丝分别在换能器的右侧、下方和上方。图7还有一个导丝走向的内容，对后面配准有很大意义。导丝往哪个方向走，虚拟的平板探测器（后面会讲到这是什么）就转到哪个指向的点。比如上图导丝从上往下，IVUS上相当于指向6点，配准时虚拟探测器旋转到6点。中图右冠近段病变导丝是从右到左走行，IVUS上相当于指向9点，配准时探测器旋转到9点。下图右冠远段导丝从左到右走行，即在IVUS上指向3点，配准时探测器位置旋转到3点。

图7、上图：右冠中段，导丝在换能器右侧。中图：右冠近段，导丝在换能器下方。下图：右冠远段，导丝在换能器上方。

换能器和导丝分开后，进入第二步，就是让我“化身导丝”（图8）。相当于人钻到血管里面，然后面朝哪儿看。另外定义血管近端方向为头部的位置。

图8、导丝是从血管近端从上往下走，头顶位置在血管近端，导丝在换能器右边，相当于捧着盒子面向左侧。

第三步是推导出平板探测器(后简称探测器)的位置在哪边-左还是右（图9），也就是导丝和换能器分开时我们是从哪个方向看过去。如果理解不了这一步，就影响映射和配准，所以非常重要。实际操作中，当导丝和换能器分开那个体位实现时，你看一下病人上方那个DSA平板在左还是右，就知道探测器的位置。再次强调，探测器位置只需要知道在左侧还是右侧，而且导丝和换能器是分开的。

图9、这幅图不用去搞懂探测器在左还是右，只要记住X线视图上导丝和换能器分开时那个平板探测器在患者左边还是右边。

这样已经完成了三步，全部在X线视图完成。比如打角度分开导丝和换能器，然后让自己化身为导丝找方向。方向包括换能器和导丝的左右上下关系，以及探测器在左边还是右边。

第四步就是把探测器映射到IVUS图像的钟面上，开始进入想象环节。有一点很好确定，就是左右，因为第三步已经定下来了。具体在IVUS钟面上是几点，最简单的方法就是与导丝伪影做一个平行线，那就是探测器在钟面上的位置（图10）。

图10、X线视图探测器在右侧，看到的IVUS图像导丝伪影往上，所以探测器映射在3点位置（注意这幅图只是举例让你知道什么是映射）。

有了探测器在IVUS的位置，就可以进行旋转配准，进入第五步。这时候又需要知道导丝在血管内的走向，也把他想象成在IVUS钟面上的方向，比如导丝由上往下走，那就是指向钟面的6点，把映射的探测器旋转到6点位置就能快速配准。

下面举3个例子来看配准对齐。

例1、病变在右冠中段（图11），打体位分开后导丝在换能器右边，导丝从上往下走行，探测器在右侧(3点)。

导丝从上往下走，指向6点，我们可以把IVUS图像顺时针转90°（右下），探测器到了6点，旋转后的IVUS图像就和X线视图中的导丝和换能器位置都一致了，完成了配准对齐。

图11

例2、病变在右冠近段（图12），导丝位于换能器下方且是从右往左走的，探测器还在在右侧即3点方向，左下是映射的IVUS图。导丝从右往左，在IVUS上相当于指向9点方向。将IVUS图像顺时针旋转180°，探测器到了9点位置（右下）。这样导丝在换能器下方，和X线视图（左上）也配准对齐了。

图12

例3、病变在右冠远段（图13），导丝位于换能器上方且从左往右走行。左下是映射出的IVUS图像，探测器在3点。导丝从左往右走，指向3点，而探测器已经在3点了，天然地与X线视图配准对齐，不用再旋转IVUS图像了。

图13

第六步，配准后，根据IVUS图像和X线视图指导穿刺导丝的操作。IVUS图像（旋转过的）上看到某个目标（如真腔）在几点位置时，医生就知道在X线图像上应该往哪个方向操作导丝。

而且知道位置后，还可以“反向映射”，再转到便于穿刺导丝穿刺的角度也能精确分辨出X线视图上真腔在哪个位置。

配准对齐后，弄清楚穿刺导丝的弯对着哪个方向也很重要。要看到这个弯可以前后推送调整血管内超声的位置（图14）。

图14、穿刺导丝的弯“bend”上中下三图分别朝向9点、12点和点钟方向。反映到X线视图导丝分别朝向了左、后和右。

前面的示意图中导丝与换能器不是上下就是左右关系，而实际手术中不一定血管走行这么平直，也可能对角线走行。文章给了一个前降支中段病变（图15、16、17、18）来让我们从实际角度来理解映射、反向映射和配准的过程。

可以看到在左头位导丝和换能器没有分开，转到右头位将导丝和换能器分开，完成了第一步。第二步让“自己成为导丝”，右头位上导丝在换能器左下方，导丝是从左上到右下走行，想象出导丝“我”头在左侧，面朝上捧着盒子，这就完成了第二步。略有遗憾，图没有配合前降支走行画斜，不利于后续映射的理解。第三步比较简单，右头位探测器就在病人的右边（图15）。

图15

第四步就是映射（图16）。前面说了，X线视图只定探测器是右边还是左边，映射到IVUS图上需要结合IVUS上看到的导丝和换能器位置来定在几点。图中探测器定在7点位置，为什么呢？因为探测器在7点的位置从右边看IVUS图像，导丝就在下方，换能器在上方，和X线视图吻合。听不明白，你可以把图16逆时针旋转，直到探测器位于屏幕右侧3点位置，就能理解了。如果理解不了映射，后面配准对齐就没法进行下去。

图16

图16还可以看到真腔在映射IVUS图中探测器的对侧（1点钟），而最下面的一张图是“反向映射”，也就是如果把体位打回到左头位，把探测器逆时针转了90°，移到了4-5点钟。为什么要反向映射？因为对于前降支这个病变，配准后发现右头位X线视图无法掌握穿刺导丝方向，因为真腔在换能器后面，导丝往后扎没法操作。而转到左头位反向映射后，X线视图上可以将穿刺导丝往右侧扎，因为反向映射在配准对齐后，真腔就在右侧。这样穿刺方向就比较好掌握，具体再往下看。

第五步就是配准对齐，图17有两个体位的图，右边图就是右头位X线视图下把IVUS图像旋转配准对齐的示意图。导丝从左到右走行，探测器转到了右边3点钟就可以配准，但IVUS图像上真腔到了探测器对面，探测器代表我们从哪边看过去，所以这个体位真腔在换能器后方，X线视图也一样，因此无法在感受器背后去操作穿刺导丝。

图17

好，这时候要用到“反向映射”，打回到左头位，探测器映射到真腔4-5点钟方向。此时，导丝从上往下走，指向6点方向，我们再把IVUS图像顺时针15°左右，探测器就找到了6点方向，完成了左头位的IVUS图像和X线视图配准对齐（图18）。我们可以看到左头位的X线视图真腔就在右侧，和配准IVUS一致，所以我们就可以往右侧扎。

图18

图19可以明显看到映射和反映射配准后，真腔位置在IVUS和X线视图的方位，最后又回到左头位进行穿刺。

图19

看到反向映射，似乎前面的映射又白学了，其实不然。前面标准映射的演练学习，是更好理解这一技术的基础，反向映射是高级点的阶段，更符合实战操作，尤其对重回真腔帮助非常大。

能不能实际应用？用一个前降支与间隔支的分叉（图20）来配准试试。

图20、选取了前降支与第一间隔支来配准。造影图上间隔支在下方，那我们最后配准的IVUS图间隔支开口应该在屏幕的下方，而且靠近嵴部的地方略有点往左斜。

右头位能够看到导丝与换能器分开，导丝在下方，从左往右走（图21）。右头位探测器在右侧。这样就完成了前面三步。第四步要打开此处的IVUS，是否在导丝的下方，如果不是，通过旋转来进行配准对齐。

图21

打开IVUS图像，可以看到导丝已经在超声导管下方，导丝伪影偏向7点钟，映射的探测器在4点左右。间隔支开口方向位置与造影图还有些差距（图22）。

图22

前降支近段导丝从左往右走，也就是指向3点，我们把映射的探测器旋转到3点（图23）。现在可以看到IVUS屏幕上对角支开口与造影图非常接近，说明我们配准对齐了。

图23

如果您看了这么多文字和图片，可能有点啰嗦。理解了其实还是真的简单：让导丝和换能器分开，这时候看一下是右侧位还是左侧位，同时导丝在换能器的上下还是左右。然后再来看IVUS图像，按照前面的左右侧位及导丝与换能器位置关系，把IVUS图像中的虚拟探测器旋转到导丝走向几点的方向。就完成配准对齐了。

原文

DOI:10.1002/ccd.70371