正常的肾内压（IRP）范围为0~12 cmH₂O。在肾积水情况下，平均基础 IRP 为12.1 cmH₂O。肾结石患者的 IRP 约为6 cmH₂O，使用利尿剂后肾内压可>27.2 cmH₂O。而在RIRS 手术过程中，为了降低“暴雪”征的出现，同时降低术区温度，往往要持续灌注生理盐水，从而引起 IRP 升高。MacCraith 等构建了猪肾结石模型，术中使用恒压或加压灌注的方式，测得 IRP 为11.6~116.7 cmH₂O。Tokas 等总结文献后发现 RIRS 手术过程中 IRP 可达到40.80~199.35 cmH₂O。可见若不采取有效的降压措施，术中的 IRP 要远高于正常的压力范围，极大地增加了手术感染风险。

降低 IRP 的方式目前主要有以下几种：①通过降低膀胱压间接降低 IRP；②使用大号的输尿管鞘；③联合应用负压吸引鞘。降低膀胱压的方式已被广泛应用于临床中，但其降压效果有限，且因个体差异，其降压效果参差不齐，目前只是作为一种辅助措施使用，但其作用不可或缺。使用大号的输尿管鞘可通过改善排水量来降低 IRP，但它明显增加了输尿管黏膜损伤的风险，并增加了输尿管局部缺血的风险。而负压吸引鞘能在不增加并发症的情况下降低肾脏压力，同时能增加 SFR，在治疗上尿路结石中具有其独特的优势。RIRS 术中应用负压吸引鞘可以构建良好的水循环模式，使灌注流量增加，保持视野清晰，同时加大出水量，可维持患者的肾内低压、低温状态，从而使手术能够更安全地开展实施。在高 IRP 下进行手术碎石会增加出血、尿外渗、肾周水肿、尿源性脓毒血症等不良事件的发生。有学者报道了1例45岁女性患者，腹部平片发现肾内有8.3 cm ×4.5 cm的完整鹿角结石，同时合并有奇异变形杆菌感染，术前两种敏感抗生素抗感染治疗3d，随后采用输尿管硬镜联合输尿管软镜在可控负压吸引装置下分别进行钬激光碎石57 min 和97 min。术中将肾盂压力控制在15 mmHg以内，术后第1天 CT 扫描显示下方残留结石大小约为1.0 cm ×0.6cm。没有出现术后并发症，足以证明负压吸引鞘具有较好的可行性与安全性。然而，实际操作中，医生对负压吸引鞘的使用熟练度和经验也会对手术结果产生重要影响，能尽快将负压吸引鞘放入肾盂内对于降低 IRP 至关重要。

笔者的经验是：首先在输尿管镜下留置导丝，尽可能进镜至肾盂见到肾盏，此刻在输尿管镜尿道口位置做标记，退出输尿管镜后将负压吸引鞘上的刻度与输尿管镜标记处进行对比，从而粗略计算出所需要置入的鞘深度，用这样的方法可使鞘置入时间大大缩短，往往能在两次置鞘操作后即可成功进入肾盂。同时在鞘置入后应第一时间连接负压吸引装置，这样能明显减少细菌入血的机会，充分保证患者的安全。

动物研究证明，承受高压的肾脏会受到不可逆转的损伤，相比在<122.4 cmH₂O 压力下，在>204 cmH₂O 的压力下肾脏会出现显著的病理改变：肾小管表现出明显的空泡化、变性、上皮化生和血管炎的组织学征象。回流的减少和小血管压力增加可导致微血管静脉压增高，肾实质出现缺血氧化损伤和线粒体损伤；高压还可引起肾盏尿路上皮剥脱、黏膜下水肿形成和充血；一旦压力超过448.8 cmH₂O，集合系统会出现破裂。有研究通过雄性小鼠构建了缺血-再灌注损伤模型，得出了急性肾静脉阻塞比动脉阻塞对肾脏危害更大的结论。输尿管软镜鞘的通道细小，术者为了维持手术视野的清晰，需要持续液体灌注，同时肾脏内可操作空间狭小，手术可以导致肾盂压力升高，使含细菌及毒素的灌洗液反流、逆行感染，甚至发生尿脓毒血症、感染性休克危及生命。而负压吸引鞘在治疗肾结石中是安全、有效，可以显著减少不良事件的发生。

热损伤指的是组织在经历一定温度的热影响后所发生的损害。在医疗和外科操作中，尤其是在使用激光碎石术时，热损伤是一个重要的预后影响因素。研究发现，当温度超过43 ℃可能损害细胞结构和功能，超过54 ℃会引起肾组织的凝固坏死进而影响到患者的康复过程和治疗效果。在激光碎石手术中，避免过度加热是至关重要的，可以通过调整激光的设置（如功率、频率和作用时间）、使用适当的灌注流量和温度来实现。当激光碎石功率达到10 W 及以上时，即使有液体灌注的情况下，也会使肾内温度超过43 ℃。

此外，合理的操作不仅可以有效碎石，还可以最大限度地减少对周围组织的热损伤，从而保证手术的安全性和有效性。Gallegos 等证实在同样的激光配置参数和灌注液体高度下，使用输尿管导管鞘（UAS）可以维持较低的肾内温度。在50 cmH₂O 的灌注高度、1 J的能量和15 Hz的频率下，在未使用 UAS 时肾内温度升高更快（5.8 ℃ vs. 3.8 ℃）。UAS 尺寸也同样会影响肾内温度，尺寸与肾内环境温度成反比。Rezakahn Khajeh 等研究表明，激光产生的热剂量与灌注率成反比。在动物模型中，以40 mL/min的灌注率下持续激活激光，可以使肾脏在1 min内维持安全温度。在负压吸引鞘问世之前，医生们往往会以提高冲洗液流速的方法来降低温度，但同时会增加 IRP 从而导致压力相关的感染风险。如今，可弯曲负压吸引鞘可以在不增加 IRP 甚至是在负压的情况下增加术中的冲洗液灌注率，可有效降低温度而不增加手术风险。

RIRS 的一个短板就是 SFR，有学者指出，输尿管软镜治疗肾结石的一期 SFR 不到90%，SFR 随结石长径增加而降低，而当结石最大径≥3.0 cm 时，SFR <50%。术后结石碎片沉积在肾集合系统（尤其是肾下盏），须依靠患者自行排出，若以残余碎片为核心再次形成结石，则增加了患者的心理与经济负担，客观上也增加了输尿管软镜的普及难度。而负压吸引鞘的出现可以有效地清除结石碎片，避免了术后石街的形成，降低了术后结石复发率。林剑峰等回顾性对比了97例使用可弯曲负压吸引鞘和86例使用常规鞘的患者，发现可弯曲鞘组的术后3d SFR 为85.6%（83/97），显著高于常规鞘组的72.1%（62/86）；可弯曲鞘组中有结石残留需行二期手术的病例数显著少于常规鞘组。张羽白等发现负压吸引鞘组的术后第1天结石残余率（13% vs. 27%）、术后第30天结石残余率（3% vs. 9%）均优于普通鞘组，可见负压吸引鞘可提高 SFR，降低并发症发生率，安全性较高。

此外，由于过去 RIRS 不能做到碎石的同时吸出结石，这也导致较大结石患者只能实行创伤更大的经皮肾镜取石术，这也是 RIRS 局限于治疗长径≤2 cm结石的主要原因，这大大增加了患者的就医体验及医疗费用。而负压吸引鞘一方面可以将已粉末化的结石通过鞘与软镜间的间隙吸出体外，还可以将小于鞘管直径的碎石吸出，从而减小患者的排石压力，减少术后石街形成，提高 SFR。也正因负压鞘有类似经皮肾镜吸出结石的功能，使得我们可以扩大 RIRS 的适应证。何永忠等证实输尿管软镜联合负压吸引工作鞘治疗长径为2~3 cm的肾结石是安全有效的。唐庆来等也证明了可弯曲负压吸引鞘联合输尿管软镜治疗、2~3 cm上尿路结石可行且有效。正因如此，由中华医学会泌尿外科学分会结石学组、中国泌尿系结石联盟牵头发表了最新的《负压技术在输尿管镜治疗上尿路结石应用的中国专家共识（2023年）》，将 RIRS 的适应证适当放宽至3 cm以下的上尿路结石，特殊情况下可作为3 cm以上的上尿路结石的替代治疗，如孤立肾、凝血功能异常患者等；而手术时间可适当延长在120 min以内，不建议超过180 min。