引用本刊

解海杰，黄俊凯，付志豪，等. 头端可弯负压吸引鞘辅助的输尿管软镜碎石术后无管化离院的可行性和安全性[J].中华泌尿外科杂志，2024，45（8）：614-618.

DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20230403-00111.

通信作者

刘春雨，Email：prof_liucy@163.com

一、一般资料

本研究回顾性分析2022年11月至2023年2月天津医科大学第二医院收治的72例上尿路结石患者的临床资料，所有患者均由同一名术者应用VADL-SLD治疗模式。男50例（69.4%），女22例（30.6%）。年龄（54.7±12.1）岁。体质量指数（21.1±3.6）kg/m²。肾结石29例，输尿管上段结石33例，输尿管上段结石合并肾结石10例。结石长径17（14，24）mm。结石CT值（1 049.3±258.6）HU。24例（33.3%）术前携带输尿管支架。术前尿细菌培养阳性14例（19.4%），予敏感抗生素治疗；尿细菌培养阴性但亚硝酸盐阳性3例（4.2%），予经验性抗生素治疗；尿细菌培养和尿亚硝酸盐阴性但尿白细胞（+++）11例（15.3%），予经验性抗生素治疗。所有患者均待泌尿系感染控制满意后进行手术。泌尿系感染控制满意的标准：①尿细菌培养和/或尿亚硝酸盐阳性患者的复查结果转为阴性；②尿细菌培养和尿亚硝酸盐阴性但尿白细胞（+++）患者，复查尿白细胞降为（+）或更低水平。

本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。

二、头端可弯曲负压吸引输尿管导引鞘和带线输尿管支架

本研究使用F11/13或F12/14头端可弯曲负压吸引输尿管导引鞘（深圳库珀医疗股份有限公司），以下简称为“可弯鞘”。该鞘头端具有长10 cm的可弯曲部分，尾端有一斜行向下的可调节式负压吸引口（图1 A～1D）。男用鞘鞘体长50 cm，女用鞘鞘体长40 cm。术后留置F6圆形带线输尿管支架（美国波士顿科学公司，图1 E）。

三、VADL手术方式和SLD管理模式

本研究所有手术均由同一名具有丰富fURL手术经验的泌尿外科医生完成。全麻，患者取截石位，先用输尿管硬镜在导丝引导下逆行探查输尿管，然后根据患者输尿管条件选择可弯鞘，42例（58.3%）为F11/13，30例（41.7%）为F12/14。沿导丝将可弯鞘置入至肾盂输尿管连接部并外接中心负压吸引，吸引压力0.03～0.04 MPa。置入F8.7一次性输尿管软镜（上海英诺伟医疗器械股份有限公司）进行手术。VADL采用钬激光粉末化策略碎石（1.2 J，20 Hz）并持续吸出碎石粉末。碎石结束后利用软镜将可弯鞘肾内端引导至各肾盏将碎石和粉末彻底吸出。术者根据术中情况可利用负压吸引口处的活瓣自行调节肾内吸引压力，并评估是否需要使用套石篮。11例（15.3%）使用套石篮，其中9例（12.5%）由于软镜无法带鞘进入下盏，2例（2.8%）由于可弯鞘无法通过细长盏颈进入肾盏内。术中需要配合使用灌注泵以提供足够的灌注压力，灌注流量65～75 ml/min^[4]。

手术结束后直视下退出软镜和可弯鞘至输尿管膀胱开口处，根据Traxer分级体系判断输尿管损伤程度^[5]：0级为输尿管内壁黏膜无损伤或仅有出血点；1级为输尿管内壁黏膜轻微损伤，未累及肌肉层；2级为输尿管内壁黏膜和平滑肌撕裂，外膜完整（未见输尿管周围脂肪）；3级为输尿管内壁黏膜和平滑肌撕裂，外膜穿孔（可见输尿管周围脂肪）；4级为输尿管完全撕脱。术毕留置带线输尿管支架。术后第1天行泌尿系CT检查评估ISFR和肾周情况。手术时间定义为自碎石开始至放置输尿管支架完毕的时间。无石状态定义为术后泌尿系CT检查中未发现残存结石或存在直径＜3 mm的无症状残石。

手术当天术后予氟比洛芬酯注射液（100 mg）静脉输液止痛。对于同时满足下列条件的患者在术后2～3 d拔除尿管的同时徒手拔除输尿管支架后准予出院：①输尿管Traxer＜2级损伤（无明显损伤或只有轻微黏膜损伤）；②输尿管结石床无明显息肉；③无明显肾周积液；④根据术中情况和术后复查结果判断结石基本取净，不需要行二期取石手术。

术后随访30 d，随访期内采用输尿管支架相关症状调查问卷（ureteral stent symptom questionnaire，USSQ）^[6]评估患者拔管后的排尿症状（排尿间隔、夜尿次数、尿急/尿失禁、尿灼热感、血尿情况、尿不尽感）和疼痛情况。如输尿管出现≥2级损伤（损伤累及黏膜下或输尿管穿孔）或结石床息肉明显，则留置输尿管支架2～4周。

本研究72例手术均顺利完成，患者均SLD。手术时间30.0（20.0，44.5）min。3例（4.2%）术后72 h内出现发热，无感染性休克病例，无拔管后发热。USSQ评估结果显示仅5例（6.9%）患者报告排尿症状的主观总体影响为中度以上；8例（11.1%）报告了腰腹部疼痛不适并口服非甾体类止痛药，其中1例（1.4%）返回急诊科肌肉注射1次盐酸曲马多注射液（100 mg）止痛。所有患者出院后即可正常工作和生活，无需要再次住院或额外手术操作的病例。输尿管无损伤70例（97.2%），1级损伤2例（2.8%）。术后第1天复查CT示61例（84.7%）达到即刻无石状态，术后30 d复查CT示66例（91.7%）达到无石状态。

fURL术后一般需常规留置输尿管支架2～4周。输尿管支架的留置会导致血尿、疼痛和膀胱刺激征等并发症。为避免长时间带管给患者带来的不便，降低患者的经济负担和身心痛苦，一些泌尿外科医生已经开始探索缩短fURL术后带管时间或术后不放置支架管的可行性^[7-8]。但是，这些研究均提出了严格的筛选条件，符合要求的患者数量较少，无法在临床中大范围推广。在可弯鞘引入临床应用之前，我们也尝试为满足本研究所述条件的患者实施SLD，但由于传统fURL的ISFR较低，大多数患者无法提前拔管。Solano等^[9]既往指出负压吸引鞘可以提高术后的无石率，但无末端弯曲功能的负压吸引鞘无法将各盏的碎石彻底吸出。可弯鞘可实现“鞘随镜动、直达靶盏”，直接进入目标肾盏吸出碎石（包括套石篮不易取出的小块碎石和粉末），提升了碎石清除效率，使接受VADL的大多数患者（84.7%）达到了即刻无石状态，与常规fURL术后3个月的无石率接近^[10]，总体无石率高达91.7%，为SLD模式的常规应用扫除了障碍。

需要指出的是，可弯鞘会对软镜的偏转能力造成影响。软镜末端带鞘时较小的肾盂肾下盏漏斗夹角对碎石效果的不利影响会被放大，导致部分下盏难以进入。此外，鞘的头端可能无法进入某些盏颈较为细长或盏颈口狭窄的肾盏。对于带鞘难以直接进入的肾盏，可尝试先将裸镜探入，然后轻推鞘的尾部，使鞘沿软镜滑入盏内。此操作必须轻柔，切忌使用蛮力硬顶，避免损伤盏颈。如果鞘确实无法进入肾盏内，可选择利用套石篮将结石移位，也可原位碎石时将鞘的头端放置于连接部以消除软镜末端带鞘的影响，待碎石结束后利用套石篮套石或尝试用软镜将鞘引导至肾盏附近，通过水流将粉末和碎块冲出肾盏并吸出。本研究中使用的软镜裸镜上/下弯曲角度均为275°，末端带鞘时的偏转角度约为230°，虽然可以顺利进入绝大多数肾盏，但有9例（12.5%）术中软镜无法带鞘进入下盏，需使用套石篮将下盏结石移位后方能进行碎石和负压清石。另有2例（2.8%）由于鞘无法通过细长盏颈进入肾盏内，只能原位碎石后利用套篮取石，然后利用水流将小颗粒碎石冲出肾盏后吸出。

有研究者选择为术中判断可提前拔除支架的患者短期留置输尿管导管而非输尿管支架^[11]。但是根据我们的经验，在对患者进行术后评估时可能会出现需要延长带管的意外状况：①患者术后出现严重的感染；②某些患者术前接受SLD模式，但术后由于恐惧心理拒绝提前拔管；③术后复查CT时发现肾周积液或血肿；④术后复查CT时发现较多残石。因此，我们没有为术中判断可以按照SLD模式管理的患者留置输尿管导管，以便灵活决定何时拔管。本研究应用的带线支架仅需徒手牵拉牵引线即可拔除，方便快捷，免除了内镜拔管，节约了医疗费用，患者体验好且不会增加并发症风险^[12-13]。

对于输尿管仅有浅表黏膜损伤（1级损伤）的患者，术后携带2 d输尿管支架即可缓解组织水肿和暂时性肾积水，但如果出现黏膜下裂伤（2级损伤），则需要留置支架10～14 d，以便受损部位肉芽化和上皮化^[14]。如输尿管无明显损伤，长时间携带支架并无明显益处^[15]。但是，过于激进的无管化策略似乎并不可取。Allam等^[16]报道fURL术后不放置支架（完全无管化）患者的急诊返诊率和置管率较高，分别为22.9%和8.6%。本研究中仅8例（11.1%）拔除支架后报告疼痛症状，包括2例出现1级输尿管损伤的患者，这2例中1例（1.4%）拔管后返回急诊科接受止痛治疗，没有需再次住院或额外手术操作的病例。这一结果说明虽然SLD模式在术后2～3 d时拔管略微延长了患者的留院观察时间，但可以更好地保证安全性。由于尿管的干扰，我们无法具体评估患者拔除支架前的排尿症状严重程度，但可以肯定的是拔除支架后患者的排尿症状会有不同程度的减轻^[6-8，16]。本研究中3例（4.2%）术后出现发热，无感染性休克病例，与既往的研究结果相符^[17]，无拔除支架后出现发热的患者。

综上所述，我们认为头端可弯负压吸引鞘辅助的fURL术后SLD模式安全、可行。在VADL手术高清石效率的基础上，SLD可以成为输尿管无明显损伤、术后无明显肾周积液、结石床无明显息肉的患者的常规管理方式，使更多患者获益。本研究为单中心回顾性研究，纳入的病例数较少，仅观察描述且无随机对照，因此本研究结论还需更大规模的前瞻性多中心对照研究进一步验证。