动脉压是驱动组织血流的输入压力。不过，在大多数情况下，器官血流与动脉压无关。组织血流与局部代谢需求成正比，可以在动脉压不变的情况下发生很大变化。此外，生理范围内的动脉压变化也不会改变组织血流。这些明显不一致的原因来自器官血流的决定因素。组织会自动调节输送氧的水平，以满足其代谢需求。随着组织代谢需求的增加，如消化过程中的肠道、认知过程中的大脑或运动过程中的肌肉，局部氧消耗量会增加，以维持足够的 ATP 通量。这会以逆行方式刺激局部毛细血管内皮，从而降低上游血管运动张力。这些由新陈代谢引起的局部血管运动张力变化与通过α-肾上腺素能受体刺激和全身儿茶酚胺释放介导的局部和整体交感神经张力变化相辅相成。
新型口服抗凝药物引起胃肠道出血的机制及风险因素相关研究进展
控制局部血流的核心是流经具有张力的血管。从主动脉到外周动脉的平均动脉压 (MAP) 几乎保持恒定，因为大部分动脉回路的功能更像是一个在压力下储存血液的容器，而不是一个通过血流阻力损失能量的管道。因此，桡动脉导管检查报告的 MAP 与主动脉感测到的相同。然而，当血液沿着动脉树流向末端动脉和小动脉时，相对流速会增加，血管直径会减小。这导致这些小动脉内的动脉压迅速下降，成为阻力的函数。圆周动脉血管平滑肌张力对抗腔内血管压力的扩张力。根据拉普拉斯定律，血管壁张力是腔内压力乘以曲率半径与壁厚之比的函数。当血管运动张力相同时，血管直径减小，相对于腔内压力，促进收缩的主动张力增加。一旦血管活动调节超过局部动脉压力，血管就会塌陷，限制流量。血管塌陷的内腔压力被称为临界闭合压（Pcc）。Pcc是对动脉流动具有有效背压的，独立于下游毛细血管和静脉压力的。斯特林使用一个加压的外部腔室来产生从他的隔离心脏制备物中可塌陷的动脉流出回路来维持冠状动脉灌注；因此这些可塌陷的血管段被称为“Starling resistors”。Pcc通常大于体循环平均充盈压（图1）。Pcc与体循环平均充盈压之间的差被称为“血管瀑布”，因为其边缘的流量与它随后下降的距离无关。。组织灌注压（TPP）等于平均动脉压减去Pcc。因此，小动脉中的动脉阻力定义了给定的动脉压力-流量关系，而 Pcc 则定义了该流量的有效背压。
图 1 在通气的麻醉患者中，吸气末保持动作导致的心输出量（CO）变化与定义静脉回流曲线的右房压（Pra）和定义动脉压-流量关系的平均动脉压（Pa）之间的关系。动脉临界闭合压（Pcc）是心室输出曲线的零流量外推值，正如体循环平均充盈压（Pmsf）是静脉回流曲线的零流量外推值一样。Pcc 和 Pmsf 之间的压力差就是血管瀑布。动脉压与 Pcc 之间的压差即为组织灌注压。在本例中，心脏手术后患者的平均动脉压为 75 mmHg，Pcc 为 35 mmHg，组织灌注压为（75 mmHg-35 mmHg）或 40 mmHg。
动脉阻力和塌陷区段是相关联的，但却反映了不同的血管位置。动脉阻力受局部和整体交感神经张力的控制，而下游的塌陷区段则更多地受到局部代谢需求的影响。每个血管床都有自己特定的动脉阻力和 Pcc。虽然可以通过观察流量急剧下降时的瞬时心输出量与动脉压的关系来定义动脉回路的整体动脉阻力和 Pcc 参数，但这种关系可能无法反映局部血流量。局部组织的 Pcc 值会随着局部代谢活动的变化而变化，以维持足够的器官灌注。但是，如果外周血管运动张力普遍下降，如脓毒症和心脏手术后血管麻痹时经常出现的情况，则整体 Pcc 值将会下降。虽然这对增加组织灌注似乎是件好事，但也会导致 MAP 成比例地下降，从而严重削弱了根据组织的代谢需求对组织血流进行自动调节的能力。
Pcc 对了解心血管稳态、局部血流分布、微循环血流以及低血压、脓毒症和血管活性药物治疗对组织灌注的影响具有深远的意义。
首先，由于不同的血管床可能具有不同的阻力和 Pcc，MAP 的阶跃下降将根据器官的局部血管阻力和 Pcc 重新分配器官间的血流。这就解释了为什么肾脏容易受到低血压引起的缺血的影响，而肠道和肝脏则较小。
其次，外源性α-肾上腺素能激动剂输注和脓毒症中出现的病理性血管麻痹都会分别通过覆盖或阻断局部交感神经反馈回路来抑制局部血流再分布，从而有可能促进组织缺血，而与动脉压无关。
第三，作为组织血流的直接测量指标，微循环血流的变化应与心输出量和动脉压的整体变化无关，因为这些变化与局部代谢需求的变化成正比。在脓毒症和休克复苏期间，局部和全身血流变化测量值之间的这种分离也可能反映了这种代谢需求失衡，表现为局部 Pcc 对局部控制不敏感。用去甲肾上腺素将血压从 65 mmHg提高到 85 mmHg，可以改善或恶化微循环灌注，具体取决于微循环的基础状态。
在得到充分输液抢救的患者中，组织灌注不足的证据，如毛细血管再充盈时间延长和伴有腹内高压的少尿，可通过将去甲肾上腺素滴定到更高的 MAP 水平来控制。血管加压药对组织灌注的有利或不利影响取决于其对 MAP 和 Pcc 的相对作用。在一项回顾性研究中，在相同 MAP 下，TPP 较低的患者死亡率较高，住院时间较长，血乳酸水平较高。
显然，全身血流和血压是需要监测的重要血流动力学参数，也是复苏的初始目标。然而，在血管麻痹或过量儿茶酚胺输注的情况下，将动脉压保持在人群自动调节范围以上并不能确保器官得到充分灌注。因此，在评估循环充足性以确定复苏终点时，基于末梢器官灌注功能的评估是一个重要方面。
来源：Signifcance of critical closing pressures (starling resistors) in arterial circulation.Pinsky et al. Critical Care (2024) 28:127.https://doi.org/10.1186/s13054-024-04912-4.斌哥话重症
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