1、1 （一）（一） 凝血常规（常规凝血功能筛选组合）凝血常规（常规凝血功能筛选组合） 1. 凝血常规凝血常规1（6项）：项）： PT、APTT、TT、Fib-C、D-二聚体、二聚体、AT- 适合于：干部病房、适合于：干部病房、ICU病房、呼吸内科、消化内科、病房、呼吸内科、消化内科、 血液内科、产科、肿瘤科、心内科、肾内科和术后出血患血液内科、产科、肿瘤科、心内科、肾内科和术后出血患 者等，以及其它科室者等，以及其它科室60岁以上高危人群。岁以上高危人群。 2. 凝血常规凝血常规2（4项）：项）： PT、APTT、TT、Fib-C 适合于：一般手术患者。适合于：一般手术患者。 2 （二）（二）

2、DIC筛选试验组合：筛选试验组合： PT、APTT、TT、Fib-C、D-二聚体、二聚体、FDP、 AT- （三）血友病组合：（三）血友病组合： PT、APTT、TT、:C、:C、抑制物检查抑制物检查 （四）（四） 凝血因子全套检查：凝血因子全套检查： PT、APTT、TT、Fib-C、:C、:C、：C、 :C、:C、：C 3 （五）药物性出血的监测（五）药物性出血的监测 1. 口服华法林治疗监测组合：口服华法林治疗监测组合：PT 2. 普通肝素治疗监测组合：普通肝素治疗监测组合： TT、APTT、AT- 3. 溶栓药物治疗（溶栓药物治疗（SK、UK、t-PA）监测组合：）监测组合： PT、A

3、PTT、D-二聚体、二聚体、TT、Fib-C、FDP 4 止血血栓止血血栓 5 三个阶段，两个途径三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）（内源性、外源性） l第一阶段：凝血酶原激活物形成第一阶段：凝血酶原激活物形成 l第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成 l第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成 6 凝子因子参与的凝血途径 n内源性凝血途径：， n外源性凝血途径：， n共同凝血途径：， 7 8 传统的凝血途径的修改传统的凝血途径的修改 u外源性的因子在组织因子的结合下既可激活因 子，又可激活内源性的第因子，从而打破了内源 与外源的界限。 u因子缺乏时并不引起出血，这说明第因子并不 一

4、定只被因子激活，现已证明本身具有自身激 活作用。 u凝血酶（因子）也可激活因子，原来认为只有 因子才能激活因子。 uTF被激活并与因子结合后会被一种组织因子途 径抑制物（TFPI）所抑制；后者已成为一种新型 抗凝剂。 9 n二、凝血检验标本收集和预处理二、凝血检验标本收集和预处理 10 （一）标（一）标 本本 采采 集集 1. 抽血注意事项抽血注意事项 （1）抽血管首选优质塑料管； （2）定量抽血完毕，立即将标本轻柔颠倒混匀5次， 避免剧烈摇动； （3）许多专家建议抽血的第一管血不用作血栓试验， 尽量选第二管。 11 2. 抗凝剂问题抗凝剂问题 （1）世界卫生组织/美国临床和实验室标准协会 （

5、WHO/CLSI）都推荐使用0.109mol/L枸橼酸钠（3.2% Na3C6H5O72H2O）作为凝血检验的抗凝剂； （2）一般选用1份抗凝剂+9份静脉血当Hct 25%55%时； （3）若Hct 25%或55%时，抗凝剂的用量=0.00185 全血量1- Hct 100； 12 Hct异常时抗凝剂和抽血量异常时抗凝剂和抽血量 13 高高Hct的影响的影响 病例：真性红细胞增多症患者，Hct 0.562 （1）1：9比例抗凝结果（错误）： PT 19.2s，PT-INR 1.78，APTT 62.1s， Fib-C 1.67g/L，TT 22.9s，与临床不符。 （2） 0.2 0.0018

6、5（100-56.2） 计算后应抽血2.5ml，结果（正确）为： PT 13.9s，PT-INR 1.30，APTT36.2s， Fib-C 1.70g/L，TT 19.7s，与临床相符。 14 （二） 离心问题离心问题 1. 血栓试验使用的血浆为PPP； 2. 一般要求20002500g/min（3000r/min ），离 心时间为10min左右，转速N N（转/ /分）与“g”g”的 转换关系：g=11.18g=11.181010-7 -7半径（mm mm）N N（转/ / 分）； 3. 离心温度室温即可，但不可超过25，4离心 条件应该提倡。 15 （三）（三） 即时试验标本的要求即时试

7、验标本的要求 1. 标本尽可能在4小时内完成； 2. 筛查试验和一些因子测定时，应避免将标本长时 间室温放置； 3. 因子测定时，标本要避免冷藏。 16 （四）分离后血浆标本的处理（四）分离后血浆标本的处理 1. 建议将标本保存在-70以下条件，凝血因子至 少可稳定6个月； 2. 短期保存可在-35条件，-20条件通常是不理 想的； 3. 冷冻血浆解冻应放置37水浴条件，并轻轻摇动 45分钟，分析前轻柔地颠倒混匀。室温放置自 然解冻是不可取的，因室温放置会有冷沉淀形成， :C和vWF会减少，并有纤维蛋白原析出。冷冻过 的血浆不能再次冷冻。 17 XII XI IX VIII 外源凝血途径外源凝

8、血途径 检查检查 PT 内源凝血途径内源凝血途径 检查检查 APTT 组织因子组织因子VII+ XXa II 凝血酶原凝血酶原 IIa（凝血酶）（凝血酶） I (FIB) Ia (凝块凝块) V 组织因子途径组织因子途径 TF TFPI 共同途径途径共同途径途径 检查检查 TT 凝血途径示意图 18 三、凝血酶原时间测定（三、凝血酶原时间测定（PT） 19 III IV PL III Ca , PL 2+ Ca , PL 2+ X II VII XIII I IX VIII VII V IV III II XI XII in Blood血液中 血液中 in Plasma血浆中 血浆中 PT R

9、eagent Fibrin Extrinsic System 外在系统外在系统 Measure Clotting Time without Tissue Factor Calcium（ （Ca ） ） 2+ Blood Sampling withoutwithout Trisodium Citrate Normal Range 9-14 sec 37 X V I XII XIII X VII IX VIII V IV II III I Phospholipid XI XIII （一）检（一）检 测测 原原 理理 20 PT检测的原理 n在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶和 钙离子，使凝血酶原变

10、为凝血酶，后者使 纤维蛋白原与转变为纤维蛋白。观察血浆 凝固所需的时间即为凝血酶原时间。 CA1500仪器法判断终点采用光学法，即当 纤维蛋白原转变为纤维蛋白时，经光照后 产生的散射光发生变化，仪器判读终点。 21 （二）临（二）临 床床 应应 用用 1. 延长 （1）见于先天性外源凝血因子（、 ）缺乏症和低/无FIB血症，凝血因子、 轻微减少，PT的延长幅度也不大，因子减少病人，其 PT经常在正常范围； （2）口服抗凝药，如华法令等； （3）维生素K缺乏症； （4）DIC及原发性纤溶症； （5）肝脏疾病； （6）血中有抗凝物质（狼疮抗凝物、抗磷脂抗体、肝素、 FDP以及抗、 的抗体）。 22

11、 2 .缩短 （1）血栓前状态和血栓性疾病； （2）见于先天性V因子增多； （3）长期口服避孕药； （4）使用重组的因子治疗时； （5）标本放置在28， 因子冷激活发生，使PT缩短。 3.口服抗凝剂的检测 PT和PT-INR是监测口服抗凝剂的常用指标，中国人PT- INR在1.5-2.5用药较为安全和有效。 23 低低ISIISI试剂的优势试剂的优势 ISI=1.0 ISI=1.0试剂试剂 ISI=2.0ISI=2.0试剂试剂 MNPT 11 sec 11 sec 11 sec11 sec PT 22 sec 22 sec 15.6 sec15.6 sec PT-INR-INR (22/11)

12、 (22/11) = =2.0 2.0 (15.6/11)(15.6/11) =2.0 =2.0 当系统误差是当系统误差是 (21/11) (21/11) = = 1.91 1.91 (14.6/11)(14.6/11) = =1.761.76 1 1秒时的秒时的INRINR (23/11) (23/11) = = 2.092.09 (16.6/11)(16.6/11) = =2.282.28 INR INR误差范围误差范围 1.91 1.91 2.092.09 1.76 1.76 2.282.28 1 2 1 1 2 2 24 MNPT的确定方法的确定方法 标本：多份混合血浆（20份以上）

13、年龄：18-55岁 性别：男、女（非妊娠、非经期）各半 药物的影响： 激素、抗生素、口服避 孕药、降压药、维生素 采血前的要求：勿剧烈运动空腹或只服 少量无脂类食物 25 四四、 26 PL Ca , PL 2+ Ca , PL 2+ X IX XI XII I Activator IV IV III XIII XII XI X IX VIII VII V II I XIII XII XI X IX VIII VII V IV III II I APTT检检 测测 原原 理理 in Blood in Plasma without Blood Sampling withoutwithout Tr

14、isodium Citrate APTT Reagent Intrinsic System Measure Clotting Time Ellagic acid Calcium（ （Ca ） ） 2+ Normal Range 20-40 sec CaCl2 Phospholipid Fibrin 37 V II VIII 27 APTT检测的原理 n37条件下，以白陶土（激活剂）激活因子和 ，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板提供 凝血的催化表面，在Ca2+的参与下，观察贫血小 板血浆凝固所需的时间即为活化部分凝血活酶时 间。CA1500仪器法判断重点采用光学法，即当纤 维蛋白原转变为纤维蛋

15、白时，经光照后产生的散 射光发生变化，仪器判读终点。 28 临临 床床 应应 用用 1 .延长 （1）见于内源性凝血因子（、）缺乏， 如血友病 A、血友病B及 因子缺乏症； （2）严重的凝血酶原、和FIB缺乏，如肝脏疾病、阻 塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综 合征、口服抗凝剂、应用肝素及FIB缺乏血症； （3）纤溶活性增强，如继发性、原发性纤溶亢进及循环血 液中有纤维蛋白（原）降解产物（FDP）； （4）血液中有抗凝物质，如抗因子或抗体，狼疮抗凝 物质等。 29 2.缩短缩短 （1）高凝状态，如DIC的高凝期、促凝物质 进入血液以及凝血因子的活性增高等； （2）血栓性疾病，如

16、心肌梗死、不稳定性心 绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、 肺梗死、深静脉血栓形成妊以及高症、肾 病综合征和严重的灼伤等。 30 3.肝素治疗的监测 （1）肝素用于预防血栓形成时，APTT为同 时检测的正常对照值的1.5倍； （2）肝素用于治疗的安全有效范围是APTT 为同时检测的正常对照值的1.5-2.5倍。 31 APTT测定常见的问题测定常见的问题 1. 分析前因素分析前因素 2. APTT试剂（激活剂） 32 33 34 35 临临 床床 应应 用用 1 延长 （1）见于FIB水平或功能减低，如低FIB血 症或异常FIB血症； （2）应用肝素或肝素类物质存在（如SLE、 肝病和肾病等）

17、； （3）见于FDP增多。 36 2 缩短 见于高凝状态 3 作为溶栓药物，如链激酶（SK），尿激酶 （UK）和组织性纤溶酶原激活剂（t-PA） 等溶栓治疗的监测指标。 TT在正常对照值 的1.52.5倍 ，治疗安全有效。 37 TT测定常见的问题测定常见的问题 1.分析前因素分析前因素 2.TT试剂 凝血酶试剂 :来源于牛； 对肝素和FDP高度敏感； TT试剂保存时间较短，不宜重复使用。 38 PT、APTT、TT 联合分析一联合分析一 39 OAT PT、APTT、TT 联合分析二联合分析二 40 凝血因子FVIII或IX或XI或XII缺陷 PT、APTT、TT 联合分析三联合分析三 41

18、 纤溶过程（纤溶系统）纤溶过程（纤溶系统） FIB （纤维蛋白原）（纤维蛋白原） 纤维蛋白纤维蛋白 (血栓）血栓） FSPs (包括包括D-D) FDPs (统称统称)FDP 纤溶酶原纤溶酶原 (抗纤溶酶抗纤溶酶) 激活剂激活剂 抑制物抑制物 抑制物抑制物 42 43 IIa IIa III XIII XII XI X IX VIII VII V IV II I III I XIII XII XI X IX VIII VII V IV II in Blood in Plasma without Blood Sampling withoutwithout Trisodium Citrate Fb

19、g Reagent Fibrin Measure Clotting Time Thrombin Normal Range 200-400 mg/dL Calculated for Fibrinogen concentration 37 I 44 DOD DOD1 DOD2 DOD3 250mg/dl 125mg/dl 62mg/dl DOD3 DOD2 DOD1 062125250 Mg/dlFIB 时间 DOD FIB FIB FIB DOD x FIB PT演算法的原理演算法的原理 PT测定完后纤蛋白原会转变成纤维蛋白，其形成的浊度与纤维测定完后纤蛋白原会转变成纤维蛋白，其形成的浊度与纤维

20、 蛋白质的含量成正比，因此不需要任何试剂，即可由产生的浊度蛋白质的含量成正比，因此不需要任何试剂，即可由产生的浊度 直接推算出纤维蛋白原的含量。直接推算出纤维蛋白原的含量。 45 检测原理（免疫学方法）检测原理（免疫学方法） 利用抗FIB多克隆抗体与FIB特异性结合反应进行 测定； 方法有免疫浊度、单向免疫扩散和ELISA等。 46 临临 床床 应应 用用 1 增高 （1）动脉粥样硬化 （2）糖尿病 （3）急性传染病，急性感染 （4）结缔组织病 （5）急性肾炎和尿毒症 （6）妊娠晚期和妊高症 （7）放疗后，灼伤，休克，外科 大手术后，恶性 肿瘤等 47 2 减少 （1）DIC、原发型纤溶、重症

21、肝炎，肝硬化； （2）作为蛇毒治疗（抗栓酶、去纤酶）和溶栓治 疗（UK、t-PA）的监测指标。FIB在1.2 1.5g/L ，治疗安全有效。 48 方法学问题方法学问题 49 编号 1.89 2.14 2.09 2.26 3.78 3.87 2.74 2.85 0.42 0.78 0.97 1.49 1.01 1.46 4.26 5.98 4.66 7.78 5.00 12.13 50 七、七、D-Dimer测定测定 51 D D D D D D D D D D D D D D D D Visible agglutination D D D D E E D D D E D E no agglu

22、tination D-Dimer D,E fragments D D D-Dimer Latex Antibody DE D, E 碎片碎片 D-Dimer乳胶凝集方法乳胶凝集方法 52 D-Dimer临床应用临床应用 1.D-Dimer增高提示机体内存在血栓形成和继发 性纤溶亢； 2.D-Dimer在血栓形成（高凝状态）、肝脏疾病 和恶性肿瘤等疾病的鉴别诊断和治疗检测等方 面具有较好的应用效果； 3.由于D-Dimer具有高度的敏感性和良好的阴性 预期，对于排除肺栓塞和静脉血栓有较大的价 值； 4.手术后患者D-Dimer可显著增高，发生静脉血 栓和肺栓塞的风险较大，检测D-Dimer的水平

23、 变化可预测患者的血栓风险。 53 FDP临床应用临床应用 1. 原发性纤溶亢进时，FDP含量可明显升 高。 2. 高凝状态、弥散性血管内凝血、肝栓塞、 器官移植的排异反应、妊娠高血压综合征、 恶性肿瘤、心、肝、肾疾病及静脉血栓、 溶栓治疗等所致的继发性纤溶亢进时， FDP含量升高。 54 临临 床床 指指 标标 D-Dimer 是交联纤维蛋白的特异性降 解产物，是血栓形成的特异性指标； D-Dimer 是继发性纤溶的特异性指标； 纤维蛋白原和纤维蛋白的降解产物统称 为 FDPs。 55 D-Dimer与与FDP比较比较 D-Dimer 增高，说明血栓（纤维蛋白）形 成并被降解，可诊断 DIC

24、 ，筛查静脉血栓， 是特异性指标； FDP 增高，说明纤维蛋白原，及（或）纤 维蛋白被降解，是非特异性指标。 56 八、抗凝血酶八、抗凝血酶-测定（测定（AT- ） 57抗抗 凝凝 机机 制制 58 检测原理检测原理-发色底物法发色底物法 应用肝素使标本中抗凝血酶III转换成抑制剂， 使凝血酶失活。残余凝血酶采用动力学方法测 量405nm吸光度的变化，公式如下： 残余 肝素 过量标本 凝血酶凝血酶凝血酶III-ATATIII IPAANBAOHArgoGlyTosIPAANBAArgoGlyTosPrPr 残余凝血酶 病人标本中吸光度线性降低与抗凝血酶病人标本中吸光度线性降低与抗凝血酶III出

25、现呈线性关系。出现呈线性关系。 59 临临 床床 应应 用用 AT是组成抗凝血的主要成分，是维持凝血平衡的重要物质。先天性是组成抗凝血的主要成分，是维持凝血平衡的重要物质。先天性 或后天性或后天性AT缺乏可导致高凝血症，临床上表现为血栓形成。缺乏可导致高凝血症，临床上表现为血栓形成。 1.遗传性AT缺乏常染色体显性遗传常染色体显性遗传 2.获得性AT缺乏 AT合成降低主要见于肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期等，常与疾病主要见于肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期等，常与疾病 严重度相关，可伴发血栓形成；严重度相关，可伴发血栓形成； AT丢失增加见于肾病综合症；见于肾病综合症； AT消耗增加见于血栓前期和血栓性疾病，如心绞痛、心肌梗死、见于血栓前期和血栓性疾病，如心绞痛、心肌梗死、 脑血管疾病、脑血管疾病、DIC、外科手术后、口服避孕药、深部静脉血栓形成、肺、外科手术后、口服避孕药、深部静脉血栓形成、肺 梗死、妊高症等。梗死、妊高症等。 3.AT水平增高血友病血友病A、血友病、血友病B、口服抗凝药物以及使用黄体酮类、口服抗凝药物以