遇到穿刺点渗液，除了评估原因，换药方法也很重要！

　　经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）目前已广泛应用于肿瘤和全肠外营养的患者。但PICC在使用过程中也存在一些并发症，穿刺点渗液就是其中之一。

　　今年我们病区有一例乳腺癌患者在留置PICC期间并发穿刺点渗液，持续时间长达7个月之久。最终，通过采用一种新型敷料对穿刺点渗液进行处理，渗液奇迹般地愈合了。为此，患者特意亲手制作了一捧丝带玫瑰花送给笔者表示心意。

　　

　　现将换药过程分享如下，供参考。

　　案例分享

　　先来看一下该患者PICC置管的相关资料：

　　患者自2022-02-16在右上臂置入PICC，2022-03-09维护时首次发现穿刺点渗液，2022-04-07曾并发穿刺点感染，经对症处理后感染控制，但渗液一直未能得到解决。

　　由于穿刺点渗液经久不愈，穿刺口因为渗液浸渍造成穿刺点周围表皮破溃，皮肤组织坏死形成浅表溃疡。患者属于敏感肌肤，只要导管直接接触皮肤，就会表现为局部皮肤发红、瘙痒症状，并因渗液导致穿刺点周围出现湿疹或者水疱，严重影响睡眠及生活质量。

　　

　　患者住院期间，我们曾经采用过水胶体敷料、藻酸盐敷料、银离子藻酸盐敷料等进行渗液管理，渗液有所减少。

　　下图为2022-09-14，使用银离子藻酸盐进行穿刺点渗液管理，导管下使用水胶体透明贴敷料。

　　

　　5d后评估，可见银离子藻酸盐敷料上有陈旧性褐色渗液，但患者感觉皮肤瘙痒程度明显缓解。

　　

　　2022-09-19，我们首次采用磷酸锆钠银泡沫敷料进行换药，来看一下穿刺点渗液的处理方法及效果：

　　处理经过：

　　1.皮肤消毒：

　　穿刺点周围皮肤按照酒精-碘伏-酒精的步骤进行消毒，穿刺点按照生理盐水-碘伏-生理盐水的步骤进行消毒。

　　

　　注意：在皮肤待干过程中，可见穿刺点又有透明无色的渗液出来了。

　　

　　2.敷料准备：

　　①用无菌剪刀剪取水胶体透明贴5cm×10cm，无张力手法固定在皮肤上；

　　②剪一米粒大小的磷酸锆钠银泡沫敷料，按照无菌操作原则将磷酸锆钠银泡沫敷料放在穿刺点开口处的导管下；

　　

　　③将磷酸锆钠银泡沫敷料剪成3cm×4cm的方块，在中间剪1.5cm长的开口，将导管沿着开口取出后放置在敷料上面，注意避免导管接触皮肤；

　　

　　④用无张力手法固定透明薄膜敷料，采用高举平台法固定好延长管。

　　

　　3.患者宣教：

　　向患者做好解释，根据泡沫敷料渗液程度及自我感觉预约下次换药时间。

　　后续评估：

　　采用磷酸锆钠银泡沫敷料+水胶体透明贴作为内层敷料进行处理4天后，敷料上无肉眼可见的渗液，患者自诉皮肤瘙痒症状明显减轻。

　　

　　2022-09-26，处理一周后：

　　更换敷料前，穿刺点未见明显渗液：

　　

　　揭开敷料后，磷酸锆钠银泡沫敷料上可见少量褐色陈旧性渗液：

　　

　　导管下皮肤无接触性皮炎发生，穿刺点溃疡较前缩小，无明显渗液可见；

　　

　　继续按上一次方法进行皮肤消毒及穿刺点消毒，待干过程中，穿刺点渗液较上一次明显减少：

　　

　　继续按上一次方法进行处理。

　　

　　案例小结：

　　PICC留置期间至少需要1周1次常规维护，而渗液发生后势必导致维护频率增加，不仅增加了患者的经济负担，还增加了感染的风险，严重时甚至以拔管为结局，降低病人的依从性和满意度。

　　通过临床观察，采用磷酸锆钠银泡沫敷料处理穿刺部位渗液，既可减少敷料更换频率，又能避免穿刺点感染，从而减轻患者的思想压力及经济负担，提高患者满意度及舒适度，值得临床借鉴。

　　下面，我们来了解PICC留置期间并发穿刺点渗液的原因分析及处理对策。

　　PICC不同性质渗液的处理对策

　　PICC穿刺点渗液发生的原因可能与纤维蛋白鞘形成、低蛋白血症、体内导管破裂、淋巴管损伤等因素有关。渗液表现为穿刺针眼处有透明或淡黄色渗液，容易导致贴膜、导管、皮肤之间的粘贴不牢，增加导管相关性感染的机会。

　　NO1.淋巴液／组织液渗液

　　组织液进入淋巴毛细管即为淋巴液，因此，来自某一组织的淋巴液成分与该部位的组织液非常相近，均为无色透明液体。

　　处理对策：

　　1.加强穿刺点评估，一旦发生渗液，用5cm×5cm纱布2折后置于穿刺点上方，外贴透明贴膜，并予自黏性弹力绷带加压包扎，同时注意观察肢体远端皮肤颜色臂围及感觉变化；

　　2.若纱布渗湿，及时给予更换，预防感染；若渗液反复，处理3d后仍未减少，可加用藻酸盐敷料或泡沫敷料等吸收渗液，促进局部组织愈合。

　　NO2.药液性渗液

　　体外导管断裂会导致药液自断裂处渗出，输液时尤为明显；纤维蛋白鞘包裹在导管头端，也会使药液顺着导管流向压力较轻的穿刺处渗出。

　　处理对策：

　　1.体外导管断裂：

　　①置管前注意检查导管的完整性，选择质地柔软、组织相容好的硅胶材质；

　　②冲封管时使用10mL及以上注射器；导管使用过程中严禁高压力注射（耐高压导管除外）；维护过程中，避免乙醇接触到导管；

　　③发现体外导管有裂口时，按照流程修剪导管并更换连接器；若导管失去功能，须重新置管。

　　2.纤维蛋白鞘：

　　①置管过程中动作要轻柔，减少对血管内壁的刺激和损伤；

　　②经导管输注血制品后及时有效彻底冲洗导管，防止药液在管壁沉积；

　　③纤维蛋白鞘一旦形成，尽早进行溶栓。

　　NO3.非感染性炎症性渗液

　　主要是对医用黏胶过敏所引起。

　　处理对策：

　　常规碘伏消毒后，穿刺点用生理盐水清洗，根据现有条件，使用藻酸盐敷料或泡沫敷料覆盖穿刺点，必要时改用银离子藻酸盐或磷酸锆钠银泡沫敷料，待干后固定导管。

　　不同敷料在渗液管理中的效果对比

　　最后，我们结合本文中的案例，来看一下患者既往导管维护时采用不同敷料管理渗液的效果：

　　1.无菌纱布：

　　

　　

　　2.藻酸盐敷料：

　　

　　

　　3.银离子藻酸盐敷料

　　

　　

　　4.磷酸锆钠银泡沫敷料

　　

　　

　　上图是最近一次维护时的图片，经过一周时间，敷料上只有极少量的渗液。

　　最后，我们来了解一下磷酸锆钠银泡沫敷料的特性及适用范围：

　　1.有效管理伤口渗液：特有的3D树状发泡结构，能垂直吸收并原位锁住渗液，并以3D立体结构紧密贴合伤口床，避免空腔形成，提供伤口适宜的湿性愈合环境。

　　

　　2.智能长效释放Ag+2：磷酸锆银均匀分布于敷料中，当接触到渗液后，根据渗液量的多少，智能释放相应的银离子，抗菌长达7天。

　　

　　3.快速全面抗菌：能快速有效杀灭包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、埃希氏杆菌、产气变形杆菌、阴沟本产品可以应用于渗出较多的伤口，包括下肢溃疡、压疮和急性伤口。

　　适用范围：可用于二度烧伤，供皮区，手术后伤口和皮肤擦伤。无粘胶泡沫敷料还可以应用于糖尿病足溃疡。磷酸锆钠银泡沫敷料还可与加压治疗联合使用。磷酸锆钠银泡沫敷料所含的磷酸锆钠银仅为复合在泡沫敷料上增加抗菌功能，抗菌为辅助所用。如用于肠杆菌、鲍曼氏不动杆菌、多重耐药性鲍曼氏不动杆菌、铜绿假单孢杆菌等感染的伤口。

　　参考文献

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　　5.乔爱珍，苏迅．外周中心静脉导管技术与管理．北京：人民军医出版社，2012:160-161.

　　6.童瑾，冯丽娟，等．超声引导下改良塞丁格技术PICC置管穿刺点渗液原因分析及护理．护理学杂志，2013，28（21）.