患者，男，29岁，因“皮肤眼白黄染2周”，于2022年2月25日入院。

2周前出现进行性皮肤、眼白黄染，伴尿黄、恶心、大便发白及间断性发热，抗炎治疗有效，停药后再次发热。

4年前因“血尿”诊断为“左肾癌”，行左肾切除术。

2019年肾癌复发伴腰大肌转移，接受多种免疫及靶向治疗。

查体：皮肤巩膜重度黄染，全身淋巴结未触及肿大，心肺(-)，腹部可见手术疤痕，腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾未及，Murphy征阴性。

血生化：TB/DB 265.1/215.7μmol/L，Alb 30.6g/L，ALT/AST 68/59U/L，AKP/r-GT 405/631U/L，Cr 69μmol/L。

血常规：CRP 121.73mg/L，WBC 9.75×109/L，Hb 101g/L，PLT 187×109/L。

凝血功能：PT 18.5s，INR 1.61。

肿瘤标记物：CA-199 64 U/L，异常凝血酶原 11550Mau/mL。

上腹增强MRI+MRCP：左肾癌术后，左肾缺如，肝门部后腹膜肿块，肝脏外缘、左侧腰大肌、腰髂肋肌及左侧腹部肌肉组织内多发异常信号，考虑多发转移灶。右侧膈下、腹腔及后腹膜多发转移灶及肿大淋巴结，门静脉主干受压、管壁毛糙。肝门胆管梗阻伴肝内胆管扩张。

MRCP：肝门胆管梗阻，其近端肝内胆管扩张，右前、右后及左侧肝内胆管互不交通。

左肾癌术后多发转移伴肝门胆管侵犯

胆管炎

为解决胆道梗阻，于2022年3月1日行ERCP。

图A：胆总管造影见胆总管未见异常，肝门胆管细线样狭窄，累及肝总管、分叉、右前、左内及左外肝内胆管，各胆管分支间通而不畅；

图B：两根导丝分别超选进入右前及左内肝内胆管；左右肝内胆管各抽得白胆汁5ml与15ml，标本送培养；

图C：第三根导丝超选进入左外侧肝内胆管；

图D：柱状气囊充分扩张胆管狭窄段；

图E：2根Zilver 8-80mm金属支架分别沿导丝插入右前与左内侧肝内胆管，完全释放右前肝内胆管的金属支架；

图F：再释放左内侧肝内胆管的金属支架，保留3根导丝在位，在原先留置于左外侧肝内胆管导丝的指引下，第四根导丝顺利从左内侧肝内胆管金属支架网眼穿过进入左外侧肝内胆管，但反复尝试，6F扩张导管无法通过金属网眼；

图G：沿第三根位于左外侧肝内胆管导丝插入6F扩张导管顺利通过狭窄段进入左外侧肝内胆管；

图H：沿第三根导丝置入第三根金属支架并顺利释放；

图L：三根金属支架定位良好。

术后无腹痛、发热，血淀粉酶正常，无胆管炎与急性胰腺炎发生。

术后尿色变淡，大便恢复黄色。胆汁培养：荧光假单孢菌与肺炎克雷伯杆菌。

2022年3月5日复查CRP71.54mg/L，白细胞9.11×109/L，较前下降，复查肝功能TB/DB 147.6/125μmol/L，Alb 30.1g/L，PT 12.7s，INR 1.06，于3月7日好转出院。

内镜下胆道支架置入术是不可切除的恶性肝门胆管狭窄(malignant hilar biliary strictures，MHBS)的一线治疗方法[1]。而胆道金属支架置入是不可切除MHBS姑息性治疗的首选方法[2, 3]，特别是双金属支架置入，由于其引流肝脏范围更多，故效果更佳[4]。有时，对于Bismuth III或IV型MHBS，为达到更佳的引流效果或避免术后胆管炎的发生，需要对3支胆管进行引流，如左外叶、右前叶和右后叶。尤其当数支肝内胆管通而不畅时，若不能对已显影的胆管充分引流，其术后胆管炎发生率非常高。但这对操作者的技术要求非常高。目前内镜下三金属支架置入的方法有支架内支架置入法(stent-in-stent, SIS)[5]和并行双支架置入(stent-by-stent, SBS)联合SIS法[6]。

ERCP相关胆管炎常与某支胆管受造影剂污染却未引流有关。

本例患者术前MRCP提示为III-IV型MHBS，考虑至少置入2根金属支架，所以选用4.2mm工作通道的TJF十二指肠镜，以方便置入2根金属支架。

在胆总管造影时，肝总管、左右肝内胆管均显影，可见狭窄段呈细线样狭窄，边缘呈虫蚀样，狭窄段长约3cm，累及肝总管及左右肝内胆管，且各支胆管间通而不畅。

根据胆管造影所示，可考虑置入2根金属支架，若术后发生胆管炎，可行PTCD引流，但PTCD可能导致出血、胆漏等并发症，且术后有疼痛、生活不便及胆汁丢失等不良反应影响生活质量。

故拟采用SBS结合SIS方法置入3根金属支架。

超选进入右前、左内与左外肝内胆管，留置3根导丝，两根导丝用于置入金属支架，另一根导丝用于引导，方便第4根导丝通过某一根金属支架腔，穿过网眼进入目标胆管，以置入第三根金属支架。

对狭窄段充分扩张后，用2根8-80mmZilver 635金属支架（推送器为6F外径），采用同步并行置入法顺利置入右前与左内侧肝内胆管。

第4根导丝虽顺利通过左内侧胆管内金属支架腔并通过网眼进入左外侧肝内胆管，但反复尝试6F扩张导管无法通过金属支架网眼，故SBS联合SIS方法置入3根金属支架失败。

故尝试采用SBS法置入3根金属支架。6F扩张导管顺利沿第3根导丝通过金属支架与胆管壁间进入左外侧肝内胆管的，选用8-80mm Zilver 635金属支架顺利通过狭窄段进入左外肝内胆管，顺利释放，最后成功置入3根金属支架。但本例，三金属支架远端均位于肝管内，可能会给支架堵塞后再介入带来困难。

本例成功采用SBS方法置入3根金属支架与以下因素有关：

1）3根导丝成功超选到位后再置入2根金属支架，这保证第三根金属支架可沿超选成功的第3根导丝的顺利置入。如先置入2根金属支架，再超选第三处目标胆管，则先置入的2根金属支架会干扰第三根导丝超选，从而导致目标导管超选失败；

2）柱状气囊对狭窄段进行了充分的扩张，从而方便3根金属支架的置入；

3）Zilver 635金属支架为雕刻支架，顺应性好，释放后不存在轴向缩短情况，定位更准确，另外该支架外径纤细仅为6F，有利于减少阻力，顺利通过金属支架与胆管壁间进入目标胆管。