急性胆囊炎（AC），消化内科常见急腹症之一，是由多种原因引起的胆囊炎症，包括胆囊结石、危重疾病或长期住院等，其中以胆囊结石最为常见。

腹腔镜胆囊切除（LC）因创伤小、恢复快等优点，是目前公认治疗AC的首选治疗手段，然而对于高龄或存在多种潜在合并症而具有手术或麻醉高风险的高危AC患者，经皮胆囊造瘘术（PC）已成为此类患者的首选替代治疗方法。

PC是一种安全、有效、快速的微创治疗方法，其通过充分引流感染胆汁，迅速降低患者胆囊腔内压力，减轻保守治疗无效的炎症或感染症状，防止局部或全身并发症的发生。1867年，美国印第安纳州外科医生Bobbs进行了首例胆囊造瘘术。

而后分别在1878年和 1879 年由Kocher和Tait等人提出概念并倡导。1982年，Radder首次对AC患者尝试进行了PC。同年该方法由Shaver等人进一步发展，并成为不适合进行胆囊切除的AC患者的一种微创替代疗法。

目前随着临床经验的不断累积，关于PC的手术适应症或禁忌症、操作技术和术后管理方面等方面有着很大变化，本文的主要目的在于总结近年来PC在AC治疗中的研究现状及进展。

一、患者的选择

1、PC适应症

①东京指南2018版（TG18）分级II/III 即结石性AC，伴有不能耐受全身麻醉的严重合并症；②危重症或重症监护患者中的非结石性AC；③特殊类型AC（气肿性胆囊炎、出血性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、妊娠期AC、胆囊穿孔等）。

④严重脓毒症、感染性休克、全身性炎症反应综合征患者；⑤药物保守治疗失败；⑥患者拒绝手术；⑦肿瘤阻塞或压迫胆囊管所致胆囊炎。

2、PC禁忌症

尚未有绝对禁忌证报道。相对禁忌症包括凝血功能障碍、大量腹水、对比剂过敏等。PC可在校正血小板计数>50，000 和INR<1.5后进行。对于大量腹水可在PC前进行经腹穿刺引流。

二、PC时机

PC是具有手术或麻醉高危险AC的有效替代治疗方式，对于此类患者，单纯地延长保守治疗可能会加重病情进展。相关研究指出24h-48h内行PC治疗可减少操作出血量，降低择期LC中转开腹率及术中黏连和纤维化水平。PC治疗应在AC患者满足适应证后，尽早操作。

三、技术要点

1、术前评估及准备

所有 AC 患者术前应进行查体，完善实验室及影像学检查，包括超声检查（USG）和CT。根据TG18胆囊炎分级、Charlson 合并症指数（CCI）和美国麻醉医师协会分级（ASA）来评估患者手术风险，选择合适的治疗方式。

应用广谱静脉注射抗生素（头孢菌素和氨基糖苷类）以覆盖大肠杆菌等细菌。禁食以充分膨胀胆囊，补液纠正电解质，监测呼吸和血流动力学。

2、穿刺入路

PC穿刺入路包括两种：经肝与经腹膜。经肝途径的PC 称为经皮经肝胆囊造瘘术（PTGBD），比经腹膜途径更为普遍。与经腹膜途径相比，PTGBD 优点在于：①可提供更多的解剖固定；②PTGBD 术后形成窦道时间短。

③在胆囊明显扩张，大量腹水或肝、胆之间存在肠道情况下更为安全。而经腹膜入路对于扩张胆囊直接附着于腹壁、伴有凝血障碍或肝病的患者更为合适。

先前研究表明，经腹膜途径的并发症（胆漏和胆囊炎的复发）发生率高于PTGBD。但是近期研究表明，与手术相关的并发症或临床结果在两种方法间没有显着差异。入路的选择应取决于患者的解剖结构和全身状况。

3、引导方式

PC最常用的引导方式是超声与透视相结合。超声引导较为便捷，可用于床旁或难以活动的患者。当超声显像显示胆囊较差、胆囊充盈不足、气肿性胆囊炎、胆囊与腹膜之间有肠管间置或肥胖患者时，可能需要CT 引导。

部分数据显示CT引导PC比超声有更大的成功率。但PC的引导方式是基于介入放射医师的经验、医疗机构的设施及患者情况而定。

4、技术操作

包括Seldinger和Trocar两种技术，以前者应用较为广泛。Seldinger 技术是指在影像学定位后，局麻下将穿刺针插入胆囊腔，然后置入导丝，沿导丝插入扩张器扩张窦道，最后引入导管。

该技术的优点是出血及器官穿孔风险低。而Trocar技术是指使用较粗导管直接置入胆囊，避免沿导丝置换导管时胆漏的风险，但相对增加了出血的风险。

5、术后护理

患者生命体征监测至少4-6小时；合理使用抗生素、充分静脉补液；给予5-15ml生理盐水定期冲洗引流管以避免阻塞；向陪护人员讲解导管维护，注意导管周围卫生及定期更换敷料，防止导管移位。

四、临床疗效

对于患有多种合并症或严重炎症和感染的AC患者，PC可以充分引流感染性胆汁，短时间内降低全身感染的严重程度，是一种安全有效的胆囊切除替代方案。

PC技术成功定义为将引流管置入胆囊腔内，其成功率可接近100%。介入放射学会将PC治疗临床成功定义为插入PC导管后48-72小时疼痛，发热和炎症标志物（WBC，C反应蛋白）的消退。

既往Winbladh等人进行的系统综述显示PC治疗的临床成功率即可高达 85.6％，近期研究表明PC临床成功率达92.9%-100%。一项随机对照研究显示，在高危手术患者中，PC 可迅速消除包括败血症在内的临床症状，优于保守治疗联合晚期LC。

此外，Chang 等人通过他们新提出的分级系统，证明了PC置入后患者在影像学上也得到短期和长期的改善。

五、并发症

PC相关并发症发生率低，总体约在0%至9%之间，可分为轻微和严重并发症两大类。轻微并发症包括导管脱落（7%-7.6%）、导管堵塞（7%-7.5%）、胆漏（2.8%）、和微出血（1.2%），以导管脱落和堵塞最为常见。

严重并发症发生较少，主要包括败血症（3.5%-5%），大出血（0.69%-1.4%）以及肠道损伤（0.35%-1.4%）。并发症的处理方法各不相同，通常以个体化、保守处理为主。

充分锁定和固定猪尾管可减少导管移位、脱落的发生。对于怀疑PC 管部分移位的患者，可以使用胆管造影来确定引流管的位置，根据患者的总体情况决定是否要保留或拔除引流管。

对于 PC 管完全脱离的患者，需进行全面评估，确认患者无症状后无需处理。疑似导管阻塞的患者，可以安排床旁冲洗和胆道造影。确认导管阻塞后，可根据患者临床情况进行重新置入 PC 管或选择胆囊切除。

胆汁渗漏通常是自限的，无需进一步治疗。然而对于较大量胆汁渗漏或有症状胆漏患者中，应考虑使用抗生素和额外引流。大多数并发微出血的患者可以保守治疗。在有大出血的患者中，可以选择采用线圈栓塞术或立即进行剖腹以止血。

六、后续管理

1、导管拔除

尽管尚未有指南明确PC后导管拔除的决策，但越来越多的证据支持AC患者在行PC治疗症状缓解后拔除导管。研究指出拔除PC管不会影响临床结局，反而长时间留置PC管可能是不适合手术的患者再次发生胆道事件的诱发因素。

目前关于PC管拔除的最佳时机尚未统一，但成熟窦道形成是安全拔管的前提，其可防止胆汁泄露至腹腔，一般仅需3-4周。

导管拔除的指征可参考如下:①发热、腹痛、恶心、呕吐等症状消失；②炎症及肝功能指标正常；③胆汁清亮;④留置引流管≥2周；⑤试行夹闭导管１周无不适症状。

2、PC后行间歇性胆囊切除

PC后行间歇性胆囊切除对初期不能耐受手术或麻醉的AC患者是一种安全有效的联合治疗策略，既可迅速减轻胆囊的炎症和感染状态；也可预防将来胆道事件的复发。研究表明，PC后行LC安全性高，术中出血量少，术中转开腹率和围手术期并发症率低。

此外有研究指出PC后行间歇性胆囊切除比仅 PC 平均总医疗费用更低。关于从PC 到胆囊切除术的间隔时间，虽通常建议6-8周但最佳时机尚未达成共识，未来需要更多的证据来推断。

3、PC后未行间歇性胆囊切除

尽尽管建议间歇性胆囊切除作为AC 患者的根治疗法，但由于高龄、合并多种基础疾病等因素影响，许多AC 患者PC 后仍无法忍受手术或麻醉风险。

TG18指出，对于CCI≥4 分或ASA-PS≥3 级的AC患者，最终治疗应考虑采用保守治疗而非手术。对于PC治疗后无症状患者，可在符合拔管指征后拔除导管。