编者按

腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。

在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。

目前《手术笔记2.0》已正式发售，AME科研时间特别对图书部分内容进行连载，以飨读者。在上期连载中，我们分享了“ 腔镜远端胃癌根治术顺向式模块化的淋巴结清扫 ”。今天我们带来的是 “改良腹腔镜远端胃癌D2根治术后Uncut Roux-en-Y吻合”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。

改良腹腔镜远端胃癌D2根治术后Uncut Roux-en-Y吻合（节选）

一、引言

自从Kitano等完成第一例腹腔镜远端胃癌根治术至今已经有20多年的历史，胃癌的腹腔镜微创治疗因其创伤小、术后恢复快等诸多优点已在全世界逐步得到了开展。2005年，Uyama等首次报道了腹腔镜辅助Uncut Roux-en-Y吻合。2008年Kim等报道了全腔镜下Uncut Roux-en-Y吻合，大大拓宽了远端胃癌的适应证，在远端胃切除吻合方式中，Uncut Roux-en-Y吻合技术因其适应证广、安全性高、技术上易掌握和推广，且降低了RSS的发生率，受到越来越多的关注。

二、适应证

无远处转移的胃远端癌和胃中部癌，其中绝对适应证为临床Ⅰ期，相对适应证为肿瘤局部T2或T3。

三、患者体位及术者站位

患者体位采用平卧分腿位。主刀站于患者左侧，第一助手站于患者右侧，扶镜手站于患者两腿之间。在处理脾脏周围粘连、胃网膜左血管和胃短血管时，主刀可临时站于患者两腿之间，扶镜手暂时移到患者右侧。在行胃肠吻合时，主刀可以和一助临时互换位置。

四、手术操作步骤

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Uncut Roux-en-Y是一种改良的Roux-en-Y吻合，由远端胃大部切除术后BillrothⅡ吻合+Braun吻合+输入袢阻断演化而来，下为模式图（图1）。

图1 Uncut Roux-en-Y模式图

（一）放置Trocar

Trocar一般采用五孔法（图2），于脐孔下缘1cm纵行小切口穿刺建立气腹，气腹压力维持在1.6~2.0 kPa，置入直径为10 mm的Trocar作为观察孔（A），开腹取标本时沿此切口绕脐向上方延长至3 cm即可；左腋前线肋缘下2 cm置入直径为12mm的Trocar作为主操作孔（B）；右腋前线肋缘下2 cm置入直径为5 mm的Trocar作为一助辅助操作孔（C）；左锁骨中线平脐上1 cm置入直径为5 mm的Trocar作为主刀辅助操作孔（D）；右锁骨中线平脐上1 cm置入直径为12 mm的Trocar作为辅助操作孔（E），在行残胃-空肠和空肠-空肠侧侧吻合时，可由主刀或一助经此孔置入线型切割吻合器完成，此孔的位置及大小与三角吻合时不同。

图2 Trocar五孔法示意图

（二）离断十二指肠

清扫完毕后，通常自B孔用45 mm或60 mm切割吻合器先离断十二指肠（图3），残端距离可根据手术需要和术者习惯，建议加行十二指肠残端荷包包埋（图4）。如术者需要行十二指肠残端荷包包埋，建议离断时残端留至少1 cm组织便于包埋。切断前建议按压至少15 s，以减少残端出血。建议采用3-0可吸收缝合线行全荷包包埋，距残端切缘约1 cm处外侧进针，依次逆时针方向间断缝合4~5针，均为浆肌层缝合。按此顺序缝合荷包，先打一个结略收紧荷包，助手夹住缝线两头，术者先将外侧尖端压入荷包，再依次沿残端中部加压，最后将内侧端压入荷包，再收紧整个荷包。

图3 清扫完毕后离断十二指肠

（A）离断十二指肠；（B）十二指肠离断后残端。

图4 十二指肠残端全荷包包埋

（A）浆肌层缝合；（B）将残端包埋。

（三）离断胃

通常，从B孔用60 mm切割吻合器离断胃，离断前应确定切缘距肿瘤上缘的距离，术前可通过胃镜明确定位。对术中病变位置可疑而又不能确定者，必要时可采用术中定位，但要注意十二指肠阻断以防术中肠道积气影响操作。自胃大弯向胃小弯侧切割，一般需用两把切割吻合器（图5）。离断胃前注意将胃管退至食道内；切断前建议按压至少15 s，以减少残端出血，残端出血可用电凝处理。对胃角或胃小弯侧部分肿瘤，第2把切割吻合器切割时略向贲门方向倾斜以保证足够的切缘，并注意把两把相交处的夹角切割掉。

图5 腔镜下离断胃

（A）操作第1把切割吻合器；（B）操作第2把切割吻合器。

（四）标本装袋

断胃后的切除标本应及时装袋以减少污染，可以采用商品化的标本袋，也可以采用套管保护套自制的袋子。套管保护套自制的袋子经济实用，袋子大小根据患者标本大小而定。放标本时可采用头低位，术者两把分离钳将袋子上下张开，助手将标本塞入袋中，通常先放入胃，再放入网膜（图6）。

图6 切除胃标本放入自制标本袋

（A）用分离钳张开标本袋；（B）首先放入胃，然后放入网膜；（C）收紧袋口。

（五）消化道重建选择

采用Uncut Roux-en-Y的改良腹腔镜下吻合方式，为便于描述，我们设定：A为胃肠吻合，B为输入袢阻断，C为空肠-空肠侧侧吻合（图7），其中AB距离为2~3 cm，BC距离为8~10 cm，AC距离为25~30 cm。改良腹腔镜下吻合时手术顺序：C—B—A。该顺序的吻合术式可在没有腔镜下吻合器时实施。吻合前取出标本，仔细确定病变部位及肿瘤距上下切缘的距离，尤其是浸润性癌，如不能确定切缘阴性者，建议术中快速冰冻切片病理确定，必要时再增加切缘距离甚至改为全胃切除。沿观察孔切口绕脐向上方延长3cm，取出标本（图8）。

图7 Uncut Roux-en-Y手术顺序示意图

图8 确定病变部位及肿瘤距上下切缘的距离

（六）改良腹腔镜下吻合

标本切除装袋后，腔镜下寻及屈氏韧带，提起距之约20 cm处的空肠，经系膜无血管区带线标记并待提出（图9）。通过绕脐小切口取出标本，再次确定病变部位及切缘。再利用这一小切口将标记的小肠牵引线拖出，以此为牵引和标记，拖出近端空肠，即可容易地确定空肠远近端、待吻合处、待闭合处距屈氏韧带的距离，距牵引线标记近端10 cm（即距屈氏韧带约10 cm处）与远端距屈氏韧带约55 cm处空肠行侧侧吻合（图10），最后闭合共同开口（图11）。此处也可采取手工缝合，于标记线处（即距屈氏韧带约20 cm处）用国产60 mm吻合器闭合肠管但不予以切断（图12~图13）。

图9 空肠标记并待提出腹腔

图10 体外空肠空肠侧侧吻合

图11 闭合共同开口

图12 国产60mm吻合器闭合肠管

图13 国产60mm吻合器闭合肠管但不予以切断的两排钉

将肠管还纳腹腔后，关闭切口，重建气腹，此时主刀医生可换到右侧完成此操作。先在残胃大弯侧尖端用超声刀切开约一个半超刀头的距离（图14），然后于空肠闭合阻断处远端2 cm处电刀开口（图15），置入吻合器，向胃大弯开口处移动，确保吻合器全部进入胃肠腔以最大限度保证胃肠吻合口直径足够长（图16）。关闭共同开口可通过分离钳提拉空肠开口下端及胃肠吻合口的上端，自E孔（图2）伸入6-0切割吻合器自下而上、自右向左直接闭合，争取一次性切割闭合完成（图17），完成吻合（图18）。

图14 于残胃大弯侧开口

图15 空肠闭合阻断处远端2cm处电刀开口

图16 胃空肠侧侧吻合

图17 关闭共同开口

图18 完成空肠-残胃大弯吻合

（七）放置腹腔引流

腹腔冲洗彻底止血后，于肝肾隐窝、十二指肠残端及吻合口后方放置扁平引流管一根（图19）。头端置入吻合口后方，引流管体部侧孔兼顾到十二指肠残端，并以横结肠覆盖（图20）。

图19 放置腹腔引流管

图20 用横结肠覆盖引流管

五、经验总结

关于本例手术的经验总结，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。

作者简介

杨力

主任医师，教授，博士研究生导师，现任职于南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）普外科。兼任江苏省医学会外科学分会胃肠外科学组副组长、中国抗癌协会胃癌专业委员会微创外科学组委员、中国医师协会微无创专业委员会外科单孔学组副主任委员，《中华胃肠外科杂志》通讯编委。（简历更新时间：2021-05-25）

王林俊

副主任医师，现任职于南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）普外科。兼任江苏省医学会外科学分会青年委员会副主任委员、中国抗癌协会胃癌专业委员会外科学组委员。（简历更新时间：2021-05-25）

李沣员

主治医师，讲师。现任职于南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）普外科。（简历更新时间：2021-05-25）

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