腹腔镜技术用于胃癌手术已有二十余年。起初胃癌根治术多采用“腹腔镜辅助”，即需要辅助切口完成消化道重建，其优势是重建手法与开放手术相似，容易掌握；但视野显露差，吻合过程容易产生张力，特别是肥胖或腹腔前后径长的患者，需要延长辅助切口，降低微创及美容效果。随着术者腹腔镜技术水平的提高，“全腹腔镜”应用越来越广泛，即主要的吻合在腔内完成，而空肠系膜的游离及空肠空肠吻合可在腔内，也可通过辅助小切口完成。其优势在于手术视野好，吻合过程不容易产生过度张力。

腹腔镜辅助胃癌根治术消化道重建多采用管形吻合器；全腹腔镜使用管形吻合器，需要腔镜下进行食管残端的荷包缝合及抵钉座的置入，手术难度大，而且管形吻合不能通过Trocar，需另外开口，影响气腹压力的维持。和圆形吻合器相比，直线吻合器在腔镜手术中能够通过Trocar进入腹腔，操作方便，吻合器的钉仓也更易置入消化道中，且在操作过程中不会影响气腹压力的维持。直线吻合器吻合促进了全腹腔镜的发展。全腹腔镜下胃癌根治术直线吻合器消化道重建方式较多，本文将重点介绍以下3种。

1. 食管−空肠重叠侧侧吻合（Overlap吻合）。全胃切除后，离断屈氏韧带以下15 cm处空肠，近端空肠与远端空肠40 cm处行侧侧吻合，远端空肠断端与食管顺蠕动侧侧吻合，缝合关闭共同开口。Overlap吻合方法属于顺蠕动方式，不需要太大的操作空间，吻合口可比FETE高。

2. 食管−空肠功能性端端吻合（FETE吻合）。全胃切除后，离断屈氏韧带以下15 cm处空肠；直线切割吻合器行近端空肠-远端40 cm处空肠侧侧吻合；远端空肠断端对系膜缘戳孔，食管断端切开一角，分别插入直线切割吻合器钉仓臂、抵钉臂，行食管空肠逆蠕动侧侧吻合，即功能性端端吻合，再用直线切割吻合器关闭共同开口。该方法操作相对简单，不需要行腔镜下缝合，但逆蠕动吻合，需要较大的操作空间及上提更多的空肠。

3. Billroth Ⅱ+Braun吻合。远端胃切除后，在距屈氏韧带40 cm处行残胃空肠侧侧吻合，距胃肠吻合口25 cm处行输入-输出袢空肠侧侧吻合（Braun吻合），所有操作在腹腔镜下完成，无须离断空肠，操作简便，需要腔内缝合共同开口两次，对腔内缝合技术要求较高。

（一）全腹腔镜胃癌根治性全胃切除术（Overlap吻合）

步骤一：D2淋巴结清扫

术者右侧站位，切开肝胃韧带，于右侧膈肌脚处打开食管裂孔，游离贲门右侧，用荷包线常规吊肝。自右向左打开胃结肠韧带，直至脾门。自胰尾由右向左仔细解剖脾胃韧带，于根部离断胃网膜左动静脉。清扫脾门淋巴结及离断胃短动静脉，清扫贲门左淋巴结，于左侧膈肌脚处切开食管裂孔，游离贲门，同时切开部分左侧膈肌脚，适当扩大食管裂孔（图1~图2）；清扫幽门下区，离断十二指肠，清扫幽门上区及胰腺上区淋巴结，完成D2淋巴结清扫（图3~图5）。游离食管下段，将食管顺时针旋转45°（图6），离断食管，移除标本。

图1 切开部分左侧膈肌脚（一）

图2 切开部分左侧膈肌脚（二）

图3 胰腺上区淋巴结清扫后（一）

图4 胰腺上区淋巴结清扫后（二）

图5 脾门淋巴结清扫后

图6 将食管顺时针旋转45°后离断食管

步骤二：辅助小切口空肠空肠吻合

于脐上正中切开约4 cm辅助小切口，取出标本，拉出空肠，距屈氏韧带15 cm离断空肠，将近端空肠与远端空肠断端约40 cm处用直线切割吻合器行侧侧吻合，闭合共同开口，并关闭空肠空肠系膜间隙（图7）。于远端空肠断端约6 cm处对系膜缘戳孔约5 mm（备腔内食管-空肠侧侧吻合用），将空肠置入腹腔。

图7 近端空肠与远端空肠40 cm处侧侧吻合

步骤三：Overlap吻合

切开食管断端右侧角约5 mm，该切口应该与断端平行，即与食管纵行肌垂直，以防吻合时食管撕裂，经该口将胃管穿出（图8~图9）。用60 mm直线切割吻合器钉仓臂自远端向近端插入远端空肠盲端，抵钉臂在胃管引导下插入食管，行食管-空肠重叠顺蠕动侧侧吻合（Overlap吻合）（图10~图11）。吻合时建议将空肠盲端塞入下纵隔中，以避免膈肌卡压吻合口上端，造成吻合口并发症（图12~图13）。用倒刺线关闭共同开口（共同开口关闭方向应与肠管长轴方向垂直），先全层连续缝合，后浆肌层连续缝合包埋（图14~图15）。将吻合处空肠缝合固定于左侧膈肌脚，防止空肠盲端滑出下纵隔；并固定Y袢于肝胃韧带、十二指肠，防止术后空肠活动度过大导致扭转（图16~图19）。完成食管-空肠重叠顺蠕动侧侧吻合（Overlap吻合）。

图8 切开食管断端右侧角

图9 将胃管从食管断端小口穿出

图10 在胃管引导下插入吻合器抵钉臂（一）

图11 在胃管引导下插入吻合器抵钉臂（二）

图12 将空肠盲端塞入下纵隔（一）

图13 将空肠盲端塞入下纵隔（二）

图14 横向缝合食管空肠共同开口

图15 缝合浆肌层包埋共同开口

图16 将空肠缝合固定于左侧膈肌脚（一）

图17 将空肠缝合固定于左侧膈肌脚（二）

图18 将空肠Y袢固定于肝胃韧带

图19 将空肠Y袢固定于十二指肠

（二）全腹腔镜胃癌根治性全胃切除术（FETE吻合）

步骤一：D2淋巴结清扫及空肠-空肠侧侧吻合

同前先行腹腔镜D2淋巴结清扫，辅助小切口完成空肠空肠侧侧吻合。不同于Overlap吻合在远端空肠6 cm处戳孔，此时应将远端空肠断端对系膜缘切开一角（备食管-空肠吻合用）。

步骤二：FETE吻合

切开食管残端左侧角（图20），将直线吻合器钉仓臂插入远端空肠断端对系膜缘小口（图21），并在胃管引导下将抵钉臂插入食管残端左侧角开口（图22），行食管-空肠逆蠕动侧侧吻合，即功能性端端吻合（FETE吻合），用直线切割吻合器关闭共同开口（图23）。FETE吻合要求共同开口的关闭方向与食管空肠的切割闭合线或空肠长轴垂直，以预防出现吻合口狭窄。为了更好关闭共同开口，预缝共同开口3针作牵引（图24）。

图20 切开食道断端左侧角

图21 远端空肠残端插入吻合器钉仓臂

图22 在胃管引导下将吻合器抵钉臂插入食管腔内

图23 关闭食管空肠共同开口

图24 食管空肠FETE吻合口

（三）全腹腔镜远端胃癌根治术（Billroth Ⅱ+Braun吻合）

步骤一：D2淋巴结清扫

术者先左侧站位，完成幽门下区淋巴结清扫，离断十二指肠，完成幽门上区、胰腺上区清扫；改变站位，术者位于患者右侧，行大弯侧清扫，保留胃短血管。第一助手用直线切割吻合器离断远端胃（图25~图26）。

图25 离断远端胃（一）

图26 离断远端胃（二）

步骤二：Billroth Ⅱ+Braun吻合

于残胃大弯侧戳孔，戳孔方法分3步。第1步：用超声刀工作头击发刺入胃腔（图27）。第2步：合并超声刀头，击发，于同一孔再次刺入（图28）。第3步：用胃钳或分离钳缓慢撑开戳孔约5 mm（图29）。自屈氏韧带测量空肠40 cm（图30），该处用相同方法戳孔（图31~图33），将直线切割吻合器钉仓臂自远端向近端插入40 cm处空肠戳孔（图34），另一侧插入胃大弯侧戳孔（图35），将残胃与空肠行顺蠕动侧侧吻合。用倒刺线关闭共同开口（共同开口关闭方向应与肠管纵轴垂直）（图36），先全层连续缝合（图36），后浆肌层连续缝合包埋（图37），完成Billroth Ⅱ式吻合（图38~图39）。自胃空肠吻合口分别测量输入袢、输出袢25 cm（图40），分别对系膜缘戳孔，分别插入直线切割吻合器臂，行空肠-空肠侧侧吻合（图41）。用倒刺线关闭共同开口，建议关闭共同开口时，先将输入袢、输出袢肠管向两侧展平，第1针的进针、出针点在相应肠管开口中点，并与肠管长轴平行，完成第1针中间的定位后，再向两侧进行缝合（图42~图43），最后形成以第1针为底部的“U”型缝合线（图44）。

图27 于残胃大弯侧戳孔（一）

图28 于残胃大弯侧戳孔（二）

图29 于残胃大弯侧戳孔（三）

图30 自屈氏韧带测量空肠40 cm

图31 于40 cm处空肠戳孔（一）

图32 于40 cm处空肠戳孔（二）

图33 于40 cm处空肠戳孔（三）

图34 由远端向近端插入吻合器钉仓臂

图35 胃-空肠顺蠕动侧侧吻合（Billroth Ⅱ吻合）

图36 横向关闭胃-空肠共同开口

图37 浆肌层连续缝合包埋共同开口

图38 胃-空肠吻合口前面观

图39 胃-空肠吻合口后面观

图40 自胃-肠吻合口分别测量输入袢、输出袢各25 cm

图41 距胃肠吻合口25 cm处行输入袢-输出袢侧侧吻合（Braun吻合）

图42 横向关闭Braun吻合共同开口（缝合方向与空肠纵向平行）

图43 浆肌层连续缝合包埋共同开口

图44 Braun吻合下面观

（一）Overlap吻合技巧

1. 食管空肠吻合时可以把空肠盲端塞入食管裂孔至下纵隔，以避免膈肌卡压吻合口上端，造成吻合口并发症。在这之前，可切开部分左侧膈肌脚，适当扩大食管裂孔宽度，在增加吻合操作空间的同时，也有利于把空肠盲端塞入下纵隔。

2. 离断食管前将食管顺时针旋转约45°，离断食管后断端处于1~7点钟方向，切开食管断端右角（7点钟位），术者右侧站位，行Overlap吻合时更顺畅。当然也可将食管逆时针旋转45°，离断食管后断端处于11~5点钟方向，此时应切开食管断端左角（5点钟位），可以达到同样的吻合效果。

3. 吻合器钉仓臂粗钝，应插入空肠中，可降低空肠损伤风险。吻合器抵钉臂则插入食管，插入时可在胃管引导下进行，以避免进入食管假腔。

4. 吻合结束后，可将吻合处空肠缝合固定于左侧膈肌脚，防止空肠盲端滑出下纵隔，并将Y袢固定于肝胃韧带、十二指肠，防止术后空肠活动度过大发生扭转。

（二）FETE吻合

共同开口关闭不恰当可导致吻合口狭窄，共同开口闭合方向应与食管空肠切割闭合线或者小肠长轴垂直。为了更好地关闭共同开口，可预缝共同开口两侧及中点3针做牵引（图23）。

（三）Billroth Ⅱ+Braun吻合

1. 胃肠壁戳孔技巧：吻合前胃肠壁戳孔过小，影响吻合器的插入，过大导致吻合后共同开口过大；而且戳孔过大，容易导致黏膜外翻，影响吻合后共同开口的关闭。可采取戳孔3步法，该方法操作简便，戳孔平整、美观，大小合适，同时可预防黏膜出血、外翻。

2. 共同开口关闭技巧：可采用倒刺线缝合，先将输入、输出袢肠管向两侧展平。这样可避免输入、输出袢肠管吻合口处出现狭窄或者扭转而导致的梗阻。

参考文献

[1] Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et al. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[ J]. Surg Laparosc Endosc，1994，4(2)：146-148.

[2] Miura S，Kanaya S，Hosogi H，et al. Esophagojejunostomy With Linear Staplers in Laparoscopic Total Gastrectomy：Experience With 168 Cases in 5 Consecutive Years[ J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2017，27(5)：e101-e107.

 

尤俊

主任医师，教授，硕士研究生导师。厦门大学附属第一医院胃肠肿瘤外科主任。兼任中国医师协会外科医师分会肿瘤外科医师委员会委员、中国医师协会外科医师分会微创外科委员会委员、中国抗癌协会胃癌专业委员会微创外科学组委员、中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜学组委员、中国医师协会外科医师分会经肛全直肠系膜切除术专业委员会委员等。

 

李永文

外科学博士，厦门大学附属第一医院胃肠肿瘤外科一病区主治医师。中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会青年委员、福建省海峡肿瘤防治科技交流协会委员。