作者/风仕

前面已经更新完肠内营养支持，本期为肠外营养支持的相关知识。专业人员经评估存在肠内营养禁忌或以肠内营养途径无法达到目标能量及蛋白质需要量时，方可启动肠外营养。

肠外营养 (PN) 是指从静脉供给病人所需要的全部营养要素，包括水分、糖类、脂肪、氨基酸、维生素、电解质和微量元素等。病人可在不进食的情况下减少和防止体内蛋白质消耗，促进合成代谢，有效地降低了病死率。

肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。需综合考虑患者以往静脉置管史、凝血功能、胃肠外营养持续时间等众多因素来患者选择何种输注途径进行输注。

应根据混合后的PN液渗透压摩尔浓度选择外周静脉（≤900 mOsm/L）或中心静脉输注（>900 mOsm/L）；建议使用公式估算成人PN液渗透压摩尔浓度。

1. 中心静脉导管尖端应放置在右心房与上腔静脉交界处的水平，右侧入路优先于左侧入路，以降低血栓形成风险。

2.单腔静脉导管可降低导管阻塞或感染的发生率。

3.经外周静脉置入中心静脉导管的穿刺风险较低，感染性并发症较少，是较长时间PN输注的主要途径。

4.推荐短期（＜2周）输注可用外周静脉置管，长期输注使用中心静脉导管。

5.建议采用循环输注法实施PN，有条件者使用输液泵控制输注速度；与固定输液泵相比，便携式泵可提高家庭PN（HPN）者的生活质量。

营养液：包括水分、糖类、脂肪、氨基酸、维生素、电解质和微量元素等。

由专业人员根据病人具体病情和情况配置不同成分和占比。

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1.无法通过口服和（或）肠内途径满足其营养需求的患者。

2.接受肠内营养（EN）治疗、能量和蛋白质摄入量低于机体目标需要量60%的患者（补充性减少或避免喂养不足，改善临床结局）。

3.肠功能衰竭、短肠综合征、肠缺血、高流量瘘、腹腔间隔室综合征、肠梗阻，中重度放射性肠炎，广泛肠坏死，重症胰腺炎，严重腹泻、呕吐等胃肠道功能障碍或衰竭者。

4.重要脏器功能不全者。

5.晚期肿瘤患者（以改善营养不良状态）。

6.大手术或创伤的围手术期者。

1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。

2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。

3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。

4.心血管功能紊乱或者严重代谢紊乱期间需要控制或纠正的患者。

5.急性肾功能衰竭存在严重氮质血症的患者;

6.严重高血糖尚未控制的患者。

① 营养风险较高的患者（营养风险筛查2002【NRS 2002】量表≥5分，重症患者营养评估工具【NUTRIC】≥6分）：若48~72 h内EN无法满足机体需要的能量及蛋白质的60%时，建议给予补充性PN（SPN）；对于胃肠功能严重障碍且不能使用 EN 的重度营养不良患者，建议尽早启动PN。

② 营养风险较低的患者（3分≤NRS 2002<5分或NUTRIC<6分）：EN支持治疗7 d后仍未能达到60%目标喂养量时，应给予SPN。

02非蛋白热量供给

03氨基酸供给

04补充维生素及微量元素

05补充电解质

06确定液体量及计算渗透压

07胰岛素应用

实例分析

营养组分

代谢紊乱

防治原则

葡萄糖

低血糖或高血糖

葡萄糖输注速度≤4～5mg·kg-1·min-1

血糖监测，必要时使用胰岛素，避免低血糖

脂肪

① 必需脂肪酸缺乏

① 至少0.2 g·kg-1·d-1 LCT，MCT/LCT应加倍量

② 甘油三酯血症

② 输毕至少5～6 h抽血查血甘油三酯水平*；若输毕12 h后血甘油三酯仍＞4.6mmol·L-1，脂肪乳摄入应减量，若血甘油三酯＞11.4mmol·L-1，应停用

③ 脂肪超载综合征

③ 一旦发生立即停用，并对症处理

氨基酸

氮质血症

减量并控制输注速度；评估患者是否存在脱水、肾功能不全或处于分解代谢状态

电解质

电解质紊乱

血电解质水平监测，调整供给

维生素

维生素缺乏

症状监测，足量补充

微量元素

微量元素缺乏

症状监测，足量补充

脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液

基础能量需求的大部分患者

脂肪乳(10%)/氨基酸(15)/葡萄糖(20%)注射液

需要补充基础能量需求的大部分患者。2岁以下儿童、严重肝功能不全，严重高脂血症者禁用。

脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(19%)注射液

高能量需求的重症患者。2岁以下儿童、严重肝肾功能不全，严重高脂血症、高糖血症、处于急性休克期等禁用。

中长链脂肪乳/氨基酸(16)/葡萄糖(16)注射液

低能量需求和基础能量需求的大部分患者，肝功能异常者可使用

丙氨酰谷氨酰胺氨基酸(18)注射液

可用于处于分解代谢和高代谢状况的患者，严重肝肾功能不全者禁用。

氨基酸葡萄糖注射液

严重高脂血症、脂代谢障碍的患者

复方氨基酸(16AA-Ⅱ)/葡萄糖(48%)电解质注射液

复方氨基酸(15AA-11)/葡萄糖(10%)电解质注射液

中/长链脂肪乳（C6-24）

用于脂肪酸缺乏的患者，婴幼儿慎用，妊娠期妇女、脂代谢障碍、肝肾功能不全者禁用

多种油脂肪乳（C6-24）

为经口/肠摄取营养不足的患者提供能量、必需氨基酸和w-3脂肪酸，亦可用于新生儿、婴儿及儿童。严重肝功能不全、严重高脂血症、无法进行血液透析的肾功能不全者禁用

脂肪乳注射液（C14-24）

为机体提供能量和必需脂肪酸。

w-3鱼油中/长链脂肪乳注射液

配方中含w-3鱼油脂肪乳，适用于用手术期、危重症及肿瘤等患者

氨基酸3AA

用于肝性脑病、重症肝炎、肝硬化等的患者

氨基酸9AA

主要用于急慢性肾功能不全、急慢性肾功能衰竭患者。严重肝功能损害、心功能不全禁用

氨基酸注射液（14AA-SF）

改善手术前后营养状态，亦可用于蛋白质消化和吸收障碍等导致的轻度营养不良。尿毒症、肝昏迷者禁用

氨基酸15AA

用于大面积烧伤、严重感染等应激状态下肌肉分解代谢异常者

的营养支持。尿毒症、肝昏迷者禁用。

氨基酸18AA-Ⅰ

主要为因各种原因无法通过胃肠摄取食物的成人及儿童提供营养支持，肝肾功能严重不全者禁用

氨基酸17AA

用于手术、严重创伤、大面积烧伤引起的严重氨基酸缺乏，肝肾功能严重不全者禁用

氨基酸18AA-Ⅱ

营养型氨基酸，主要给普通患者提供营养支持。严重肝肾功能不全、高氮血症者禁用。

氨基酸18AA-Ⅶ

氨基酸补充剂，可调节氮平衡，用于低蛋白血症、低营养状态，手术前后时的氨基酸补充。肝性脑病、严重肾功能不全、高氮血症禁用。

氨基酸20AA

为严重肝功能不全、肝性脑病的患者提供营养支持。代谢性酸中毒无法进行血液滤过或透析的严重肾功能不全者禁用。

复方氨基酸（15）双肽（2）注射液

为中度至重度分解代谢状况的患者提供营养支持。先天性氨基酸代谢缺陷病患者禁用。

并发症：

1.代谢性：急性：血糖异常，高脂血症，高尿钙症，水电解质紊乱。慢性：肝脏脂肪变性，肝脏胆汁淤积、胆石症和胆囊炎。

2.导管相关：气胸，空气栓塞，静脉血栓，导管异位。

处理：

1.PN相关感染性并发症：多由于静脉导管、肠源性和配置过程污染发生，预防的重要举措为规范选择导管途径和标准化维护、尽可能恢复肠内喂养；预防性应用抗生素对预防导管相关感染无益。

2.PN相关肝病（PNALD）：较长时间PN治疗易发生，防治的重要方法为尽早启动肠内喂养、优化PN处方、控制感染及合理使用保肝药物。

1.当以全肠外营养液形式给予时，推荐每天持续输注≥16 h，并以持续输注24 h为最佳。

2.连续输注期间，如遇血清甘油三酯异常（成人>3 mmol/L，儿童>1.7 mmol/L）时，应减慢速度或终止输注含有脂肪乳制剂的营养液。

3.推荐在应用含脂肪乳的肠外营养期间规律监测肝功能水平、血脂和血糖，尤其儿童，应加强监测：总胆红素、结合胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等，预防肠外营养相关性肝病、胆汁淤积、应用精氨酸可以减少肠外营养引起的肝脏脂质沉积。

4.易引起静脉炎，应加强观察有无静脉炎的发生。

5.基于患者的基础疾病和重症病情，如何进行营养支持是慎重且复杂的，基本原则是口服优于肠内营养优于肠外营养。尤其是肠内营养和肠外营养这类需要留置导管的给予方式，患者和家属的配合尤为重要！

6.选择合适的输注途径：外周静脉输注(短期<2周、渗透压<900mOsm/L)或中心静脉输注(长期>2周、渗透压>900mOsm/L；

7.不能与其他药物合用，如需在输注间隙使用其他药物，需要在使用前后充分冲管；

8.如需在肠外营养液中加入胰岛素，只能添加胰岛素注射液，禁止加入“预混胰岛素与长效胰岛素”，输注加入胰岛素的肠外营养液时，应每1-2小时轻轻晃动营养袋混匀以预防低血糖。

9.因肠外营养相关代谢性骨病多由营养成分缺乏所致，所以首先应保证肠外营养液中钙、磷、镁的含量充足，并根据血及尿中钙、磷、镁的水平进行调节以避免代谢性骨病等的发生。

Q3：PN处方中是否需要常规添加谷氨酰胺（GIn）双肽？

表2. 不同营养治疗路径对不良事件发生率的影响RR：相对风险；CI：置信区间