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    肠外营养是指通过静脉途径为人体代谢提供所需营养素的营养支持疗法。肠外营养的规范应用有助于减少并发症，改善患者的临床结局。国内外指南中一致推荐肠外营养采用“全合一”模式，包括院内配制和多腔袋两种形式。前者是在静脉药物配制中心由专职配制人员按照肠外营养配制规范将脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电解质及微量营养素（维生素和微量元素）等注射液混合入一个肠外营养输液袋中；后者是将脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等营养素分组封装于由2个或3个腔组成的非聚氯乙烯软袋中，腔室间设置撕裂强度为4~8 N/m2的虚焊分隔带，使用时以适度的压力挤压袋体使分隔带打开，使多种营养素混合的注射用复合制剂。

问题：肠外营养的作用？

共识 1：肠外营养能够为患者提供人体所需的营养代谢底物、维护器官功能、减少体重丢失、促进创伤愈合，以及维持需要营养支持婴幼儿的生长发育（证据级别A，强推荐，98.2%）。

问题：如何确定肠外营养处方中的能量和蛋白质目标需要量？

共识 2：肠外营养的能量目标需要量可通过间接测热法获得，也可按照25~30 kcal·kg－1·d－（1kcal=4.184kJ）进行估算；蛋白质目标需要量为 1.0~1.5 g·kg－1·d（1 证据级别B，强推荐，98.2%）。

共识 3：危重症患者早期应激阶段适当减少目标需要量有益于预后（证据级别B，强推荐 ，99.5%）。

问题：肠外营养处方中如何选择脂肪乳剂？

共识 4：建议葡萄糖和脂肪乳共同供能，脂肪供能一般占非蛋白质供能的 30%~50%，可根据疾病和代谢状态进行调节（证据级别 B，强推荐，99.1%）。

共识 5：危重症患者在应激状态下对葡萄糖利用率降低，脂肪的供能比例可适当增加（证据级别C，弱推荐，94.5%）。

葡萄糖供给量：应当严格控制在2~3g·kg－1·d－1，输注速度应低于3mg·kg－1·min－1，供能不足部分可由脂肪供给

共识 6：与大豆油长链脂肪乳剂相比，中‑长链脂肪乳剂可改善脂代谢、减轻对免疫功能和肝功能的影响；鱼油脂肪乳剂可调控机体炎症反应；橄榄油脂肪乳剂可减轻脂质过氧化；多种油脂肪乳剂优化了脂肪酸配方，利于临床获益（证据级别B，弱推荐，97.7%）。

饱和脂肪酸（长链和中链脂肪乳剂）：长链脂肪乳剂临床应用耐受性较好，肠外营养中最为常用。中链脂肪酸有更好的水溶性，更易被脂肪酶水解，血液浓度半衰期仅为长链脂肪酸的一半；同时不依赖肉毒碱转运，可直接进入肝细胞线粒体氧化分解，保护肝功能；还可刺激胰岛 B 细胞释放胰岛素，改善机体对葡萄糖的利用，减少糖异生，有较好的节氮效应；还有减少炎性介质产生、维持细胞膜磷脂构成、避免免疫及吞噬细胞功能抑制等优点。由于中链脂肪酸是饱和脂肪酸，且不含必需脂肪酸，因此临床上多使用中‑长链脂肪乳以兼顾两者优点。

结构脂肪乳：通过水解再酯化工艺，使脂肪酸水解速度更均匀，有利于脂肪廓清。与中‑长链脂肪乳相比，可改善肝功能、营养状况和免疫功能，减少炎症。

鱼油脂肪乳：富含ω‑3多不饱和脂肪酸，具有独特的抗炎和免疫调节作用，能减少患者炎性因子水平，降低感染率、全身炎性反应综合征发生率

橄榄油脂肪乳：包括 80% 的橄榄油和 20% 的大豆油，73% 为 ω‑9 单不饱和脂肪酸、11% 为多不饱和脂肪酸、16% 为饱和脂肪酸，可减少氧自由基攻击，减轻脂质过氧化，保护线粒体和细胞。

多种油脂肪乳：包括30%大豆油、30%椰子油、25% 橄榄油、15% 鱼油和维生素 E，优化脂肪酸配方有利于脂肪廓清，改善临床结局。

问题：“全合一”肠外营养有什么临床优势？

共识 7：“全合一”肠外营养更符合机体生理代谢过程，与单瓶输注相比，能够减少代谢并发症、降低患者发生不良结局的风险（证据等级B，强推荐，99.1%）。

共识 8：“全合一”肠外营养包括医师制定处方后在静脉药物配制中心完成的“院内配制”和工业化生产的“多腔袋”两种形式，应根据患者病情需要，合理使用（证据级别C，强推荐，99.5%）。

问题：肠外营养多腔袋的定义和特点是什么？

共识 9：肠外营养多腔袋是工业化的“全合一”肠外营养混合液，包含人体代谢所需的宏营养素和电解质，采用了标准化肠外营养配方（证据级别C，强推荐，95.4%）。

共识 10：多腔袋制剂中包含多种电解质，受限于稳定性，维生素和微量元素较少。可根据临床需要，通过多腔袋上的加药口添加患者所需营养素（证据级别D，弱推荐，95.4%）。

共识 11：多腔袋制剂有多种规格，具有处方较合理、质量标准严格、即开即用等特点，可减少处方和配制差错，满足大多数患者的临床营养需求（证据级别C，强推荐，96.8%）。

问题：肠外营养多腔袋具有哪些临床优势？

共识 12：多腔袋简化了静脉药物配制环节，可减少微粒和微生物污染，减少血流感染（证据级别 B，强推荐，98.6%）。

共识 13：多腔袋可节省人力成本，缩短住院时间，降低医疗费用，具有较好的卫生经济学效益（证据级别A，强推荐，94.1%）。

问题：肠外营养多腔袋适合哪些患者？

共识 14：多腔袋制剂采用标准化肠外营养配方，适合病情稳定和需要短期肠外营养的患者；对于需严格限制液体和电解质摄入、存在严重的电解质紊乱、有特殊的营养素和液体量需求的危重症患者，建议给予可院内配制的肠外营养处方（证据级别B，强推荐，98.6%）。

共识 15：多腔袋可用于家庭肠外营养患者，以减少血流感染风险（证据级别C，弱推荐，95.9%）。

共识 16：多腔袋可作为肠外营养的初始选择或在紧急情况下使用，以避免因处方和配制过程繁琐而延误治疗（证据级别C，弱推荐，95.9%）。

问题：肠外营养多腔袋选择何种输注途径？

共识 17：根据混合后的渗透量浓度选择外周静脉（≤900 mmol/L）或中心静脉（>900 mmol/L）输注。渗透量浓度建议使用公式估算（证据级别 B，强推荐，98.6%）。

国内处方习惯的渗透量浓度（mmol/L）公式：

（9.66A+7.88G+3.52F+36.4Na+27.55K+3.38P+7.46W-250）/V；其中 A 为氨基酸（g），G 为葡萄糖（g），F为脂肪乳（g），Na为氯化钠（g），K为氯化钾（g），P 为甘油磷酸钠中的磷（g），W 为微量元素（ml），V为总体积（L）

美国肠外肠内营养学会推荐使用简便公式估算肠外营养液的渗透量浓度

［葡萄糖（g）×5+氨基酸（g）×10+20%脂肪乳（g）×（1.3~1.5）+电解质mmol］/总体积（L）

共识 18：多腔袋使用中应确保同一静脉通路的药物相容性，必要时咨询药师（证据级别C，弱推荐，99.1%）

直径>5.0 μm 的不溶性微粒会堵塞肺毛细血管，输注含脂肪乳的肠外营养液时，推荐使用直径为 1.2 μm 或 5.0 μm 终端滤器

问题：肠外营养多腔袋应用中的并发症有哪些？应如何防治？

共识 19：多腔袋应用的并发症主要有感染性并发症、肠外营养相关性肝病、代谢性并发症等（证据级别B，强推荐，98.6%）。

共识 20：为减少多腔袋污染，应控制加药次数，并遵循无菌操作原则（证据级别 C，强推荐，99.1%）。

建议有条件的医疗机构，如需在多腔袋使用中添加3种以上的药物，应在符合药品生产质量管理规范要求的静脉药物配制中心进行，以减少污染风险。

共识 21：多腔袋中包含的电解质较少，长期应用时，应加强监测以减少代谢性并发症（证据级别 D，强推荐，99.1%）。

问题：肠外营养多腔袋如何进行混合加药？

共识 22：建议先混合葡萄糖与氨基酸腔，再混合脂肪乳腔，混合时多次翻转袋体；添加其他营养素需经药师审核，并注意药物的相容性和稳定性（证据级别D，弱推荐，98.2%）。

由于葡萄糖注射液会降低溶液的pH值和脂肪乳滴的 zeta 电位，破坏脂肪乳稳定性，而氨基酸作为两性分子，具有缓冲作用，有助于整个体系的稳定；因此混合时宜先开启葡萄糖腔与氨基酸腔之间的分隔带。

分隔带全部打开后，应将袋体翻转3次使袋内液体充分混合。

问题：肠外营养多腔袋如何保存？

共识 23：多腔袋常规置于 4~25 ℃环境中密闭保存，不得冰冻；多腔袋混合后，如未添加药物可保存 24 h；添加药物后应立即使用，或于 2~8 ℃保存，保 存 时 间 不 超 过 24 h（证 据 级 别 D，弱 推 荐 ，98.2%）。

注意：由于脂肪乳不透明，因此混合前需对多腔袋进行异物视检，其次使用前必须与普通液体一样进行目视检查。

参考文献：中华医学会肠外肠内营养学分会.肠外营养多腔袋临床应用专家共识(2022)[J].中华外科杂志, 2022, 60(4):8.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20211228-00624.

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