痔疮吻合钉长什么样【论著】吻合器痔上黏膜适形切除钉合术治疗Ⅲ~Ⅳ度环状混合痔的临床疗效分析
引用本文:袁晨晨, 薛蓉, 金纯, 郑晨果, 周崇俊. 吻合器痔上黏膜适形切除钉合术治疗Ⅲ~Ⅳ度环状混合痔的临床疗效分析[J/OL]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2022, 11(02): 120-126. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2022.02.005
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目的
观察吻合器痔上黏膜适形切除钉合术治疗Ⅲ~Ⅳ度环状混合痔的临床疗效。
方法
采用回顾性队列研究方法。收集2019年1月~2020年1月在温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院确诊并接受手术的Ⅲ~Ⅳ度环状混合痔患者，根据手术方式的不同将患者分为适形切除组和传统痔上黏膜环切术（PPH）组。回顾性分析比较两组手术相关指标、术后1年并发症等情况。
结果
共有275例患者符合纳入标准，77例患者接受适形切除术，198例患者接受传统PPH术，两组在性别构成、年龄、病程及痔分度等方面差异无统计学意义。适形切除组术中失血量（Z=-6.472，P＜0.01）和术后24 h疼痛评分（t=-5.152，P＜0.01）明显低于传统PPH组，手术时间（均值35.2 vs. 31.9 min，t=-2.871；P=0.004）略长于传统PPH组。但两组住院天数（t=-0.467，P＞0.05）及住院费用（t=1.141，P＞0.05）指标差异无统计学意义。适形切除组术后总体并发症发生率明显低于传统PPH组［9.1%（7/77）vs. 35.8%（71/198），χ2=19.55；P=0.000］，其中术后复发［2.6%（2/77）vs. 10.1%（20/198），χ2=4.241；P=0.039］明显低于传统PPH组，中度肛门狭窄及Ⅱ度肛门失禁程度以上并发症两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但轻度肛门狭窄适形切除组明显低于传统PPH组［1.3%（1/77）vs. 8.1%（16/198），χ2=3.305；P=0.069］，I度肛门失禁适形切除组明显低于传统PPH组［0%（0/77）vs. 7.1%（14/198），χ2=4.366；P=0.037］。术后慢性疼痛（P＞0.05）、术后出血（P＞0.05）、肛周分泌物（χ2=0.870，P＞0.05）、肛门坠胀感（χ2=0.010，P＞0.05）在两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。适形切除组无术后出血、术后慢性疼痛及肛门失禁的并发症发生。
结论
吻合器痔上黏膜适形切除钉合术可安全有效地用于Ⅲ~Ⅳ度环状混合痔的治疗，具有较轻的术后疼痛，较低的术后并发症和复发率，值得临床推广应用。
资料与方法
一、一般资料
收集2019年1月至2020年1月在温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院接受吻合器手术治疗的环状混合痔患者。纳入标准：（1）Ⅲ~Ⅳ级环状混合痔，连续4个钟点位连续环状；（2）年龄18~75岁；（3）经肛肠专科检查确定肛门形态和功能均正常的患者；（4）采用PPH术或痔上黏膜适形切除钉合术治疗。排除标准：（1）患有心血管系统等严重原发性疾病；（2）合并其他结直肠疾病和功能障碍；（3）环状混合痔既往手术史；（4）患者临床病例资料不全者。
本研究符合温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院所制定的伦理学标准，已取得受试对象的知情同意。
二、治疗方法
（一）围手术期处理
所有患者均需接受术前评估，包括临床常规检查和肛门直肠检查，必要时行肠镜检查。术前1天磷酸钠盐液灌肠做肠道准备，术前0.5 h抗生素预防感染。术后半流质饮食，1~3天常规镇痛药及抗生素治疗。必要时根据患者需求增加镇痛药用量。嘱患者每次排便后清洁创口，更换纱布，保持大便通畅，必要时辅以通便药。
（二）手术步骤
1. 传统PPH组采用吻合器痔上黏膜环切钉合术：（1）麻醉成功后取截石位，常规消毒铺巾。（2）扩肛后插入肛管扩张器套件，通过透明外套确认齿线后，以丝线缝合将外套件固定于肛门。（3）将肛门镜缝扎器置入，用2-0可吸收线于齿线上方2 cm~3 cm处做荷包缝合。（4）将旋松到最大限度的痔吻合器伸入到荷包缝线上，收紧荷包线并从吻合器侧孔引出。（5）牵紧荷包缝线，旋紧吻合器使其完全闭合后打开保险装置并击发。（6）吻合器保持闭合状态30 s后，360°旋转取出吻合器，检查有无活动性出血。（7）若肛门还有外痔残留，予以剥离切除，创口有活动性出血则予“8”字缝扎止血。（8）凡士林纱布压迫伤口并包扎，术毕。
2. 适形切除组采用吻合器痔上黏膜适形切除钉合术：（1）麻醉成功后取截石位，常规消毒铺巾，用allis钳及肛门镜暴露痔疮，观察痔核的数目、大小和位置，
图1 吻合器痔上黏膜适形切除钉合术治疗Ⅲ~Ⅳ度环状混合痔的手术步骤。1A：用allis钳及肛门镜暴露痔疮；1B：用2-0可吸收线行荷包缝合；1C：插入吻合器及钢板，钢板挡住需保留黏膜；1D：收紧荷包缝线并打结；1E：旋紧吻合器后击发；1F：退出吻合器，分离黏膜桥，结扎黏膜桥的自由端；1G：切除外痔及其下静脉丛；1H：修整肛周皮肤并加以止血
图2 显示根据痔核数目、大小和位置，选择需要保留的相对正常的黏膜。2A组：保留前方和后方；2B组：保留左前和右后方；2C组：左前和后方
图3 自备窄边压肠板
三、观察指标
在病案系统里收集以下临床基本数据，包括性别、年龄、病程、痔分度、手术时间、术中失血量、术后24 h疼痛评分[7]、住院天数，住院费用。
四、随访
患者出院后每周门诊复查，直至康复。术后1年内，由专科医生每3个月进行电话随访，若患者在随访期间出现以下症状，将至门诊部由专科医生进行最终检查及诊断：（1）术后慢性疼痛：肛周创面愈合后仍存在疼痛不适。（2）术后出血：即患者术后出血需手术干预止血者。（3）肛门狭窄[8]：轻度狭窄为排便不畅或排干便困难，粪条扁细；中度狭窄为排便困难，粪便变细或只能排出少量稀便，排便次数增多，排便时间延长；重度狭窄为排便极度困难，仅能解少许稀便，甚至有少许粪汁解出。（4）肛门失禁[8]：Ⅰ度为液状粪便，偶尔污染衣裤；Ⅱ度为不能控制稀便及气体，粪便溢出经常污染内裤；Ⅲ度为完全失禁。（5）肛门分泌物：手术后出现肛周潮湿或炎症等。（6）肛门坠胀感：患者自我感觉肛门区下坠、胀痛等。（7）术后复发：术后复发的持续性肛周包块脱垂，排除皮赘。
五、统计学方法
所有数据均采用SPSS 25.0统计软件进行统计学处理。正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料用M/QR表示；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
一、基线资料比较
二、两组手术指标对比
适形切除组术中失血量（Z=-6.472，P＜0.01）和术后24 h疼痛评分（t=-5.152，P＜0.01）明显低于传统PPH组，手术时间（t=-2.871，P=0.004）略长于传统PPH组。但两组住院天数（t=-0.467，P＞0.05）及住院费用（t=1.141，P＞0.05）指标差异无统计学意义。见
三、两组术后并发症对比
讨论
1998年Longo[9]首先提出环形切除痔上黏膜及黏膜下组织来固定和提升脱垂肛垫，同时减小痔的体积，并对痔的血供达到部分“断流”作用，并命名为痔上黏膜环切钉合术（PPH），但实际应用中发现PPH术后并发症发生率较高[10.11]。因而王业皇教授根据“分段黏膜切除吻合”理念创立的选择性痔上黏膜切除吻合术（tissue-selecting stapler therapy，TST），一种微创手术治疗脱垂性痔病[12]。该术式是在“肛垫下移”理论基础上，根据痔核的大小及数量，选择性地切除病变的痔上黏膜，整体向上提拉和固定肛垫，维持肛门生理功能，减少手术创伤，加快愈合时间。TST术后的并发症相对于PPH术大大降低[13]，但是在临床实践中发现TST术中固定开口的肛门镜（应对单个严重痔核的“大C型肛门镜”、应对复数脱出痔核的双孔、三孔肛门镜）对于形态各异的痔核，不能做到准确的切除。因此笔者课题组基于微创和精准治疗的理念，对传统PPH术进行了改良，提出了吻合器痔上黏膜适形切除钉合术，虽使用传统的PPH吻合器套件，但不同之处在于采用自制的窄边压肠板（2块）挡住相对正常组织，并且降低荷包缝合的高度，笔者经过多年临床实践发现荷包缝合位于齿线上方（1 cm＜x＜2 cm）时，手术治疗效果最佳，实现疾病治疗的同时，尽可能的保留更多肛垫组织，保护肛门功能。相较于大C环术式[14]，其带挡板的单窗大角度，可使吻合口处于开环状态，有利于降低吻合口张力；相较于TST术式，其不同的窗口肛门镜，可减少痔上黏膜的切除，有利于保护直肠顺应性。而吻合器痔上黏膜适形切除钉合术式最大的优点就是对痔核做到适形切除，根据痔核的大小和分布情况，可以保留任意方向的黏膜，降低荷包缝合高度，可以减低肛门狭窄发生率；另外TST吻合器套件市面上价格昂贵，是传统PPH吻合器套件的三倍左右，而该改良设计成本低，所需的两块窄边压肠板可以反复消毒使用。
传统PPH术后出血及吻合口狭窄是常见的并发症，也是长期困扰外科医生的棘手问题。术后出血[15]可能与吻合口距齿线距离过低（≤1 cm）及切除较薄的痔上黏膜等相关。肛门狭窄可能与吻合口炎性病变、吻合口高度、荷包缝合位置过低或切除整圈痔上黏膜等有关[16.17]，其中术后大便不成形及瘢痕体质可能是吻合口狭窄的独立危险因素[18]。而吻合器痔上黏膜适形切除术通过压肠板保留直肠黏膜组织，形成一个开环的吻合口，减轻吻合口张力，维持直肠肛管顺应性，降低术后排便时对吻合口的牵拉，从而减少术后出血及术后疼痛；另外保留的相对正常黏膜可以增加吻合口的血供，改善吻合口缺血状态，减少吻合口疤痕增生，从而进一步降低术后吻合口狭窄的发生。该研究中适形切除组未发生术后出血及中度吻合口狭窄，而轻度吻合口狭窄例数也是明显少于传统PPH组。此外，痔上黏膜适形切除钉合术在术中植入吻合钉减少，可缓解吻合口慢性炎症等原因引起的肛门括约肌痉挛，减轻术后急慢性疼痛，因而术后24 h疼痛较传统PPH组明显改善。
肛门失禁被定义为灾难性并发症，所幸的是两治疗组均未发生Ⅱ级以上的肛门失禁，但传统PPH组肛门Ⅰ度失禁并发症发生率远远大于适形切除组。众所周知，肛垫是复杂的感受器和调节器，同时也是肛门的“垫片”，具有封闭肛门的作用，肛垫面积的大小会影响肛门失禁的发生[19]。传统PPH虽然保留了一周肛垫，但肛垫的上半部分被完全切除，而痔上黏膜适形切除术能最大限度的保留完整的肛垫组织，对肛门精细控便功能的影响降到最低。而术后复发是传统PPH术的无法回避的问题，因为该术只是固定和提升脱垂肛垫，较少痔核体积，并没有真正切除痔核，并且为了治疗效果传统PPH的吻合口做的越来越低，甚至打掉齿线[8.20]。而该研究中适形切除术的荷包位于齿线上方1 cm~2 cm，而传统PPH术中荷包位于齿线上方2 cm~3 cm，这可能直接导致其术后复发率的升高及内痔的复脱，进而引起肛门的异常分泌。
综上，吻合器痔上黏膜适形切除钉合术可安全有效地用于Ⅲ~Ⅳ度环状混合痔的治疗，具有较轻的术后疼痛，较低的术后并发症和复发率。同时该术是传统PPH术的改良版，费用低廉，学习曲线周期短，值得临床推广应用。
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