持续加温湿化氧疗系统用于气管切开非机械通气

６０例的护理

 

气管切开非机械通气患者，使用持续加温湿化氧疗系统对吸入气体进行有效加温、湿化，可缓解或避免呼吸道干燥，利于排痰，同时其高流量的给氧方式又能提供准确的氧浓度，可增加氧分子的弥散能力，提高氧疗效果，纠正呼吸困难和低氧血症。自２０１３年以来，我科对气管切开非机械通气患者，应用持续加温湿化氧疗系统，总结气管切开非机械通气患者６０例使用持续加温湿化氧疗系统的护理经验，阐述该系统使用过程中的护理重点，持续加温湿化氧疗系统的使用及患者气道的管理。

１　临床资料

选取２０１４年６月至２０１５年６月入住本院ＩＣＵ 病房的气管切开非机械通气患者６０例，其中男４８例，女１２例；年龄１７～８９岁，平均（６８．５５±６．３６）岁。其中多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）１例，肺栓塞１例，颅内感染并呼衰２例，重度哮喘２例，脑出血５例、脑梗塞后吸入性肺炎５例、急性心肌梗塞并心衰６例、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ＡＥＣＯＰＤ）并Ⅱ型呼衰８例，脓毒血症９例，肺部感染并呼衰２１例，均为气管切开术后，未使用机械通气或虽有机械通气但已撤离呼吸机。均采用新西兰Ｆｉｓｈｅｒ－Ｐａｙｋｅｌ公司的ＭＲ８５０湿化器及相关配件，组成持续加温湿化氧疗系统进行氧疗。本组气管切开非机械通气后，无一例发生堵管，３例病情危重改用呼吸机辅助通气，其中２例死亡，例患者在体位引流后发生胃内容物反流，并有少量误吸，立即行床边纤维支气管镜检查及吸引，未导致不良后果，其余病情均好转并转诊普通病房。

２　护理

2.1　持续加温湿化氧疗系统的使用：

２.１.１　持续加温湿化氧疗系统的组装：该系统由ＭＲ８５０湿化器、带加热导丝的ＲＴ３０８管路、自动注水湿化罐及文丘里空氧混合阀组成。在ＭＲ８５０湿化器上安装自动注水湿化罐，将湿化罐上的输注管连接５００ｍＬ灭菌注射用水，湿化罐输入口通过文丘里空氧混合阀与氧源连接，输出口通过ＲＴ３０８管路及气切面罩连接患者气道前端。

２.１.２ 持续加温湿化氧疗系统的设置：

１）模式的选择：

ＭＲ８５０湿化器通过设置在湿化罐出口端和患者气道前端的温度探头，监控输送气体的温度。具备有创模式和无创模式２种温湿度输出模式，有创模式可以给气管切开或气管插管的患者提供符合生理需求的、核心体温下的饱和气体，温度３７℃、相对湿度１００％、绝对湿度４４ｍｇ／Ｌ；无创模式则可以给面罩或鼻导管吸氧的患者提供接近３４ ℃、相对湿度７０％，绝对湿度３２ｍｇ／Ｌ的温湿气体。ＭＲ８５０湿化器同时还监控带加热导丝的呼吸管路的工作状况，保证气体在呼吸管路内继续被加温（一般会升高３℃），这样既可以有效减少管路内冷凝水的产生，又能保证为患者提供足够湿度的气体。本组均为气管切开患者，吸入气体失去了上呼吸道的温湿化作用，须在ＭＲ８５０湿化器上选择有创模式，以保证吸入气体达到核心体温下的饱和状态（即温度３７℃、相对湿度１００％、绝对湿度４４ｍｇ／Ｌ）。

２）氧浓度的调节：根据患者病情及血气分析结果调节氧浓度及相应的氧流量，应选择至少１５升的氧气流量表，以便提供足够流量的氧气，再通过文丘里阀调节相应的氧浓度，本组均使用３０升氧气流量表，一般调节氧浓度为４０％左右。

2.1.3 持续加温湿化氧疗系统的监护：

１）ＭＲ８５０湿化器的工作情况：使用该氧疗系统过程中，应密切监护ＭＲ８５０湿化器工作状态，出现报警应及时查找原因、给予处理。本组在使用过程中主要报警情况有２种，一种情况为湿化器端温度过高，考虑呼吸管路内积水过多，及时排除积水，报警即可解除；另一种情况为气道端温度过低，考虑气道端温度探头积水，应及时用灭菌纱布吸干探头积水；加热导丝或气道端温度探头故障，可通过更换管道或温度探头进行排除；湿化罐刚注入温度较低的灭菌注射用水，无需特殊处理，待湿化罐内灭菌注射用水温度上升报警即可解除。

２）呼吸管路的监护：经常检查呼吸管路，若管路有积水及时排除，应从气切面罩端断开倒水，注意遵循无菌原则。笔者操作中发现，由于管路内带有螺旋导丝，形成一定的阻碍，故排除积水时应对管道进行适当的拉伸，以利积水通过。此外，应注意灭菌注射用水是否已输完，保证及时更换，避免湿化罐干烧现象的发生。

2.2　患者气道的管理：

2.2.1　保证气道湿化效果：注意观察气道分泌物颜色、性状、量。判断气道温湿化效果的标准：

１）湿化过度：痰液过度稀薄，患者频繁咳嗽或需不断吸引，吸痰后吸引管内无痰液滞留，听诊气道内痰鸣音多，多为湿化过度表现；

２）湿化不足：分秘物黏稠（有结痂或黏液块），吸引困难，吸痰后吸引管内痰液不能被冲干净，患者可出现呼吸困难、发绀等表现；

３）湿化满意：即理想的气道湿化的分泌物表现为色白或淡黄，无凝结，吸引后有少量在吸痰管内滞留，但易被水冲洗干净［５］。结合本组患者，发现气道湿化情况也受患者体液平衡状态的影响。将ＭＲ８５０湿化器设置为默认温控状态（即湿化罐出口端温度达３７℃、患者气道前端温度接近４０℃），当患者体液相对平衡时，气道湿化效果一般能达到理想状态，而此时若患者体液过多时，则会出现湿化过度的表现，若体液不足，则会出现湿化不足的表现，因此，在常规气道湿化的同时，应注意考虑患者体液平衡情况。

2.2.2　保持气道通畅：注意观察患者呼吸状态，听诊患者肺部呼吸音，确保气管套管固定良好，无移位及脱出。及时吸除口咽部及气道内分泌物，吸痰时注意严格无菌操作，调

节合适的吸引负压，动作轻柔，每次吸引时间不超过１５ｓ。每隔６～８ｈ应监测气管套管的气囊压力，测量时充气压力宜高于理想值２ｃｍＨ２Ｏ（１ｃｍＨ２Ｏ＝０．０９８ｋＰａ），以保持气囊压在２５～３０ｃｍＨ２Ｏ。尽可能使用可吸引式气管套管，及时抽吸声门下气囊上方的分泌物，必要时可进行气囊上方冲洗，以减少口咽部分泌物在气囊上方聚集而增加误吸及感染的风险。

2.2.3 实施胸腔物理治疗（ＣＰＴ）：

倘若病情允许，应每６～８ｈ为患者行胸腔物理治疗，以促进气道分泌物的排除，保证湿化氧疗效果。ＣＰＴ是一种胸壁叩击、振动、咳嗽和有效咳嗽的组合疗法，通常也会配合体位引流来达到有效移动痰液之目的。但应注意，胸腔物理治疗应在鼻饲暂停０．５～１ｈ后在再进行。每个部位叩击３～５ｍｉｎ，维持原来姿势５～１０ｍｉｎ，并指导患者配合深呼吸及有效咳嗽将痰液排出。若无法自行咳出即由医护人员或呼吸治疗师采用吸痰方式将痰液吸出。治疗期间如有气喘、呼吸加速、发绀等现象应立即停止治疗，密切观察病情并及时报告医师。随时注意痰液的量与质。本组有１例患者在体位引流后发生胃内容物反流，并有少量误吸，立即行床边纤维支气管镜检查及吸引，未导致不良后果。

３　体会

气管切开是确保呼吸道通畅、解除呼吸道梗阻、改善呼吸的救治手段，但气管切开后破坏了呼吸道正常的解剖结构，失去了上呼吸道对吸入气体进行加温湿化的功能。合理的气道湿化，有助于保持气道纤毛的生理功能，促进痰液的排除，有效预防肺部感染和增加患者的舒适感。持续加温湿化氧疗系统能为患者提供恒温湿化的气体，并提供较为准确的氧气浓度，符合人体生理需求，湿化效果满意，痰液易排出，无呼吸道刺激症状，值得临床推广。护理上除了应密切监护持续加温湿化氧疗系统工作状态、合理设置工作模式、及时处理报警，还需做好患者气道的管理，注意观察痰液的颜色、性状、量，维持体液平衡，及时吸痰，配合实施胸腔物理治疗，可进一步促进痰液排出，保证湿化氧疗效果，防止痰液滞留堵塞气道。

 

福建省立医院重症医学科  张华瑜　林蔚青　吴静冰　吴婉珍

编辑整理：迈思小微

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