病历夹什么径技·第152期｜串联营病历夹：川陕大营
蜀秦共话串联病，神经介入操演赢！
2022年6月11日9：00-11：30 “神经介入广义串联病变诊疗技巧操演——川陕大营” 成功举办。
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西南医科大学李经纶教授、川北医学院附属医院孙祥荣教授、西安交通大学第二附属医院张茹教授、延安大学咸阳医院宋波教授作为讨论点评嘉宾。
来自仁寿县人民医院的谭小林教授分享了一例椎-基底动脉后循环串联病变病例。
患者基本情况
患者：男，48岁
主诉：突发呼之不应3小时12分
查体：3小时12分前患者在吃饭后突发出现呼之不应，倒在桌上，右肢无活动，左肢可见不自主运动，且有小便失禁，遂到我院就诊，急诊行头CT及血常规、肾功电解质、凝血试验以“脑卒中”收入院。
既往史：吸烟20支/日。
查体：T .36.8℃ P. 68次/分 R. 20次/分 B.P. 166/72mmHg spo2 96% 昏迷状，呼之不应、双瞳等大形圆直径1mm,光反射迟钝，双眼向右凝视，伸舌不能，颈强直，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心率68次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、无反跳痛及肌紧张，四肢肌力0级，四肢肌张力均增高，以右侧肢体明显，双侧病理征阳性。NIHSS评分38分（意识3分+意识水平提问2分+意识水平指令2分+凝视2分+视野2分+面瘫3分+上下肢运动16分+感觉2分+语言3分+构音障碍2分+忽视2分）。院前mRS评分0分
辅助检查：心电图为窦性心律，随机血糖5.2mmol/L
影像诊断
定位：后循环，定性：缺血性脑卒中
诊断：急性脑梗死（TOAST分型，大动脉粥样硬化型？心源性栓塞？），高血压病2级，极高危
手术方案
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予以阿替普酶静脉溶栓，DNT：16分钟
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抽吸（+支架）取栓
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器械选择：Aperio支架、微导管、中间导管 、微导丝，sofia导管等
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备颈动脉支架（WALLSTENT)、椎动脉支架(SD等）、颅内支架、球囊等
术后情况
呼之能应，言语欠清，四肢可见肢体活动。
查体：神志嗜睡状，言语欠清，双瞳等大形圆直径1.5mm,光反射迟钝，双眼可见眼球活动，伸舌居中，四肢肌力2+级，四肢肌张力不高，双侧病理征阳性。NIHSS评分15分（意识1分+意识水平提问1分+意识水平指令1分+凝视1分+视野1分+面瘫0分+上下肢运动6分+感觉2分+语言1分+构音障碍1分）。
双侧椎动脉起始部闭塞，右侧椎动脉颅内段显影良好，左侧椎动脉颅内段显影不佳，选择哪一侧取栓更合适?
术后14小时小脑梗死灶水肿，四脑室显影不佳，是否需要急诊后颅去骨瓣减压?
认为去骨瓣更好，但该患者进行去骨瓣选择时家属选择不去骨瓣，结果发现患者预后不佳。
#张茹 教授#
术前评估核心梗死灶是必要的，对于后循环急性脑梗死患者，急诊DWI应该作为取栓前的前提，可以有效预测患者预后。
来自西安交通大学第二附属医院的高震教授分享了一例颈内动脉串联的病例。
患者基本情况
患者：55岁，女性，于2021年11月15日入院。
主诉：左下肢无力2周
现病史：2周前劳动时出现左下肢无力，行走拖曳，伴头痛，以枕部为著，伴头晕，昏沉感，伴吞咽异物感，伴气短，无饮水呛咳，无视物旋转，无言语含糊，无肢体麻木，无视物重影等，就诊于我院，行DWI示：右侧放射冠性脑梗死。发病来，精神、食纳、夜休可，小便正常，大便稍干燥，体重无明显改变。
既往史：高血压8年，血压最高145/107mmHg，口服“苯磺酸左氨氯地平片2.5mgQD””，血压控制；糖尿病6年，现口服“达格列净10mgQD”，“西格列汀100mgQD”，血糖控制可。5月前因左上肢无力当地医院诊断为“急性脑梗死脑血管造影示右侧颈内动脉眼动脉段以远闭塞，给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀口服，后自行改为中药口服；婚育史、个人史、家族史无特殊。
查体：体温36.3℃，脉搏79次/分，呼吸18次分，血压133/89mmHg。心肺腹查体大致正常。
神经系统查体：意识清楚，言语流利，高级智能正常，颅神经查体未见明显异常。四肢肌张力正常，左下肢肌力IV级，左上肢及右侧肢体肌力V级，左上肢腱反射增强，右上肢及双下肢腱反射对称活跃，双侧共济运动稳准，双侧浅深感觉正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分1分。
影像诊断
诊断：右侧放射冠区急性脑梗死。
诊断：右侧颈内动脉近端腔内异常改变，考虑夹层可能，右侧颈内动脉C1-C4管壁弥漫性增厚，管腔窄。
诊断：右侧额顶颞叶及基底节区局部血流灌注减低，请结合临床。
手术方案
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手术指征：
临床症状：右侧颈内动脉脑梗死，药物治疗效果欠佳
DSA示右侧颈内动脉眼动脉段次全闭塞
CTP示右侧大脑半球低灌注改变
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拟行术式：右侧颈内动脉眼动脉段球囊扩张支架成形术
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麻醉方式：全身麻醉
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手术风险：全麻风险、斑块脱落、过度灌注综合征、血管夹层、血管破裂、眼动脉闭塞失明等
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器械准备：通路系统：8F导引导管、5F中间导管；支撑系统Synchor2-微导丝、SL-10球囊扩张：Gateway2.0×20mm；支架系统：Selectplus微导管、Enterprise4.5×28mm
术后
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出院时，患者意识清楚，精神可，夜休可，食纳可，大小便正常。 -
查体：生命体征平稳，心肺腹查体大致正常。神经系统查体基本同术前。（NIHSS评分1分）
串联病变患者远端次全闭塞导致近段血管塌陷细小，还是负性重构导致细小？常规的检查方法有哪些是术前要明确的？
冠脉负性重构一般只是指狭窄位置血管病变，关于颈动脉的负性重构烟雾病更多一些。目前对于颈动脉，有的观点认为内膜增厚增生、血管缩窄都是负性重构，目前颈动脉负性重构并未有准确观点。术前要明确的常规的检查方法是血管B超，高端一些检查包括高分辨磁共振，最精确的检查是血管内超声。
远端C5-6次全闭塞要不要放支架？再狭窄率如何？
处理方式球囊扩张+多支架？
#李经纶 教授#
在人体上较难确认炎症与动脉硬化，动物实验可以考虑进行离体动脉试验设计研究，高血压造成血管管壁的变化可以通过该类试验得到确认。
来自延安大学咸阳医院的王琨教授分享了一例右侧颈内动脉急性闭塞并大脑中动脉血栓的病例。
患者基本情况
患者：女，57岁
主诉：突发言语不利伴左侧肢体活动不灵3小时
现病史：患者3小时前出现言语不利，左侧肢体麻木无力，无头痛恶心、呕吐，至当地医院，治疗后症状持续加重，为进一步诊治，急来我院。病程中无发热，无肢体抽搐，无大小便失禁。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，无吸烟喝酒等不良嗜好。
入院查体：体温：36.1℃℃，心率60次分，呼吸：19次分，血压140/86mmHg,意识呈模糊状，刺痛睁眼，言语不利。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。鼻唇沟左浅，口角左低，伸舌偏左，左侧肢体肌力II级，左侧Babinski症（++），右侧阴性。GCS评分：10分，NIHSS评分：15分，MRS4分。
影像诊断
手术方案
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术前评估：患者发病3小时，头颅CT排除颅内出血，急性起病，突然出血言语不利，左侧肢体麻木无力，鼻唇沟左浅，口角左低，伸舌偏左，左侧Babinski症（++），右侧阴性。患者急性脑梗死诊断明确，发病后症状持续加重，考虑大血管事件。患者无急诊DSA禁忌，建议行DSA检查，必要时介入治疗。经过与家属充分沟通，家属理解手术风险，同意手术治疗。故选择右侧股动脉穿刺置管，先行脑血管造影术，之后再明确下一步治疗方案。
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药物准备：1、术前顿服300mg阿司匹林+300mg硫酸氢氯吡格雷2、术中充分肝素化
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手术方案：急诊右侧颈动脉起始部球囊扩张+支架置入术+取栓术
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术中涉及介入器械材料：8F动脉鞘、5F单弯导管、6F抽吸导管、8F导引导管、0.017in微导管、0.035in泥鳅导丝、0.018in交换导丝、0.014in微导丝、球囊Boston Scientific Sterling MR、支架Boston Scientific Carotid WALLSTENT、保护伞Boston Scientific FilterWireEZ
手术过程
1、8F导引导管到位后造影，见右侧颈内动脉起始部闭塞，微导丝及微导管穿过闭塞端，微导管造影确认真腔后，交换出微导管。
2、将BostonScientificSterlingMR2.5*20mm球囊置于右侧颈内动脉起始部，将压力打至8个大气压。
3、小球囊扩张后见右侧颈内动脉起始部重度狭窄，右侧大脑中动脉分叉处血栓形成。
4、使用6F中间导管抽吸后，右侧大脑中动脉血流通畅。
5、保护伞到位后，使用BostonScientificSterling MR4.0*30mm球囊扩张，将压力打至14个大气压，造影见右侧颈内动脉起始部狭窄扩张满意。
6、右侧颈内动脉起始部置入Carotid WALLSTENT7*40mm自膨式支架，造影见：支架贴壁良好，斑块完全覆盖，血流通畅，管腔打开良好，右侧大脑中动脉血流通畅。支架置入后观察30分钟，支架内血流通畅。
术后情况
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术后第一日情况：患者意识呈清醒状，自动睁眼，言语不利。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力IV级。
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术后第二天复查CT，外渗造影剂吸收。
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术后第三天复查CT，外渗造影剂进一步吸收。
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术后第九日情况：患者意识呈清醒状，自动睁眼，言语基本流利。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力IV级。
发病3小时在溶栓时间窗内没有溶栓的原因是什么？
病人发病时间较短仅为3小时，考虑大血管事件未进行溶栓。
手术过程中，大脑中开始是否有血栓？是否是颈动脉栓子的迁移造成抽出的血栓较多？
#孙祥荣 教授#
神经功能评分具体到评分项mRS急性期可以不评估。术前不建议使用负荷量的双抗，不然容易造成出血。
来自崇州市人民医院的梁世福教授分享了一例颈C1-大脑中动脉前循环串联病变的病例。
患者基本情况
患者：男性，82岁，因左侧肢体无力3+小时入院，发病时间05点50分，到院时间09点28分
既往：高血压、糖尿病病史8+年。
查体：BP 178/76mmHg,意识清楚、构音障碍、左侧面瘫、左侧肢体肌力5-级。NIHSS 5分MRS 1分。
随机血糖：12.4mmol/L
心电图：窦性心律，电轴不偏
血常规：血小板计数106×10^9/L
头颅CT：右侧大脑中动脉高密度征，未见出血
影像诊断
定位诊断：右侧大脑半球
定性诊断：急性缺血性脑梗死
TOAST 分型：小动脉粥样硬化型
手术方案
初始治疗：rtPA静脉溶栓0.9mg/Kg
进一步治疗：溶栓后2小时候复查头颅CT检查未见出血，使用替罗非班静脉泵入治疗
入院后31小时病情加重
查体：嗜睡，构音障碍，双眼向右凝视，左侧面瘫，左侧肢体上下肢均为0级，NIHSS 15（+10）
复查头颅CT未见出血
手术过程
在Synchro微导丝与Rebar-18支架导管的辅助下顺利超选上去，借助Transend导丝使用球囊穿梭技术将Sprinter（3*15）球囊装入血管真腔中。
由于guiding通过失败所以先处理近端，将Spider FX（5）保护伞置入进行了远端保护，近端放置了WALLSTENT支架，然后收伞，顺势将guider通过，结果其无法到达远端。
狭窄段用四个球囊后扩张，将cat6推过狭窄段，发现可能存在远端栓塞，因此将guider退了一下。
对侧造影显示，右侧大脑前动脉供血区血流较好。
接下来处理远端，Synchro微导丝与Rebar微导管的辅助下，选择置入Solitaire(4-20)支架，支架打开后使用抽拉结合的方式使血管再通。
取栓后造影如下：
术后情况
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术后治疗：
1.替罗非班24小时
2.停替罗非班前6小时桥接阿司匹林肠溶片、氯吡格雷
3.严格控制血压
4.连续3天双侧大脑中动脉TCD监测血流
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术后24小时，左侧肢体肌力4级，凝视消失，NIHSS 6
这种重度的原位狭窄，CTP有大面积的一个缺血带的话，是否一期急诊治疗，还是等到病人逐渐加重时，进行二期治疗?
基于初步影像结果并未形成有效的手术方案，因此未进行一期急诊治疗。
#韩建峰 教授#
建议重度的原位狭窄、CTP有大面积的一个缺血带的患者，若溶栓后没有完全恢复正常要积极进行开通。但此类病人并不急于进行一期急诊治疗，可以首先进行双抗治疗，间隔1小时后再进行急诊处理，这样处理可以保证充裕的治疗时间。
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对于抗血小板抗栓的双抗药物的使用方面，王琨教授分享的后循环病例中术前顿服300mg阿司匹林+300mg硫酸氢氯吡格雷，但使用此双抗药物患者出现出血可能会影响手术比较棘手，孙祥荣教授与张茹教授分享的前循环病例均不建议术前口服使用双抗药物，但替罗非班不太一样，其代谢结束较快半衰期短，因此可静脉使用替罗非班。在梁世福教授分享的前循环病例中术前静脉使用替罗非班，术后24小时继续使用替罗非班，桥接双抗。韩建峰教授在实践中一般遵循溶栓超过1小时可正常使用替罗非班，溶栓未超过1小时考虑减量，但大部分患者做完手术已超过1小时，因此减量情况较少。
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