DOI：10.7518/hxkq.2023.2022349
彭碧博 
黄佳琳王剑
（口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心 四川大学华西口腔医院修复I科，成都 610041）
摘 要
目的探讨无髓变色牙内漂白临床效果及术后1年内颜色反弹情况，以期指导临床和提示预后。
方法对20例无髓变色牙进行内漂白治疗，分别于漂白前、漂白后即刻、漂白后第1、3、6、9、12月使用电脑比色仪对变色牙进行颜色测量，获得不同时间点牙体颈、中、切各部位颜色的L*、a*、b*值，计算出漂白前后颜色变化量ΔE*、ΔL*、Δa*、Δb*，并观察ΔE*、ΔL*、Δa*、Δb*在颈、中、切部随时间的变化情况，分析颜色反弹速度（V*）以及反弹率（P*）。
结果20例无髓变色牙内漂白后即刻颜色改变平均ΔE*为14.99。漂白后牙体颈部和中部ΔE*、ΔL*在1、3、6、9、12月减小，差异有统计学意义，自漂白后第9个月起，牙体中部及颈部颜色的反弹速度较第1个月时降低，差异存在统计学意义（P<0.05）。牙体切端ΔE*、ΔL*在第6、9、12月减小，差异有统计学意义，但牙体切端颜色的反弹速度各时间点间差异无统计学意义。20例牙齿在漂白后第9月颜色反弹达到稳定时的平均反弹率为30.11%。
结论内漂白能使无髓变色牙获得显著的颜色改变。漂白后主要影响颜色反弹的依然主要是明度L*，与a*、b*关系不大。内漂白后的牙齿颜色在1年内会出现一定程度反弹，但从第9个月起颜色反弹速度趋于稳定，临床上可在此时根据患牙与邻牙颜色是否协调以及患者需求来决定是否进行二次内漂白。
关键词牙齿内漂白；无髓变色牙；颜色；反弹
本文来源：华西口腔医学杂志2023年第41卷第2期
前牙红白美学一直是口腔医生较为关切的问题。决定前牙白美学的重要因素之一是牙齿颜色。由于牙齿内部牙髓或红细胞残留、牙本质封闭不全等因素，根管治疗后的牙齿可能出现牙齿颜色改变，从而影响美观[1]。牙齿内漂白术，作为一种微创且成熟的技术，得到众多口腔医生关注和运用[2]。其原理是漂白剂中过氧化物释放出的OH-与牙本质中长链的大分子色素基团发生氧化还原反应，生成颜色较浅或透明的小分子基团，从而起到漂白作用[3]。然而，内漂白临床效果如何、漂白后是否会出现颜色反弹，以及其反弹速度或趋势是怎样的仍无定论[4-5]。
本试验运用Vita Easyshade比色仪对20例无髓变色牙在漂白前后1年内的颜色变化情况进行测量，分析总结漂白后牙齿颜色改变效果以及随时间反弹的程度和趋势，指导临床对于内漂白效果的预期及复诊时间的把控。
纳入标准：1）2019年1月1日—2021年1月1日于四川大学华西口腔医院修复科就诊的患者；2）年龄18~60周岁，有自主行为能力；3）经过完善根管治疗的变色切牙。
排除标准：1）氟斑牙、釉质发育不全和牙本质发育不全等牙发育性疾病患者；2）变色切牙唇侧超过1/4的充填物或牙体缺损达1/4面积的切牙；3）对漂白剂过敏者；4）正接受正畸治疗的患者；5）有癫痫、精神分裂症、焦虑症和抑郁症等精神系统疾病者；6）中重度以上牙周炎患者或严重口腔黏膜病患者；7）孕妇或者哺乳期患者；8）喜食色素饮料或浓茶咖啡且无法限制摄入者。
40%H2O2凝胶（皓齿公司，美国），光固化玻璃离子（DMG公司，德国），松风流体树脂（松风公司，日本），3M膏体树脂（3M ESPE 公司，美国），富士Ⅸ玻璃离子（GC公司，日本）。全自动电脑比色仪（Vita Easyshade® Advance 4.0，Vita公司，德国），高速涡轮手机、低速手机（NSK公司，日本）。
术前对所有需内漂白的受试牙进行平行投照X线片拍摄，评估根管治疗质量和牙周情况。将受试牙及邻牙进行清洁抛光。使用比色仪于牙面颈、中、切1/3中点处比色，分别获取牙齿颈部、中部、切端的L*、a*及b*值。每个位点重复测量3次，取平均值，并用单反相机对受试牙及邻牙拍照记录。
高速涡轮手机去除受试牙开髓孔处树脂充填物或暂封材料。低速手机和球钻将根管内牙胶尖及根充糊剂去除达釉牙骨质界（enamel cemental junction，CEJ）根方2 mm的深度，充填光固化玻璃离子以形成约2 mm深度的根方屏障。将40%过氧化氢凝胶置入髓腔内0.5~1 mL，富士Ⅸ玻璃离子暂封。1周后复诊换药，连续2周。
2周漂白结束后，生理盐水反复冲洗髓腔，隔湿吹干，使用松风流体树脂垫底和3M膏体树脂充填开髓洞型。清洁抛光后使用比色仪对受试牙及邻牙进行比色，分别取得牙齿颈部、中部、切端的L*、a*及b*值。每个位点重复测量3次，取平均值，并用单反相机拍照记录。
在受试牙完成充填后第1、3、6、9、12月的时间点，清洁抛光牙面后使用比色仪对受试牙及邻牙进行比色，分别取得牙齿颈部、中部、切端的L*、a*及b*值。每个位点重复测量3次，取平均值，并用单反相机拍照记录。
根据漂白前（baseline）、漂白后即刻（0月）、漂白后1、3、6、9、12月7个时间点受试牙的颈部、中部、切端3个部位的L*、a*及b*值，计算漂白后不同时间点与漂白前颜色各数据的差值（ΔL*、Δa*、Δb*），以及整体的差值ΔE*。采用ΔE*≥3来表示肉眼可见的颜色变化，以此认定漂白是有效的[6]。ΔE*数值越大，表明颜色变化越明显。ΔE*计算公式：ΔE*=［（ΔL*）2+（Δa*）2+（Δb*）2］1/2。同时，计算漂白反弹速度V*及反弹率P*。V*的计算公式：V*=（ΔE*后-ΔE*前）/月数，其中ΔE*前表示计算当月反弹速度时上个观察时间点的颜色变化值，ΔE*后表示计算当月反弹速度时当前观察时间点的颜色变化值。P*的计算公式：P*=（ΔE*0-ΔE*稳定）/ΔE*0×100%，其中ΔE*0表示漂白后即刻颜色变化值，ΔE*稳定表示在颜色反弹刚稳定下来时对应的颜色变化值。
为排除试验周期内人为的色素沉着、菌斑附着和个人口腔清洁等外界因素对试验结果的影响，在记录受试牙颜色变化的同时，记录邻牙颜色变化。在漂白后的第0、1、3、6、9、12月，测量邻牙颈部、中部、切端各部位L*、a*、b*值，与漂白前测量的L*、a*、b*值比较，计算出邻牙各部位的ΔE*值。若邻牙ΔE*≥3，说明外界因素对于试验结果影响较大，需排除该病例。同时，在漂白前和漂白后第12个月使用平行投照法拍摄受试牙X线片，比较分析有无牙颈部外吸收的发生。
采用SPSS 25.0软件进行统计分析。利用单因素重复测量方差分析分别对牙体颈、中、切部在不同时间点的反弹程度（ΔE*、ΔL*、Δa*、Δb*）进行统计分析；同时分别对颈、中、切部在不同时间点间的反弹速度（V*）进行单因素重复测量方差分析和Bonferroni多重均数统计分析。使用Graphpad Prismer 7进行图形的绘制。
23名患者纳入本次试验，其中3名患者中途失访，最终试验纳入20名患者进行统计分析。20颗无髓变色牙内漂白后即刻颜色改变平均ΔE*为14.99。典型病例展示如图1。牙体颈部、中部、切端在各个时间点的ΔE*、ΔL*、Δa*、Δb*值见表1。
▲ 图 1 左上颌中切牙内漂白典型病例展示▲ Fig 1 Typical case of internal bleaching in the left maxillary middle incisor
A~G分别为漂白前及漂白后0、1、3、6、9、12月
▼ 表 1 牙体颈部、中部、切端在各个时间点的ΔE*、ΔL*、Δa*、Δb*值▼ Tab 1 The values of ΔE*， ΔL*， Δa*， Δb* at each time point of the neck， middle and incisal end of the tooth
2.1.1 牙体切端在漂白前后ΔE*、ΔL*、Δa*、Δb*的变化
与漂白前相比，漂白后第0、1、3、6、9、12月牙体切端ΔE*、ΔL*增加，差异有统计学意义（FΔE=68.86，FΔL=25.41，P<0.001）；漂白后第3、6、9、12月Δa*减小，差异有统计学意义（P<0.05）；漂白后第0、1、3、6、9、12月Δb*差异无统计学意义（P>0.05）（图2）。
▲ 图 2 牙体切端在各个时间点ΔE*、ΔL*、Δa*、Δb*的变化▲ Fig 2 Changes of ΔE*, ΔL*, Δa*, Δb* at the incisal end of the tooth at each time point
★表示与漂白前相比，P<0.05；#表示与漂白后即刻（0月）相比，P<0.05。
与漂白后即刻相比，漂白后第6、9、12月牙体切端ΔE*、ΔL*减小，差异有统计学意义（P<0.05）；漂白后第1、3、6、9、12月Δa*、Δb*差异无统计学意义（P>0.05）（图2）。
2.1.2 牙体中部在漂白前后ΔE*、ΔL*、Δa*、Δb*的变化
与漂白前相比，漂白后第0、1、3、6、9、12月牙体中部ΔE*、ΔL*增加，差异有统计学意义（FΔE=120.6，FΔL=86，P<0.001）；漂白后第0、1、3、6、9、12月Δa*减小，差异有统计学意义（P<0.05）；漂白后第1、3、6、9、12月Δb*减小，差异有统计学意义（P<0.05）（图3）。
▲ 图 3 牙体中部在各个时间点ΔE*、ΔL*、Δa*、Δb*的变化▲ Fig 3 Changes of ΔE*, ΔL*, Δa*, Δb* in the middle of the tooth at each time point
★表示与漂白前相比，P<0.05；#表示与漂白后即刻（0月）相比，P<0.05。
与漂白后即刻相比，漂白后第1、3、6、9、12月牙体中部ΔE*、ΔL*减小，差异有统计学意义（P<0.05）；Δa*、Δb*差异无统计学意义（P>0.05）（图3）。
2.1.3 牙体颈部在漂白前后ΔE*、ΔL*、Δa*、Δb*的变化
与漂白前相比，漂白后第0、1、3、6、9、12月牙体颈部ΔE*、ΔL*增加，差异有统计学意义（FΔE=110.1，FΔL=83.4，P<0.001）；Δa*减小，差异有统计学意义（P<0.05）；Δb*差异无统计学意义（P>0.05）（图4）。
▲ 图 4 牙体颈部在各个时间点ΔE*、ΔL*、Δa*、Δb*的变化▲ Fig 4 Changes of ΔE*, ΔL*, Δa*, Δb* in the neck of the tooth at each time point
★表示与漂白前相比，P<0.05；#表示与漂白后即刻（0月）相比，P<0.05。
与漂白后即刻相比，漂白后第1、3、6、9、12月牙体颈部ΔE*、ΔL*减小，差异有统计学意义（P<0.05）；Δa*、Δb*差异无统计学意义（P>0.05）（图4）。
与漂白后第1月相比，漂白后第9、12月牙体中部及颈部颜色反弹速度的差异有统计学意义（F中=6.033，F颈=6.191，P<0.05）。Bonferroni多重均数比较结果显示，自漂白后第9个月起，牙体中部及颈部颜色的反弹速度较第1个月时降低，差异有统计学意义（P<0.05）。牙体切端颜色的反弹速度各时间点间差异无统计学意义（P>0.05）（图5）。
▲ 图 5 牙体颈部、中部、切端在各个时间点反弹速度的变化▲ Fig 5 Changes in the rebound velocity of the neck, middle, and incisal end of the tooth at each time point
由结果2.2可知，自漂白后第9个月起，颜色反弹处于一个相对稳定的状态，切、中、颈部整体反弹率P9月=30.11%。
20例病例的邻牙在各个观察时间点均ΔE*≤3，表明20例病例均可排除外界因素对试验结果的影响。对漂白前与漂白后第12个月后的X线片对比分析结果表明，20例病例均无牙颈部外吸收的发生。
牙髓坏死的前牙容易出现牙冠变色，严重影响患者美观，并可能导致患者心理及社会问题[7]。利用H2O2 产生的OH-与牙本质中脯氨酸和丙氨酸等有机物质反应溶解、使牙冠变白的牙齿内漂白术，已得到广泛的认可和使用[8]。1976年CIE推荐了新的颜色空间及其色差有关公式，即L*a*b*系统，其现已成为国际通用的测色标准。L*a*b*系统中，L*表示明度，a*表示红绿色（正值：红；负值：绿），b*表示黄蓝色（正值：黄；负值：蓝）。本试验通过在内漂白前后利用电脑比色仪获取颜色数据，从而定量分析颜色的变化情况。有研究[9]指出在进行漂白第2周时，ΔE值已达到最高值，故本试验漂白程序选择2周为周期。
ΔE*适合于定义临床可接受性颜色差异和人肉眼可感知性差异，该临床参数具有视觉意义[10]。然而，对于人肉眼可感知颜色变化的ΔE*值，尚无明确的定论[11-12]。一般来说，ΔE*≥2.7时说明有肉眼可见的颜色变化，ΔE*≥3.3时说明有较为明显的颜色变化[13-14]。
尽管牙体切端在漂白后第6个月时、牙体中部及颈部在漂白后第1个月时ΔE*显著减小，但是其ΔE*切=8.88，ΔE*中=15.67，ΔE*颈=15.56，仍远高于肉眼可见的ΔE*≥3，说明漂白的效果是显著的。
本试验结果显示，在牙体切端，漂白时主要影响颜色变化的是明度L*增加，漂白后主要影响颜色反弹的也是明度L*。在牙体中部和颈部，漂白时主要影响颜色变化的是明度L*增加，以及a*值减小变得更绿，同时在牙体中部还会出现b*减小变得更蓝，这与其他学者[15-16]的研究结果相似。漂白后主要影响颜色反弹的依然主要是明度L*，与a*、b*关系不大。据此可以得出如下临床提示：内漂白不仅可以将无髓变色牙变白，还可以消除牙齿的黄棕色或黑褐色，尽管在漂白后的1年时间内患牙颜色会因为反弹变得有所灰暗，但黄棕色或黑褐色不会再次出现。
一些早期的研究[17-19]曾报道内漂白后颜色复发，2年复发率为10%，5年复发率为25%，8年复发率高达49%。由于早期研究缺乏电脑比色仪等客观数据支持以及反弹参照标准不同，所以与本试验中结果有所不同。
有研究[1]指出，内漂白后颜色的反弹可能存在3个原因：1）氧化物的还原反应；2）修复边缘的微间隙；3）釉质和牙本质结构改变及其对外在物质的固有渗透性。本试验发现，牙体切端相较于颈部和中部反弹程度小，反弹速度慢。笔者推断这种不一致的变化可能与牙齿各部位的结构不同有关。颜色的反弹，可能是因为漂白后釉质与牙本质部分结构改变，使牙体内部散射系数改变，从而导致牙齿的光化学性能变化，最终牙齿颜色发生变化[4,20]。切端处牙本质小管较少，釉质较多，在漂白时釉质因漂白剂的作用，变得不透明，所以导致其光化学性能变化与其余两处不一致[21-22]。此外，切端由于釉质及无机物较多，牙髓及红细胞等有机物较少[23]，故有机物还原反应较少[24]。
在漂白后第9个月时，牙体中部和颈部颜色反弹的速度显著下降，第12个月与第9月反弹速度基本稳定相同。同时，在切端位置，虽然反弹速度随着时间的推移有所下降，但总体无变化。笔者认为从漂白后第9个月起，颜色的反弹已处于一个较为稳定的阶段，于此阶段进行漂白后观察反弹效果将会有一个较为准确的预期。
牙颈部外吸收是牙齿内漂白术最严重的并发症[25]。其机制尚无定论，可能为部分牙齿在釉牙骨质界处有副根管或牙本质小管较粗大直接连通外界，导致在漂白时，漂白剂的刺激引发炎症反应或异物反应；也可能为pH值下降导致破骨细胞被激活，使得牙颈部出现吸收[26]。为避免出现这种并发症，本试验严格按照去除釉牙骨质界下2 mm牙胶尖并充填光固化玻璃离子形成隔障，观察期内无1例出现明显牙颈部外吸收。
综上，无髓变色牙内漂白能获得显著的牙齿颜色改变，内漂白后的牙齿颜色会随着时间延长出现一定程度反弹，但从第9个月起颜色反弹速度趋于稳定。临床上可在此时根据患牙与邻牙颜色是否协调以及患者需求来决定是否进行二次内漂白。本试验仅观察无髓变色牙内漂白后1年的颜色反弹情况，长期效果如何以及二次内漂白的临床效果仍有待进一步深入研究。