来源：《实用牙体牙髓病治疗学》主编：周学东 叶玲 版权归原作者所有，侵权必删
随着现代科学技术的发展，新材料、新设备、新技术、新方法的应用，使牙髓根尖周病的诊断和治疗有了较大的发展，常规方法无法诊治的病例通过新技术得到治疗，大大提高了治愈率。
根管预备的结果直接影响着根管治疗成功与否。传统的手用器械根管预备，多采用逐步后退方法去除根管内的感染物质，对于弯曲根管和钙化根管，有一定的局限性。传统根管预备器械具有一定的弹性和硬度，进入弯曲根管后会产生回复力，其方向指向弯曲根管近尖端的凹壁和弯曲处根管的凸壁，当器械在弯曲根管内运动时，弹力将作为附加切削力切削弯曲根管近尖端的凹壁和弯曲处根管的凸壁，使这些部位被过度切削（图17-2），可能造成根尖孔敝开（apical zipping）、根管形成“肘部”（elbow）、侧壁穿孔（perforation）、根管内台阶（ledge）、根管偏移（root canal transportation）等并发症。近年随着新的根管预备器械不断出现，新的根管预备技术和方法在根管预备和充填中得到应用和开展，根管治疗通过将整个治疗方法分成一系列小步骤而被简化
超声波根管扩大法（ultrasonic instrumentation）是将电磁能源产生的超声波以25000Hz的振荡频率，通过像锉一样的特殊器械传递到根管内。在根管内这些能量通过液体介质冲洗液传递到根管壁的牙本质。这些能量化的液体具有空穴作用（cavitation），产生微小的气泡冲刷根管内的碎屑，使之松动悬浮。另一方面，超声波的快速振荡，使冲洗液液滴象来回快速振荡的物体一样快速流动而产生声流（acousticstreaming）。流动的液体产生的旋转和旋涡使碎屑从根管壁脱落。由于锉的摩擦产热使冲洗液的温度升高可以改变冲洗液的杀菌活性，有利于根管内消毒和组织碎屑的溶解。
超声波根管扩大法在临床上主要应用在清创、消毒以及扩大根管等方面。在临床上将超声波应用于直的、大的根管效果好，明显优于传统的手用器械根管预备方法，对于弯曲细小的根管超声波预备的效果较差，可能是由于超声锉易在弯曲根管内卡抱无法振荡而失去能量。在预备弯曲细小根管时，若将超声根扩技术与传统方法联合应用，首先用手用器械预备根管，再用超声锉精修根管，这样无论是根管清理还是成形方面，与单一方法相比都可取得良好的效果
使用传统的手用器械进行根管预备，费力费时，因此寻找理想的马达驱动的根管预备系统一直在研究中。早在1899年Rollins将针形根管预备钻用马达驱动来预备根管。
为了减少器械的折断，钻针转速限制在100rpm。开始人们将扩锉针的手柄做成门锁，固定于标准手机，然后进行机械预备根管。在过去40年里，许多马达驱动的根管机械预备系统建立起来，包括交互旋转运动的Giromatic（Micro-Mega）根管预备系统，在旋转1/4圈时做提拉运动的Kerr Endoliff（Kerr）根管预备系统，纯旋转运动的Endocursor根管预备系统或纯提拉运动的Intra-Endo根管预备系统。
二、镍钛扩锉系统在根管预备方面的应用
镍钛合金由于其高弹性和抗折性而首先应用于口腔正畸治疗，在牙髓病治疗方面的应用只是近年的事。通常镍钛合金中镍占56%，钛占44%，其特异性在于良好的记忆功能。目前在临床上应用的马达驱动镍钛根管扩锉系统已广泛在临床上应用。
SC-PRO 根管锉
感染根管通过单纯的器械机械预备是不能达到彻底清除感染物质的目的。因此为了便于根管预备和预备后根管内处于无菌状态，使用适当的根管冲洗液、根管冲洗技术和根管预备润滑剂是必要的。寻找理想的根管冲洗液和根管预备润滑剂，也是现代根管治疗技术研究方向之一。
感染根管清创术主要是通过根管扩锉和冲洗来完成。理论上讲，锉使根管内物质以及从牙本质壁上切削牙本质碎屑能由冲洗液完全冲洗出根管。然而目前临床所用根管冲洗液及其冲洗作用不能完全将这些碎屑从根管系统中彻底清除干净。
1，对牙髓组织和牙本质碎屑的溶解作用。在器械不能到达的根管系统部分，冲洗液能够溶解或破坏软组织或硬组织的残余物达到清除的目的。
2.对组织的毒性低。根管冲洗液对根尖周组织应无毒害作用。
3.表面张力低。低的表面张力促进根管冲洗液流到器械无法到达的部位。酒精能降低冲洗液的表面张力有利其渗透。
4.润滑作用。润滑可使器械容易进入根管，同时减少根管预备时的阻力，有利于根管预备和预防器械的折断。
5，消毒作用。理想根管冲洗液应具备消毒作用，杀灭根管内残余微生物。
6，具有去除玷污层的能力。玷污层是根管预备后贴附于根管壁的一层有机颗粒状碎屑。具有整合作用的冲洗液能去除玷污层。
7，其他因素 试剂易于获得，价廉，易于操作，化学性质稳定性好，易于保存，并且在根管内化学成分不被中和而影响其作用，在牙体牙髓疾病治疗中，由于次氯酸钠对牙髓组织有溶解作用和对所有微生物的破坏作用而成为目前临床上最常用根管冲洗液，特别是牙髓坏死的感染根管，次氯酸钠溶液作为根管冲洗液的首选。研究表明次氛酸钠溶液在0.5%~5.25%浓度范围内，随着浓度的增加抗菌作用逐渐增强。5%次氯酸钠溶液对根尖周组织产生非常强的毒性，并且也有研究表明不同浓度的次氯酸钠溶液其清洁作用无差异，次氯酸钠溶液冲洗清洁效果更取决于冲洗液的量，浓度降低如果用量增加也可达到高浓度冲洗液的清洁和除菌效果。目前临床上使用的次氯酸钠溶液推荐浓度为1%~2%。
对坏死牙髓组织的溶解作用是根管冲洗液最重要的功能之一。临床研究表明，用2%次氯酸钠溶液冲洗根管，15分钟、1小时和2小时分别溶解15%、45%和100%的牙髓组织。该结果提示，临床上足够的操作时间是保证次氛酸钠溶液去除根管内碎屑的影响因素之一。
次氯酸钠溶液的清洁和抗菌作用，冲洗液导管在根管内的深度也有一定的影响。
如果冲洗液导管太靠近根尖孔，冲洗液有可能超出根尖孔而损害根尖周组织。如果在根管冠部扩大敝开，冲洗液盛于根管内，在锉针诱导下进入深部根管，有利于根管系统的清洁，减少冲洗液渗入根尖周组织。临床上采用逐步深入法技术预备根管有利于冲洗液进入根管内，特别是根管尖部。
螯合剂是一类含有EDTA的混合物。螯合剂在牙髓根尖周疾病的根管治疗过程中的应用，由于其润滑、乳化和使牙本质碎屑悬浮的作用，有利于根管的清洁与成形。整合剂在临床上使用已逐步成为常规，存在形式包括黏稠的悬浮剂和水溶液。
黏稠的悬浮剂有数种成分以悬浮的水溶颗粒形式存在。RC Prep（Premier Dental Products，King of Prussia，PA）就是其中的一种，主要成分包括EDTA、过氧化脲和丙烯乙二醇。乙二醇作为润滑剂包裹在根管预备的器械上有利于器械在钙化根管内或含有钙化物质根管内的工作。在弯曲钙化根管的冠段预备过程中整合剂应用是非常重要的，因其对组织的乳化、软化牙本质、减少阻塞以及使牙本质碎屑悬浮有利于其清除等作用，从而减少根管预备的难度。
在活髓牙或牙髓渗血的根管预备中，因牙髓组织的主要成分是胶原，能形成胶粘状团块而阻塞根管，使用黏稠悬浮整合剂，可乳化根管内的有机物，阻止胶原凝集成团阻塞根管。另外，可维持牙髓残余组织和牙本质碎屑处于悬浮状态从而减少根管阻塞发生的可能性。
格兰根管凝胶（Glyde）含EDTA和过氧化脲（图17-8）。当格兰根管凝胶和RCP ep螯合剂与次氯酸钠交替使用，EDTA通过整合作用软化牙本质，牙本质软化后容易被根管锉去除；过氧化尿与次氯酸钠发生反应产生新生氧而杀灭厌氧菌和促进牙本质碎屑的清除。研究已经表明采用该方法预备的根管壁清洁光滑，开放的牙本质小管有利于根管内药物和糊剂的渗透。
水溶液的整合剂能去除根管预备时产生的附着于根管壁的由有机或无机物构成的玷污层。旋转锦钛器械预备根管时产生的牙本质碎屑进入牙本质小管内，影响牙胶的充填和根尖孔的密封。为了去除玷污层，可在根管预备最后用17%EDTA水溶液在超声波作用下冲洗根管10~30秒。
3%过氧化氢（H202），在根管预备过程中冲洗根管曾被广泛使用。由于根管内感染主要以G－厌氧菌为主，因此有研究者认为采用过氧化氢冲洗根管时产生的新生氧有利于厌氧菌的杀灭，同时产生的气泡有利于根管内碎屑的清除。但是令人遗憾的是已经研究表明无论是过氧化氢单独使用还是与次氯酸钠交替使用，对于根管内的清创效果没有明显的改善，并且过氧化氢在根管内产生的微小气泡阻碍冲洗液到达根管的根尖段，从而影响根管的清洁效果。
根管预备时或预备后应用超声器械是为了更好地清洁根管系统（图17-9）。利用超声波冲洗根管的频率在25~40kHz范围，在工作中超声能量主要沿纵轴方向传递，仅有少量转化为横向的振荡。利用超声会产生两项重要现象空化和微流。空化作用在超声锉的尖端可以产生，如果超声锉尖卡在根管内，则无法产生该作用。因此只有利用超声波产生的微流，在振荡的物体周围产生稳定的单方向的旋涡，冲洗根管。
超声波在根管内能产生涡流，形成微声流，达到分解和破坏细菌及其酶的作用。在离体实验中证实只有超声锉在根管内能够自由振荡才能将冲洗液导到根管末端，冲洗液以20ml/min的流率超声冲洗根管时，大约需要30秒才能到达根管的根尖部分。如果根管弯曲而影响超声锉的自由振荡，则冲洗液不能通过根管弯曲处而终止于第一个振荡结，此时应将15#K型进行预弯以适应根管的走向。当时令人遗憾的是尽管采用次氛酸钠溶液和超声波双重处理，但组织学研究表明根管内仍残存坏死牙髓组织和细菌。
感谢《实用牙体牙髓病治疗学》 主 编：周学东 叶玲 的分享
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