功能显像是进一步协助区分GGN良恶性的重要方法 之一，但是PET-CT对GGN病变的诊断价值有限[129-134]。① pGGN：无论大小均不推荐PET-CT检查；②长径≤10 mm、实性 成分<5 mm的mGGN，不推荐PET-CT；③长径11 mm-15 mm、实 性成分≥5 mm的mGGN，推荐PET-CT进行定性 ，但存在较高 的假阴性；④长径>15 mm、实性成分≥5 mm的mGGN，定性困 难时推荐PET-CT，阳性率较高；⑤伴有肺内其他实性结节，或 者有肺外恶性肿瘤病史的GGN患者，推荐行PET-CT检查；⑥ PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要依据。

病理穿刺活检是明确GGN性质和决定治疗方式重要手段，经胸壁肺穿刺活检技术（percutaneous thoracic needle biopsy, PTNB）和经支气管镜活检是最常用的两种非手术活检技术。

5.1 PTNB

5.1.1 PTNB适应证[135-144] 

在CT引导下进行，参照图1。pGGN：①最大径< 8 mm不主张活检；②最大径 8 mm-14 mm如果在随访过程中增大或出现实性成分；③最大径≥15 mm或在随访过程中增大或出现实性成分。mGGN：①最大径<8 mm，实性部分<5 mm或CTR<25% 不主张活检；②最大径8 mm-10 mm，实性部分<5 mm或 CTR<25%如果在随访过程中增大或实性成分增多；③最大径>10 mm（实性部分<5 mm或CTR<25%）在随访过程中增大或实性成分增多；④最大径>10 mm（实性部分≥5 mm 或CTR ≥25%）如果在随访过程中增大或实性成分增多；⑤ 最大径>10 mm（实性部分≥5 mm或CTR ≥25%），PET-CT检查高度怀疑恶性。 

5.1.2 PTNB禁忌证 

PTNB除不可纠正的凝血功能障碍外 绝对禁忌证很少[135,137]。相对禁忌证：①严重恶病质、严重 心肺功能不全；②严重慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺纤 维化；③严重肺动脉高压；④机械通气（呼吸机）患者；⑤ 发作期精神病患者。 

5.1. 3 PTNB诊断准确率[145 -148] 

①直径≤8 mm的肺结节 准确率70%-75%；②直径9 mm-10 mm的肺结节诊断准确率为80%-85%；③直径11 mm-20 mm的肺结节诊断准确率为85%-95%；④PTNB与手术后腺癌各亚型符合率约55%-60%[144,149]。 

5.1.4 PTNB辅助技术 

①消融后活检[150-156]：PTNB术中出现肺实质出血是影响诊断准确率的主要因素，微波消融或射频消融可以凝固肺内2 mm左右的小血管，消融后再取活检能减少肺实质出血，提高活检的阳性率。具体技术操作参考有关文献[150-154]；②3D模板技术[157,158]：PTNB尤其是针对下叶GGN的活检存在一定难度，应用3D打印共面坐标模板联合固定针技术可以使GGN相对固定而减小呼吸运动对活检的影响，提高活检的阳性率。 

5.2 气管镜检查 

传统技术包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学对GGN的诊断价值不大。其他新发展的技术包括支气管内超声引导下肺活检术（endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBLB）、虚 拟导航气管镜（virtual bronchoscopic navigation, VBN）、 电磁导航气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy, ENB）。采用可活检的超细气管镜，在其引导下超细气管镜可进入到第5-8级支气管用于GGN的活检[159-161]。

6.1 局部热消融技术

肿瘤热消融是针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种治疗技术。目前用于GGN治疗的主要包括射频 消融（radiofrequency ablation, RFA）、微波消融（microwave ablation, MWA）和冷冻消融（cryoablation）。

6.1.1 RFA 

RFA是目前治疗实体瘤最广泛的消融技术，其 原理是将射频电极穿刺入肿瘤组织中，在375 kHz-500 kHz 的高频交变电流作用下，肿瘤组织内的离子相互磨擦、碰 撞而产生热生物学效应，局部温度可达60 o C-120 o C，当组 织被加热至60 oC以上时，可引起细胞凝固性坏死。RFA消 融体积取决于局部射频消融产生的热量传导与循环血液 及细胞外液间的热对流，易受组织特性的影响[32,33,162] 。 

6.1.2 MWA 

MWA一般采用915 MHz或2,450 MHz两种频 率。在微波电磁场的作用下，肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子产生极高速振动，造成分子之间的相互碰撞、相互摩擦，在短时间内产生高达60 ^oC-150 ^oC的高温，从 而导致细胞凝固性坏死。由于辐射器将微波能集中在一定 范围内，故而能有效地辐射到所需靶区，微波热辐射在肺 内有更高的对流性和更低的热沉降效应[32,33,162]。 

6.1.3 冷冻消融 

6.2 影像引导技术

由于GGN影像学上的特殊性，CT是 GGN消融治疗最常用的影像引导技术。穿刺时建议CT 扫描层厚2.0 mm-2.5 mm，在肺窗下或合适的窗宽和窗位操作。

肺癌患者的预后主要取决于是否存在肺门、纵隔淋巴 结转移和远处转移。GGN样腺癌是肺腺癌的特殊亚型，主要是局部缓慢生长，而且有着不同的发展阶段，在AAH、AIS和MIA阶段几乎不出现淋巴结和远处转移。即便是IAC阶段，如果最大径≤30 mm、CTR≤50%也极少出现淋巴结和远处转移[20-27]。因此，热消融作为局部治疗的有效方法之一，完全可以通过热生物学效应治疗GGN，并且能够实现治愈性消融。治愈性消融是指通过热消融治疗，使局部肿瘤组织完全坏死，有可能达到治愈效果[32,165,166]。

7.1 适应证 

7.1.1 周围型GGN患者 

①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③外科切除后又新出现的病 灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；④多发GGN（先消融主病灶，其他病灶根据发展情况考虑再次消融）；⑤各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑥单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑦重度焦虑，经 心理或药物治疗无法缓解。上述患者需经活检病理证实为 AAH、AIS和MIA，对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。 

7.1.2 临床上常遇到几种既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者 

①有高危因素，影像学上有恶性征象（如病灶≥15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；②虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象（如病灶>15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；③发现GGN后极度紧张和焦虑，经心理或药物治疗无法缓解[10, 31,167-169]。对于上述3种患者建议：首先多学科会诊 （multidisciplinary team, MDT）共同讨论做出初步诊疗 意见，在MDT的基础上与患者共同决策（shared decision making, SDM）制定最终诊疗意见[170-173]。如果SDM意见是：“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行”，那么医疗人员和患者及其家属（或监护人等）最终可按照SDM意见执行。SDM[174,175]是指在进行医疗和护理决策时，医务人员 首先充分告知患者及其家属（或监护人等）各种诊疗措施 的利弊、潜在的益处和风险，患者及其家属（或监护人等） 通过权衡这些利弊，与医务人员充分沟通，最后共同做出决策。SDM是循证医学的重要内容之一，并且作为一种新型医疗模式，越来越受到关注。 

7.2 禁忌证 

7.2.1 绝对禁忌证 

①血小板<50×109 /L；②有严重出血倾向、 短期内不能纠正的凝血功能障碍（凝血酶原时间>18 s，凝血酶原活动度<40%）；③严重的肺纤维化和肺动脉高压；④抗 凝治疗和（或）抗血小板药物在消融前停用未超过5 d-7 d， 贝伐珠单抗末次使用间隔未超过1个月。 

7.2.2 相对禁忌证 

①胸腔积液控制不佳者；②肝、肾、心、 肺、脑功能严重不全者；③严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱，无法在短期内纠正或改善者；④严重全身感染、高热（>38.5 ^oC）者；⑤美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）评分>3分者；⑥发作期精神病患者；⑦合并其他肿瘤并有广泛转移者，预期生存期<6个月；⑧植入心脏起搏器的患者使用RFA时要在充分评估患者心功能的情况下，可考虑RFA手术期间停止起 搏器，手术后恢复起搏器。

8.1 患者的评估及影像学检查 

要通过认真复习病史、体格检查及近期的影像资料来评估患者的热消融适应证。适应证的选择建议MDT多学科（胸外科、肿瘤科、呼吸科、放射治疗科、介入医学科、影像科、病理科等）共同讨论做出决定，必要时进行SDM。胸部薄层CT（层厚≤1 mm，1 个月内，可以不用强化）为消融治疗前评估的关键影像学检查，通过CT观察GGN的大小、形态、内部结构、位置及其与邻近重要脏器、血管、气管或支气管的关系。完善相关检查，如高度怀疑是肺部GGN处于Ia阶段可以在消融前行 PET-CT检查或全身其他检查排除或发现远处转移。 

8.2 各项实验室检查 

实验室检查项目应包括：血常规、大小便常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、肿瘤标志物、血型、血清传染病学等检查，心电图、肺功能、心脏彩超（高 龄患者可选）等。 

8.3 病理检查 

在GGN消融前可行PTNB或行各种纤维支气管镜活检以明确诊断。 

8.4 药品及监护设备准备 

术前应准备麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩血管、降压等药物，抢救药品及设备。 

8.5 患者准备 

①患者及（或）家属（被委托人）签署知情同意书，要充分告知患者及其家属（或监护人等）各种诊治方法潜在的获益和风险，积极鼓励参与SDM；②局部麻醉前 4 h禁食，全身麻醉前12 h禁食、前4 h禁水；③手术区必要时备皮、建立静脉通道、术前口服镇咳剂和必要的镇静药物；④患者术前教育，主要是呼吸训练。

根据患者的状况，可以采用全身麻醉或局部麻醉进行 消融手术[32]。穿刺点处用1%-2%利多卡因局部浸润麻醉，直至胸膜。对于术中不能配合、预计手术时间长、肿瘤贴近壁层胸膜可能引起较严重疼痛的患者，建议全身麻醉。严格执行无菌操作技术规范。 

选择合适的消融技术后，CT是最常用和最准确的影像引导方式，操作过程是将热消融针在CT引导下通过皮肤直接精准地穿刺入靶组织中进行消融。消融的操作流程见图2。

10.1  术前治疗计划 

术前治疗计划是保证消融是否成功的关键环节。主要包括：①确定病变区域（gross tumor region, GTR）：指影像学能界定的病变区域，即确定病灶的位置、大小、形态、与邻近器官的关系，初步确定GTR；②选择合适体位及穿刺点的体表定位；③穿刺路径：指从穿刺点到达病灶的穿刺通道，此距离称为“靶皮距”；④初步制定消融参数。 

10.2  穿刺临床靶区 

麻醉后用消融针按照术前计划的 GTR，从体表定位点沿着穿刺路径逐层穿刺，分步进针，穿刺深度为术前计划的“靶皮距”，然后CT扫描观察（可通过三维重建影像确认）消融针是否到达预定的消融靶区。 

10.3  消融靶组织 

根据肿瘤的大小和部位可采用多种模式进行靶组织消融治疗：①单次单点完成消融；②单次多点完成消融；③多针单次多点；④对于多发病灶多点单次（每次消融≤3个病灶）或多次多点（双肺病灶间隔15 d左右）完成消融。所使用的消融参数（温度、功率、时间、循环等） 根据不同的设备进行不同选择。 

10.4  消融过程中监测 

在消融过程中要监测消融针是否脱靶、是否需要调整消融针、是否达到了预定消融范围、是否有术中并发症（如出血、气胸）。热消融过程中，由于热消融对GGN周围肺组织的损伤，在GGN周围可出现不透明高密度区，称为消融后GGO，当GTR周围的GGO大于消融前GTR边界5 mm-10 mm时，消融针可以拔出。此时的靶组织定义为：消融后靶区（post-ablation target zone, PTZ）。消融过程需要监测心率、血压和血氧饱和度，同时要观察患者的呼吸、疼痛、咳嗽、咯血等情况，必要时应对症处理。 

10.5  即刻疗效评价 

①初步评价操作技术的成功情况；② 观察消融边界建议：如果要达到完全消融，PTZ周围的消融后GGO至少要大于消融前GTR边界5 mm；③观察是否有并发症的发生。 

10.6  术后处理 

术后建议监测生命体征，24 h-48 h后CT扫描：①观察消融范围；②观察是否有并发症的发生（如无症状性气胸或胸腔积液）。

11.1 随访 

术后1个月复查胸部CT，3个月后再复查胸部 CT，主要观察局部病灶是否完全消融以及并发症等。以后 每6个月复查胸部CT，主要观察局部病灶是否复发、是否 逐渐形成疤痕、肺内是否有新发病灶等。两年后改为年度 复查CT。 

11.2 术后影像学特征及疗效评估 

11.2.1 CT疗效评估 

11.2 .1.1 影像学表现[32 ,176] 

消融后由于消融区周围的出 血、水肿、渗出、炎性细胞的浸润，PTZ显著大于原病灶的 GTR，而这种影像学特征将持续3个月-4个月，因此传统的 实体瘤疗效评价标准（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, R ECIST）不适合用于消融后局部疗效的评价，特 别是GGN。消融后CT扫描显示的变化规律为：消融后1个 月-3个月内病灶增大，3个月后病灶保持稳定或逐渐缩小。①早期改变（1周内）：可分为3层：a.内层：病灶内可出现实 性或低密度泡影样改变；b.中间层：围绕着消融病灶周边 形成的消融后GGO，一般认为GGO应超出肺结节周边边 缘至少5 mm可达到肺GGN完全消融；c.外层：在GGO外有 一层密度稍高于GGO的反应带。这种典型的影像学改变称 为：“帽徽（cockade）”征象或“煎蛋（fried egg）”征（此征象 在消融后24 h-48 h更加明显）；②中期（1周-3个月内）：消 融区可持续增大，消融后GGO消失，其周边可能出现环绕 清晰锐利的强化环，称为“蛋壳”（egg shell）征象；③后期（3 个月后）：与基线（一般以消融后4周-6周时的CT表现为基 线）比PTZ在消融治疗3个月后病灶保持稳定，随后的CT 随访过程中病灶区域有几种不同的演变模式: 如消失、缩 小纤维化、空洞、结节、肺不张、增大（可能增生纤维化） 等。冷冻消融术后的影像学变化特征与射频和微波消融相 比有一定的差异，但可以参考上述变化过程。 

11.2.1.2 局部疗效评估[32,162,176] 

以消融后4周-6周时的病灶 为基线判断疗效。①完全消融（出现下列表现任何一项）：病灶消失、完全形成空洞、病灶纤维化（可为疤痕）、实性 结节缩小或无变化或增大（但CT扫描无造影剂异常强化 征象）、肺不张（肺不张内的病灶CT扫描无造影剂异常强 化征象）；②不完全消融（出现下列表现任何一项）：a.在 形成空洞形成边缘、在病灶纤维化边缘仍有典型的GGN 影像学表现；b.病灶部分纤维化仍存有部分实性成分，且 实性部分CT扫描强化和（或）PET-CT肿瘤有代谢活性；c.实性结节，大小无变化或增大，且伴CT扫描造影剂有异 常强化征象和（或）PET-CT结节有异常代谢活性。 

11.3 临床疗效评估 

在判断局部疗效的基础上，定期随访 评价临床疗效[32,162]。①技术成功和安全性评价至少随访 6个月；②初步临床疗效评价至少随访1年；③中期临床疗 效评价至少随访3年-5年；④长期临床疗效评价至少随访 6年-10年。