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什么样的结节恶性可能性大？需要多久复查1次CT？什么时候需要活检明确结节的性质，甚至直接手术切除？

自从低剂量CT扫描的普及，越来越多的人开始“被发现”自己肺上长了一个或多个结节。在肿瘤发病率逐年上升的时代背景下，许多人为此茶饭不思、寝食难安。

肺上长了结节是不是就意味着自己得肺癌了？答案当然是否定的。

其实，肺结节不仅困扰着患者和家属，同时也是临床医生，尤其是呼吸科医生和胸外科医生需要面对的问题。

很多患者发现肺结节的时候没有任何症状，是CT检查偶然发现的。这个时候我们需要思考，什么样的结节恶性可能性大？需要多久复查1次CT？什么时候需要活检明确结节的性质，甚至直接手术切除？

《英国医学杂志》[1]图文并茂地给大家总结了肺结节的评估流程及处理方法。这篇临床实践指南以英国胸科协会（BTS）2015年发表的肺结节评估指南[2]为蓝本，同时参考了美国弗莱施纳学会（Fleischner Society）2017年发表的偶发性肺结节的评估指南[3]。

干货满满，一起来看！

基本概念

究竟什么是肺结节？只要肺上长了东西就是肺结节？

当然不是。

肺结节的影像学定义是被肺实质完全包围、界限清楚且直径≤30 mm的病变。

直径＞30 mm的病变是肿块而非结节，其恶性概率显著更高。

偶发性肺结节则是指偶然发现且没有相应体征和症状的肺结节。有时会发现偶发性多发性肺结节，此时诊断性评估针对主要类型或最可疑的结节（如最大或在生长的结节）。

结节的形态分为实性或亚实性，亚实性结节可进一步分为纯磨玻璃结节（无实性成分）和部分实性结节（含有磨玻璃成分和实性成分）（见下图）。

图1-3 （图A为实性结节；图B为部分实性结节；图C为纯磨玻璃结节）

肺结节的病因

咱们回到一开始的问题，发现肺结节就意味着得肺癌？显然不是。

柳叶刀发表的一项研究[4]结果显示，由于CT扫描的普及，肺癌仅占偶发性肺结节病因的1%。下表列举了肺结节的常见病因。

表1 肺结节的常见病因

恶性病变

良性病变

支气管肺癌

错构瘤

肺转移癌

肉芽肿

类癌

类风湿结节

动静脉畸形

感染，包括结核和真菌

肺内淋巴结

淀粉样变

需要指出的是，由于研究人群和所用确诊方法的差异，各研究关于各病因的估计发生率存在很大的差异。

由于肺癌在恶性肿瘤中死亡率高，很多患者诊断时已经是晚期，因此，对于肺结节的患者需要评估其有无恶性风险，根据恶性风险的高低决定是否采取进一步诊断和治疗措施。

肺结节大小的评估

多项研究表明，结节大小是恶性肿瘤的独立预测因素，结节越大，恶性肿瘤的风险越高。

此外，肺结节大小的变化也是预测恶性肿瘤的重要指标，评估体积倍增时间（volume doubling time，VDT）有助于预测肺结节的恶性概率。

传统用于评估结节大小的指标是直径，一般通过影像学测定结节的长径和短径，以两者平均值的取整毫米数作为直径。

由于肺结节大小、形态各异，这种测定方法判断结节大小可能存在很大的偏差，因此，BTS指南更推荐肺结节体积作为结节大小的评估指标。

目前有多种软件可以计算被筛选出的结节的体积大小，被称为半自动体积分析（见下图），体积增长超过25%被认为是有意义的。

图4 [半自动体积分析显示，肺结节从5个月前的172mm 3 （上图）增长至351mm 3 （下图）]

图5-6 （CT平扫肺窗显示，同一结节较5个月前增大）

肺结节的评估

■定量预测模型

肺结节的初始评估应该利用临床特征、影像学特征以及定量模型来确定恶性概率。根据恶性概率再决定进一步的处理方式，包括CT监测或组织活检。

目前没有哪种定量预测模型优于其他模型，但所有模型都结合了临床特征与影像学特征来估计恶性概率，常用的定量模型包括Brock模型[5]和Herder模型[6]。

Brock模型的变量包括：年龄、性别、有无肺癌家族史、有无肺气肿、结节大小、结节是否位于肺上叶、结节类型、结节数量及有无毛刺征。

不同于其他模型，Bcrock模型将结节衰减情况（实性、磨玻璃、部分实性）作为能影响恶性风险的变量。腺癌更可能表现为亚实性和部分实性结节，因此Brock模型中的腺癌比例较高，与其他模型相比有独特优势。

Herder模型的变量包括患者和结节两部分特征，患者特征包括年龄、当前或既往有无吸烟史、既往有无胸外恶性肿瘤病史，结节特征包括结节大小、结节是否位于肺上叶、有无毛刺征以及PET-CT结果（无代谢活性、低代谢活性、中等代谢活性和高代谢活性）。

由于Herder模型纳入了PET-CT结果，后者能够通过标准摄取值（SUV）来衡量良恶性病变，因此用于进一步评估恶性风险较高人群的恶性肿瘤风险。

■实性结节的评估流程

BTS指南根据结节的形态（实性或亚实性结节），分别给出了相应的评估和处理建议，评估指标包括结节形态、结节大小以及定量模型等。

有明确良性特征（如错构瘤、典型肺裂周围结节）或结节较小（直径＜5 mm或体积＜80 mm3）的实性结节患者，一般无需CT监测或进一步处理。

图7 （左图：典型肺裂周围结节；中间图：非典型肺裂周围结节；右图：非肺裂周围结节）

对于结节较大（直径＞8 mm或体积＞300 mm3）的实性结节患者，需要通过Brock模型评估恶性风险。当恶性风险较高（＞10%）时，再利用Herder模型进行进一步恶性风险评估，以决定后续处理方式。

当结节大小介于两者之间（直径5-8 mm或体积80-300 mm3）时，则需要通过CT监测评估结节的恶性风险。具体流程见下图。

图8 （实性结节评估流程图）

直径≥6 mm或体积≥80 mm3的实性结节患者，需要在基线评估3个月后复查CT，如体积倍增时间（VDT）＜400天或发现结节增长的明确证据，则需要采取进一步措施明确结节性质。

对于直径5-6mm的实性结节患者，一般在基线评估1年后复查CT，根据结节大小变化或VDT决定后续处理方式。

结节体积稳定的患者无需后续处理，而结节直径稳定的患者需要在基线评估2年后复查CT，如结节大小稳定可停止CT监测。具体流程见下图。

图9 （实性结节CT监测流程图）

■亚实性结节的评估流程

实性结节的评估说完了，咱们再来看看亚实性结节怎么处理，其与实性结节相比有何不同。

直径＜5 mm或4年间大小稳定的亚实性结节患者无需后续处理，相反则需要每3个月复查胸部CT评估结节变化。

如结节大小稳定，需要进一步利用Brock模型评估结节的恶性风险，并且根据结节形态变化以及患者意愿决定后续处理方法。

如结节增长或形态发生变化（如新出现实性成分），则考虑外科手术切除或非手术治疗。具体流程见下图。

图10 （亚实性结节评估流程图）

通过上述流程图，大家应该对肺结节的处理有了一定的认识，但是一定要注意一点，具体问题具体分析，不能生搬硬套，可根据指南进行个体化调整。

因为肺结节的处理需要根据患者的具体情况来实施，如果患者身体状况不适合任何后续治疗，那么明确结节性质也没有意义。此外，部分检查费用较高、组织活检或外科手术更是有创操作，所以一定要充分权衡利弊并且尊重患者的意愿。

参考文献

[1]I T H Au-Yong,W Hamilton,J Rawlinson,et al.Pulmonary nodules.BMJ 2020;371:m3673.

[2]Callister ME,Baldwin DR,Akram AR,et al.British Thoracic Society Pulmonary Nodule Guideline Development Group British Thoracic Society Standards of Care Committee.British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules.Thorax 2015;70(Suppl2):ii1-54.

[3]MacMahon H,Naidich DP,Goo JM,et al.Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images:from the Fleischner Society 2017.Radiology 2017;284:228-43.

[4]Horeweg N,van Rosmalen J,Heuvelmans MA,et al.Lung cancer probability in patients with CT-detected pulmonary nodules:a prespecified analysis of data from the NELSON trial of low-dose CT screening.Lancet Oncol 2014;15:1332-41

[5]McWilliams A,Tammemagi MC,Mayo JR,et al.Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT.N Engl J Med 2013;369:910-9.

[6]Herder GJ,van Tinteren H,Golding RP,et al.Clinical prediction model to characterize pulmonary nodules:validation and added value of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography.Chest 2005;128:2490-6.

本文来源：医学界呼吸频道

本文作者：小布

责任编辑：快乐小杨

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