护士的服务对象是患者，患者由于疾病的折磨，往往在精神上和肉体上都遭受很大的痛苦，难以控制自己的感情，对医务人员的言行举动十分敏感。因此，护士不但要有娴熟的专业技术、高尚的职业道德，还必须具备良好的外在形象，即仪表、语言、举止。现代心理学认为：药物对疾病有治疗作用，而患者良好的心理因素和最佳的心理状态对疾病也有很大的治疗和康复作用。而患者的心理状态直接受医护人员的言行举止和技术的影响。

1 仪表

护士的仪表朴素大方、端庄文雅，代表它的风度。衣帽整洁、规范穿戴，反映它的职业要求。工作服象征它所担当的职务，是责任的标志。它不仅起到保护患者的作用，还对患者的康复起良性的、积极的作用。

2 语言

2．1 礼貌性语言 增加患者的亲切感和信任感 患者由于疾病带来的痛苦，加之环境陌生，心情烦躁，焦虑恐惧，期待之情十分明显。护士要主动热情地接待患者，并应用礼貌性语言如“欢迎、请”等。如为患者操作不成功时，应向患者说“对不起”、“请原谅”等，从而赢得患者的谅解，使之合作。

2．2 鼓励性语言 能增加患者战胜疾病的信心 在临床工作中，鼓励性语言可使患者积极配合治疗，增强战胜疾病的信心和勇气。如在给患儿作治疗时，你若说：“听话、不要哭、不痛”等，这样说没有错，但话中却暗示患儿打针会痛，从而引起患儿的恐惧心理。假如应用鼓励性语言说：“小朋友、坚强些、是个勇敢的孩子”，这样孩子就会表现出坚强勇敢的样子。由于巧妙地应用了鼓励性语言，坚定了患儿接受治疗的信心，从而取得良好的效果。

2．3 安慰性语言 能使患者感到温暖和体贴，护士在平日工作中多用些安慰性语言，可使患者积极配合治疗。如患者术前有恐惧心理，害怕手术失败，护士应安慰患者说：“某医生的技术非常好，这类手术经常作”， 或让同类已愈的患者介绍手术，同时对患者说：“目前你有什么需要尽管对我们说，我们一定尽力帮你解决”等。这种无微不至的关怀能使患者感到温暖和体贴。

2．4 解释性语言 能取得患者的信任与合作由于长期病痛，患者性格变得粗暴、固执，加上文化修养等因素，常易把某些不满迁怒于医护人员，护士绝不能冷眼相待，更不能针锋相对，要对患者晓之以理，动之以情，从而赢得患者的信任。如患者张某某，阑尾炎术后2 d，体温38．2℃，切口疼痛，她怀疑是伤口感染，药物不对症，情绪非常烦躁，此时，我们应耐心等待患者平静后，再心平气和地解释，使其明白这是术后3 d内常见现象，3 d后体温会正常、疼痛会减轻。从而增加了患者对医护人员的信任感，并积极配合治疗。

2．5 针对不同的患者应采用不同的语言技巧 在临床工作中，我们对性格急躁的患者应采取开门见山、直截了当的办法；对慢性子的患者说话应慢条斯理、详尽周到；对急性痛苦患者谈话应少而精、并带同情；对慢性患者和老年患者要语调轻松、不要唠叨。总之，要因人而异，耐心解释，能使患者心情舒畅，鼓足勇气，安心治疗，增强与疾病斗争的信心和毅力。

3 举止

[关键词] 社区；综合干预；精神分裂症；服药依从性；生活质量

[中图分类号] R473.74 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）18-63-03

精神分裂症是一种最为常见的严重精神疾病，病程多迁延，有反复发作或不断恶化的倾向，除了精神症状外，往往社会功能不同程度的受损，不仅严重影响患者的工作和生活，给其家庭和社会也带来沉重的经济负担。Romney等[1]研究发现精神分裂症患者生活质量的影响因素首先是精神症状的控制，其次为服药依从性。有研究[2]显示，精神分裂症患者出院后维持治疗1年内的复发率为40%～50%，单纯依靠抗精神病药不可能完全解决患者的康复和复发问题。为探讨开展社区综合干预的可行性康复措施，并评价其干预效果，本研究对112名经系统治疗后出院的精神分裂症患者进行社区综合干预，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2011年12月在新会区第三人民医

院出院的精神分裂症患者112例，男61例，女51例，随机分为研究组和对照组，各56例，本研究经过医学伦理委员批准，及患者家属签订知情同意书。入组标准：（1）符合CCMD-3精神分裂症诊断标准[3]；（2）目前在社区与家属生活在一起，受教育程度均在小学以上，有接受精神卫生健康教育的能力；（3）取得患者与家属知情同意。排除标准：严重的躯体疾病、人格障碍、酒精或者药物依赖者。

1.2 方法

社区综合干预措施成立监护小组，包括患者家属、镇卫生院精防医生、乡村医生、村残联干部、村民政干部、村治保组长等组成，对研究组的每例精神分裂症患者根据其各自的特点制定相应的康复方案。由经过专业培训的精神科医师对监护小组成员进行集体式授课培训，每位乡村医生负责本村精神分裂症患者，每月上门家庭干预1次，持续时间1年。干预内容包括药物依从性干预、家庭健康教育、心理干预，向家属提供应对技巧，对患者提供社会技能训练指导和应急处置。主要包括：（1）药物依从性干预：讲解疾病的发病诱因、预防、治疗等知识，使患者对自身疾病有一定的了解和认识，增强其战胜疾病的信心；向患者及家属反复说明连续、系统的药物治疗是预防精神病复发的关键，交代服药中注意事项以及可能出现的药物不良反应的一般表现和处理方法；提供药物维持治疗，由本院精神科医生进行定期随访并发放药物。（2）家庭健康教育：鼓励患者家属多给予患者关心和照顾，使患者获得良好的家庭支持和关怀，感受到亲情和温暖，并获得精神上的安慰；讲解有关精神分裂症患者的婚恋和生育问题，鼓励患者正确认识自己的疾病，不管别人怎样看待，努力做到自尊、自爱、自强。（3）心理干预：医生定期对患者进行解释性支持性心理治疗，帮助患者分析发病的诱因，指导如何正确发泄愤怒、控制情绪及正确对待生活、家庭及工作等方面遇到的困难，提供及时有效的心理支持和帮助，促进心理康复。（4）社会技能训练：鼓励患者参加劳动和社会活动，针对患者进行药物管理、个人卫生管理、购物及使用交通工具。（5）应急处置：对有肇事肇祸的精神分裂症患者由新会区第三人民医院派出精神科专业技术人员到现场进行干预，包括药物不良反应的紧急处理、言语干预、紧急药物治疗和保护性约束措施等，必要时联合公安或者派出所工作人员采取紧急住院治疗。

1.3 调查项目及测量工具

采用服药依从性调查表、再次住院调查表及生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）[4]由经过专门培训的精神科医生在干预前后调查患者服药情况、再次住院情况及生活质量各评定一次。

1.4 统计学方法

将所有资料输入SPSS15.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。

2 结果

2.1 一般资料

研究组平均年龄（34.9±15.2）岁，平均病程（6.4±1.5）年，平均受教育年限（7.6±0.6）年。对照组平均年龄（36.2±15.4）岁，平均病程（6.0±1.6）年，平均受教育年限（7.4±0.6）年。两组在性别、年龄、病程、受教育年限方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患者服药依从性比较（表1）

3 讨论

社区综合干预是以社区为基础，在坚持药物治疗的过程中，动员家庭和社会力量，开展对精神病患者的生理、心理和社会康复，帮助患者建立巩固的社会支持网络系统的一种实用的服务模式。只停留在单纯药物巩固治疗的水平上，对患者的全面康复是有限的，应该积极改善患者的社会功能。患者预后及复发，不仅与药物维持治疗有关，而且与家庭及社会对患者的态度有关，社会支持能提高精神分裂症患者应付压力的能力和社会功能。精神分裂症患者精神症状的控制和预防病情的复发不仅需要抗精神病药物的维持治疗，更需要患者保持较好的服药依从性。通过社区综合干预，使患者和家属对精神疾病有了正确的认识，引导患者将病情好转与服用药物联系起来，使患者意识到服药的重要性，由被动消极治疗变为主动积极治疗，提高服药依从性[5]。本研究结果显示，研究组患者再次住院率（16.01%）显著低于对照组患者再次住院率（42.86%），说明通过社区综合干预可以有效降低精神分裂症患者再次住院率，这与相关研究[6]结果一致。

医学的目的不应该只是延长生命，更应注重提高患者的生活质量，改善其社会功能。有研究[7-8]表明，精神分裂症患者的生活质量与精神症状呈负相关，与整体功能恢复呈正相关。精神分裂症患者在社区中如不及时给予综合干预措施，精神症状易复发，加重服药依从性的缺损，影响患者的生活质量，导致其社会功能的进一步下降。通过社区综合干预，可以改变家属及患者对疾病的认识，增强其治疗疾病的信心，减轻了病耻感，可以提高患者应对生活事件的能力及家庭对患者的应对技能，改善患者家庭中的亲情关系，提高患者的生活和社交等多方面的能力，减少患者在社会环境中的不良因素等心理社会应激，增加社会支持的力度。研究组患者经社会技能训练后，社交沟通能力提高，适应性增强，与对照组相比差异明显，亦与相关研究一致[9]。本研究GQOLI-74评分显示，干预后研究组患者生活质量显著高于对照组，且在心理健康和社会功能方面显著高于自身干预前水平，与以往研究[10]结果一致，表明对社区精神分裂症患者采取相应的综合性社区干预及康复措施，能有效提高患者生活质量，改善患者的社会功能。

总之，在社区中对精神分裂症患者实施综合干预，能够降低其再次住院率，有效提高患者服药依从性及其生活质量，改善患者的社会功能，值得推广应用。

[参考文献]

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[8] 施季华，曾祥莉.医院、街道联合干预对精神分裂症患者恢复社会功能的作用[J].中国社区医师，2010，12（1）：143.

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【关键词】 临床药师干预模式； 华法林； 依从性； 疗效； 生活质量

The Influence of Clinical Pharmacist Interventions on the Compliance，Efficacy and Life Quality of Taking Warfarin/WU Shi-quan，TAN Cai-hong，DONG Yu-hua.//Medical Innovation of China，2015，12（16）：016-018

【Abstract】 Objective：To study the influence of clinical pharmacist intervention model on compliance，clinical efficacy and life quality of warfarin.Method：60 patients with chronic AF were selected in our hospital from June 2013 to June 2014 as the research object，and were divided into observation group and control group according to the discharge order，30 cases in each group.The observation group was treated with clinical pharmacist intervention，control group was treated without pharmacists，drug compliance，efficacy and life quality of two groups were compared.Result：The total compliance of the observation group was 86.67%，significantly higher than the control group of 63.33%，the difference was statistically significant（P

【Key words】 Clinical pharmacist intervention mode； Warfarin； Compliance； Curative effect； Quality of life

First-author’s address：The People’s Hospital of Gaoyao，Gaoyao 526040，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.16.006

心房震颤属于持续性的心率失常，占心率失常患者的30%，为了避免心房震颤患者出现栓塞，通常采用口服华法林的方式抑制血栓产生[1]。华法林为唯一口服抗凝血药，是长期抗凝血患者的主要选择。我国华法林用药比例较低，住院人数低于10%，考虑可能和其治疗窗窄、药理作用复杂、影响因素多等特点有关，因此，采取正确、有效的药学监护对患者的治疗尤为重要。对此，本文选取2013年6月-2014年6月在本院心血管中心出院带药使用华法林患者60例，采取药师干预模式，并与无药师干预的对比，主要结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究患者均于2013年6月-2014年6月在广东省高要市人民医院接受治疗，60例患者均为心血管中心出院带药患者，其中男33例，女27例，年龄39～78岁，平均（59.21±8.14）岁，按出院顺序将上述患者随机分为观察组与对照组，每组各30例，均符合房颤诊断标准。以上患者均无心理、精神疾病史，近期未接受精神类药物，自愿参加本研究。同时年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组：对照组建立患者资料档案，不采取干预措施，进行量表测评。观察组：建立患者档案，资料内容包括基本情况以及联系方式，将患者分类管理：（1）干预小组人员构成：由医师和药师为主要的人员结构，具体包括副主任药师1名、药师4名、医师2名、护师1名。小组成员需全部接受系统培训，培训内容围绕干预方式以及量表测算方式，进行演练。（2）制定干预计划：结合患者实际情况制定干预计划，包括个性化用药指导、用药咨询、用药副作用监测等。（3）执行干预计划：干预可分为院内干预和家庭干预两种类型，随诊患者在西药房取药时进行干预，行动不便的患者由药师小组成员上门做干预指导。第1次干预时应向患者发放手册，后在出院1周、1个月、2个月3个时间段，利用患者返回医院门诊的机会进行30 min的干预，一共3次。（4）对患者及其家属的健康教育：干预的基础是良好的医患关系，干预小组需要向患者讲述房颤的相关知识，并利用电话随访的形式掌握患者出院后动态，让患者了解华法林的主要作用以及不良反应，避免患者对服药出现恐惧等不良心理状态。应让患者及其家属了解到房颤是引发栓塞以及血栓的重要因素，对患者预后有重要影响，而坚持服药的主要目的就是使血液凝固力下降，避免并发症的出现，因此有必要坚持抗凝治疗，从而避免血栓形成对患者带来更大的危害。（5）服药时间干预：服药时间为晚上8点左右比较适宜，其原因在于患者去医院检查INR的时间通常为上午，而当检验结果出来后基本到中午，但是如果检测结果异常，那么还需要与医师进行协商，最后对剂量调整达成共识的时候基本接近傍晚，因此如果患者早晨或者中午已经服药，那么再进行调整需要等到次日，产生不必要的麻烦。当患者养成夜晚服药的习惯后，漏服的几率显著下降，同时夜晚患者体内的血液流速缓慢，当药效充分发挥时也具有较高的安全性。（6）饮食指导：除以上方面外，还应对患者饮食做出指导，并矫正不良的生活作息，在服用华法林期间应该避免摄入维生素K，避免对华法林的抗凝疗效造成影响，例如动物肝脏、菠菜、奶制品等，防止长期单一使用高含维生素K的食物。同时避免过度饮酒使得肝受损，同时饮酒还会导致华法林INR值上升，而吸烟同样对药物抗凝效果有一定影响，根据患者体质差异可出现升高或下降。为了避免药效波动带来不良影响，因此在服药期间应该禁烟禁酒。（7）定期监测INR：出院后的30 d内，检查7 d/次。而当指标处于合理范围时，可延长检查时间为30 d/次。每次完成检查后，医师应该对结果详细记录，对抗凝效果做出客观真实的评价。另外制作提醒系统表格，主要通过电话以及随访两种形式与患者联系。（8）不良反应监测：应注意观察华法林使用者体征，对出血等常见不良反应进行预防，当INR值由2.0～2.9增高至3.0～0.4，出血发生率则上升1倍，而值上升至4.5～6.9时，出血风险上升4倍。7.0以上时，出血概率提高5倍，当INR低于3.0时出血常和尿道、胃肠损伤有关损伤，此时需要加强监控以对药物用量做出准确判断。（9）临床药师需与患者面对面交流，对药物相互关系、病理状态等知识进行讲解，患者出院后应告诫其不可擅自乱用药或停药，有出血倾向应及时到医院就诊，1次/月电话随访，确保患者达到有效的抗凝强度，降低不良反应。

1.3 观察指标 （1）对比两组用药依从性，于患者出院1年后对患者进行回访调查，依从性调查分为完全做到、基本做到、偶尔做到以及完全做不到四个标准。完全做到：指患者1年内均按时、按量服用华法林，未做到次数不超过5次，同时每月进行INR监测；基本做到：为不按时、按量服用华法林的次数为6～15次，INR未按要求测定5～10次；偶尔做到：为不按时、按量服用华法林的次数为16～30次，INR漏测次数11～20次；剩下患者为完全做不到。总依从性=完全做到+基本做到。（2）对比两组患者疗效，主要内容包括脑血栓、外周动脉血栓、附壁血栓出现率以及出血率。（3）采用自拟生存质量评分表，包括精神状态、睡眠质量、心理状况以及劳动能力四个指标，每一指标对应5分，对比两组患者出院时与1年后的评分。

1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0统计学软件对上述各项数据进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料率采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 两组患者用药依从性比较 本次研究中观察组的总依从性为86.67%，明显高于对照组的63.33%，两组比较差异有统计学意义（P

2.2 两组患者临床疗效比较 观察组血栓出现率以及总出血率分别为0、6.67%，明显低于对照组的13.33%和26.67%，两组差异有统计学意义（P0.05），见表2。

2.3 两组患者治疗后生活质量比较 研究显示两组出院时各项评分差异无统计学意义（P>0.05）；但观察组出院1年后各项评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P

3 讨论

华法林属于双香豆素类药物，主要用于避免血栓的形成和发展，利用凝血酶原时间以及国际标准化比率可以对其抗凝能力做出评价[2-3]。肝脏细胞色素P450系统可对药物成分进行代谢，代谢产物无抗凝功能。而受到患者个体差异的影响，华法林的使用剂量也不尽相同，包括联合用药种类、患者年龄等因素都会对药效产生不同程度的影响[4-5]。临床在使用华法林时常常与其他药物联合使用，而药性之间的相互作用比较复杂，包括药物本身抗凝作用提高或下降，严重时还可能直接导致大出血，因此临床药师的有效干预是增强患者用药依从性，提高药物疗效以及生活质量的关键[6-8]。

在国外发达国家当中，出院后需继续接受华法林治疗的患者通过专门的抗凝治疗中心就可以完成对INR的监测，并可根据自身变化对剂量进行灵活的调整，但是我国在这一方面还处于起步阶段，并未建立针对出院患者的抗凝指导中心，同时定期随访制度不完善[9-11]。大多患者都是返回当地医院完成INR监测以及剂量调整，另外本次研究的药师干预模式在我市的发展也尚未完全成熟，尤其是临床药师一对一上门为患者服务更是少之又少，本院的临床药师经验丰富，在药学服务过程中严格落实临床实践，这一突破填补了本市这一方面的研究空白。

另外华法林的药理特征包括起效慢，持续时间长，容易受饮食和其他药物影响，并需不断的对INR值进行监测[12-13]。以上药性也决定华法林在使用过程中必须严密监控，避免出现用药风险，并将防栓抗凝强度控制在合理范围内，避免出血。本次研究主要强调临床药师在华法林用药方面的重要性，药师应进行药学查房，与护士、医师、医院管理部门联合制定本院抗凝管理的规范标准，在对患者的用药指导中，采取集中教育和个别教育的方式提高患者依从性，对出院患者进行定期随访，并设立专门的抗凝门诊，对患者进行全程的用药监护，提高患者用药的依从性及规范性。这对完善患者基础知识有重要作用，同时明确了药师的职责定位，使医师与药师的合作方式不断成熟。临床药师干预模式能够直观的了解患者抗凝用药的情况，为后一阶段的用药提供可靠依据，同时降低了患者的治疗成本，缓解了患者本身以及其家属的经济与精神负担[14-15]。医师与临床药师工作的有机结合深化了药师的转型，形成了一个相对完善的抗凝管理系统。从本次研究中可以看出，观察组的用药依从性得到了显著的提高，为成功抗凝奠定了坚实的基础。最后药物干预服务的成熟可促进定期随访制度的不断完善，提高医院的社会影响力，可使医院的社会效益最大化。

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【关键词】 肺结核巩固治疗期间 服药依从性 督导干预

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0168-02

肺结核是一种呼吸道传染性疾病，由于本病病程较长，因此治疗周期也较长，患者在疾病痊愈后也要继续服药进行巩固治疗。而此时患者多存在侥幸心理，服药依从性也降低。很多患者由于在巩固治疗期间服药间断导致疾病复发，因此对肺结核巩固治疗期间患者服药依从性的现状进行调查是很有必要的。我社区卫生服务中心在2012年1月――2013年12月间，成立调研小组，对肺结核巩固治疗期间患者服药依从性的现状以及督导干预情况进行讨论。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我辖区内2012年1月――2013年12月间30肺结核巩固治疗期间患者，年龄17-87岁，男性18例，女性12例。所有患者均为巩固治疗期间的患者，思维清晰，意识清醒能够配合本服务中心的调查研究。无复发患者、无过敏患者、无其他严重合并症的患者。

1.2研究方式

采取调查问卷的方式对患者的服药依从性进行调查，服药依从性主要分为以下几个级别：良好、一般、差。良好：患者遵医嘱按时服药。一般：并未遵医嘱服药，间断性服药。差：治疗期间未服药。调查过后对患者进行服药依从性干预，而后将患者干预前以及干预后的服药依从性情况进行比较。

1.3干预方式

对患者采取知识宣教、赠送便携式药盒、心理干预等方式改善患者服药的依从性。

1.4数据统计

所有数据均采用spss17.0软件进行统计，计数资料以%表示，采取卡方检验，p

2结果

对患者干预前以及干预后的服药依从性进行调查后统计出以下数据：

3讨论

对肺结核患者来说，巩固期的治疗非常重要，若在巩固期间治疗间断很容易使疾病复发，不仅增加了患者的痛苦也为患者增加了经济负担。在我社区服务中心的调查中发现，对患者进行有效的干预能够提升患者服药的依从性，为此，我们认为，在肺结核巩固治疗期间对患者进行服药依从性督导干预是非常有必要的[1]。

很多患者由于对疾病知识了解不够，因此在巩固治疗期间出现间断服药或干脆不服药的情况。因此医务人员要对患者进行疾病知识普及工作，让患者进一步了解疾病，同时了解巩固治疗的必要性。医务人员也可以通过开展讲座方式对患者普及疾病知识以及治疗中的相关事项，提升患者治疗依从性[2]。

有些老年患者由于记忆力下降，导致服药出现间断。医务人员可以叮嘱其在视线可见处放置服药提醒卡片，或设置闹钟提醒患者服药，帮助患者提高服药依从性。而有些患者由于出差或旅游导致服药中断，对此，可为其赠送便携式药盒，方便患者携带药物[3]。

由于本病治疗周期较长，很多患者在治疗中会出现消极治疗的态度。因此医务人员要与患者进行有效沟通，了解患者消极情绪所在，并对患者进行鼓励，多为患者讲解治疗成功案例，帮助患者打消消极情绪。同时叮嘱患者按时进行运动，增强机体免疫力和抵抗力。叮嘱患者戒除烟酒，保持健康的生活方式[4]。多食有营养、高蛋白的食物，少食辛辣刺激、肥甘厚腻食物，尤其是对呼吸系统刺激较大的食物。医务人员也要与患者家属进行交谈，让家属对患者的服药情况进行监督，进一步提升患者服药的依从性。

总得来说，目前肺结核巩固治疗期间患者服药的依从性较差，但通过有效的督导干预后，患者服药依从性情况有明显的改善。因此我们认为，对肺结核巩固治疗期间患者进行服药依从性干预是非常有必要的，其能够有效改善患者服药情况，降低患者疾病的复发率，是一种意义重大的干预方式。

参考文献

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【关键词】冠心病;意大利;经皮冠状动脉介入治疗;综合康复训练;心理治疗;运动耐量

The effects of compositive rehabilitation training and psychotherapyon the clinical outcomes of Italian patients with coronary heart disease after percutaneouscoronaryintervention

OU Jianying,LI Zhijun,YANG Yanjie.Department of Rehabilitation,the fifth Affiliated Hospital of Sun Yatsen Univeisity,Guangdong,519000,China

【Abstract】 Objective Observe the effects of compositive rehabilitation training and psychotherapyon the clinical outcomes of italian patients with coronary heart disease after percutaneouscoronaryintervention.Methods Choose twentytwo cases of coronary heart disease after percutaneous coronary intervention.The patients were given routine medical treatment,such as Po nitrate esters 、enteric coated aspirin 、CEI ect.Entire treatment the patients were given the professional psychotherapy.After percutaneous coronary intervention 3 days,the patients started staged rehabilitation training.After 3 staged,observed the patients’ heart rate,blood pressure,changes in ECG during treadmill exercise,as well as the frequency of any angina episodes.Results The results showed that the treatment prolong total exercise time(P

【Key words】Coronary heart disease; Italia; Percutaneouscoronaryintervention; Compositive rehabilitation training; Psychotherapy;Exercise tolerance; Treadmill exercise test.

作者单位:519000珠海,中山大学第五附属医院康复科

冠心病由于其发病率高,死亡率高,严重危害人类的身体健康,从而被称作是“人类的第一杀手”。随着人们生活水平的提高,老年人口不断增多,如何控制老年人冠心病的发生发展及如何改善老年人冠心病患者的生活质量成为当今社会越来越重视的问题。国内外许多专家学者都在尝试用各种有效的方法去治疗冠心病患者,国内常用的方法包括药物治疗、外科介入治疗、中医治疗及各种运动治疗。那么国外的医院又是用什么方法治疗?其疗效又如何?本文就想大家介绍一下意大利某康复医院他们对冠心病介入治疗术后患者的治疗方法及其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按WHO冠心病诊断标准,确诊为冠心病并成功进行了首次PCI的患者22例,男13例,女9例;年龄55~70岁,平均(62.7±5.3)岁;其中稳定型心绞痛19例,不稳定型心绞痛3例;合并原发性高血压16例、糖尿病9例、高血脂症10例。所有患者除外一个月内发生或急性心肌梗死或进行了再次冠状动脉血管重建术者;除外严重心率失常、完全性左束支传导阻滞及其他有活动平板运动试验禁忌者;除外肺心脏病、心肌病、心肌炎、青光眼、肝肾功能异常者等。入选患者分别在入院前及3个阶段治疗后行心电图活动平板运动试验及心理测试。

1.2 治疗方法 患者除行PCI治疗外临床上均采用常规的药物疗法与国内相似(口服硝酸酯类、肠溶阿司匹林、转换酶抑制剂等)。心理治疗于入院时就开始贯穿整个治疗期间,根据患者的具体情况每天进行心理指导、心理治疗及饮食指导。综合康复训练于PCI术后第3天开始,每次训练均给予心电、血压监测,运动强度以最大心率的70%~80%作为靶心率。康复训练分为三个阶段三个运动疗程。

1.2.1 第一阶段(术后1~2周)训练地点:病房总运动时间:20~30 min/d。

①床上训练:腹式呼吸训练;②缓慢步行,每次5~10 min。靶心率小于症状限制性心率的50%,以间歇运动为主。

1.2.2 第二阶段(术后3~8周)训练地点:康复治疗室 总运动时间:4060 min/d。

②卧位心脏训练操,每次5~10 min,2次/d;②专用心脏病术后耐力训练治疗器训练,每次20~40 min,1次/d,靶心率小于症状限制性心率的80%~90%;

1.2.3 第三阶段(门诊4周)训练地点:康复治疗室 总运动时间:60~100 min/d。

①站位心脏训练操每次5~10 min,1次/d;②专用心脏病术后耐力训练治疗器训练,每次30~45 min,1次/d,靶心率小于症状限制性心率的80%~90%;③双上肢、胸部、背部各肌肉耐力训练,每次20 min,1次/d;④步行训练,每次15~30 min,1次/d。

患者完成三个阶段治疗后行心电图活动平板运动试验,采用改良Bruce方案,运动量为次级量,终止试验的指征[6]:(1)绝对指征:1)达到目标心率或运动量。2)出现心血管系统症状:中重度心绞痛或心绞痛进行性加重,发绀、苍白、皮肤湿冷。3)出现神经系统症状:头痛、头晕、眩晕、视物不清,跛行、运动失调、下肢极度疲乏。4)收缩压较基础水平下降>1.33 kPa(10 mm Hg),伴其他缺血证据,或血压急剧升高,收缩压≥29.3 kPa(220 mm Hg),舒张压≥14.7 kPa(110 mm Hg)。5)心电图ST段水平型或下斜型压低≥0.2 mV,无病理性Q波的导联ST段抬高≥0.1 mV(V1、aVR导联除外)。6)持续性室性心动过速。7)受试者拒绝继续运动。(2)相对指征:1)出现轻度胸痛、气短、胸闷、耳鸣、疲乏。2)收缩压较基础水平下降≥1.33 kPa(10 mm Hg),但不伴其他缺血证据。3)心电图出现电轴偏移,多形性室性早搏,短阵室性心动过速,室上性心动过速,传导阻滞,心动过缓。

1.3 统计学方法 数据以(x±s)表示,用SPSS软件包对数据进行t检验、方差分析等处理。

2 结果

表1

运动至心绞痛时间

Paired Differences

MeanStd.DeviationStd.Error Mean95% Confidence Interval of the Difference

LowerUpper

tdfSig.(2tailed)

Pair 1 x1x22.41318.31498.067152.55284

2.2735335.93521.000

在α=0.1检验水准下,治疗前后运动至心绞痛时间的差值服从正态分布(ShapiroWilk检验:P=0.353),采用配对样本的t检验:t=35.935,ν=21,P

表2

最大运动耐量

Paired Differences

MeanStd.DeviationStd.Error Mean95% Confidence Interval of the Difference

LowerUpper

tdfSig.(2tailed)

Pair 1 x1x22.02227.42934.091542.212631.8319122.09321.000

在α=0.1检验水准下,治疗前后最大运动耐量的差值服从正态分布(ShapiroWilk检验:P=0.883),采用配对样本的t检验:t=22.093,ν=21,P

表3

运动时心率

Paired Differences

MeanStd.DeviationStd.Error Mean95% Confidence Interval of the Difference

LowerUpper

tdfSig.(2tailed)

Pair 1 x1x29.272738.641991.842485.4410813.104375.03321.000

在α=0.1检验水准下,治疗前后运动时心率的差值服从正态分布(ShapiroWilk检验:P=0.987),采用配对样本的t检验:t=5.033,ν=21,P

表4

总康复运动时间

N

Percentiles

25th50th(Median)75th

x12238.750040.000045.0000

x22265.000065.000065.0000

在α=0.1检验水准下,治疗前后总运动时间的差值不服从正态分布(ShapiroWilk检验:P=0.013),采用配对资料的Wilcoxon秩和检验:n=22,T=253,P

3 讨论

近年来,随着社会生活水平的提高,老年人口日益增多,心血管疾病成为现代医学发展的重点,而心脏介入性治疗又是现在高速发展的一种有效的治疗手段,心脏病的康复也由传统的心肌梗死后的康复发展到心脏介入性治疗后的康复。本文也主要观察意大利心脏介入术后患者康复训练后疗效。研究发现[3,4],系统的康复训练有助于改善缺血的心肌,提高患者的运动耐力,有助于延缓或阻止冠状动脉粥样硬化的发生发展,再配和予心理治疗及饮食治疗有效得控制甘油三酯的水平,缓解因精神压力引起的各种不良症状,使患者重新回归社会、家庭生活及工作。本实验通过观察患者康复训练时的心率、心率血压双乘积、总康复运动时间及活动平板运动试验来观察系统康复训练配合心理治疗对冠心病介入治疗术后患者运动耐量的影响,结果显示,治疗后患者运动时心率较治疗前有所下降,总康复训练时间有明显延长(P

参 考 文 献

[1] 崔芳,任雨笙,王惠芳,等.康复训练对冠心病患者介入治疗后的运动耐量的影响.中华物理医学与康复杂志,2006,28(3):177179.

[2] 励建安.高血压病运动治疗进展.中华物理医学与康复杂志,2000,22:168171.

[3] Hambrecht R,Walther C,MobiusWinkler S,et al.Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease:a randomized trial.Circulation,2004,109:13711378.

[4] 陈良龙,沈成兴,葛均波,等.慢性冬眠心肌血运重建后室壁运动功能恢复程度的观察.心血管康复医学杂志,2003,12:810.

[中图分类号] R473.74 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）08（a）-0111-04

Influence of early rehabilitation nursing intervention on treatment compliance， nerve and life quality of patients with acute ischemic stroke

CHEN Aihong CAO Limin PEI Jingbo

Department of Internal Medicine， Xiaoshan Traditional Chinese Medicine Hospital， Zhejiang Province， Hangzhou 311200， China

[Abstract] Objective To discuss the influence of early rehabilitation nursing intervention on treatment compliance， nerve and life quality of patients with acute ischemic stroke. Methods 76 cases of patients with acute ischemic stroke， who were given the medical treatment in Department of Medicine of Xiaoshan Traditional Chinese Medicine Hospital in Hangzhou during the period from July 2011 to December 2013， were selected and divided into rehabilitation nursing group and routine nursing group with 38 cases of patients in either group. The patients in two groups were given the same routine drug treatment of Department of Medicine. The patients in routine nursing group and rehabilitation nursing group were given traditional routine nursing and early rehabilitation nursing intervention respectively for 4 weeks. The changes of treatment compliance， nerve and body movement and life quality of patients in two groups before and 4 weeks after the intervention were observed and compared. Results After 4 weeks′ intervention， the treatment compliance of patients in rehabilitation nursing group was much higher than that in routine nursing group with statistically significant difference （92.11% vs 71.05%） （χ2=5.60， P < 0.05）. The CSS scores of patients in two groups [（26.18±5.72）， （21.04±4.15） scores] obviously declined than before [（33.71±6.18）， （34.02±6.54） scores]， while FMA scores of patients in two groups [（34.56±6.12）， （40.12±6.17） scores] obviously rose than before [（28.12±4.65）， （27.94±4.61） scores] with statistically significant difference （t = 2.41， 3.32， 2.23， 2.89， P < 0.05 or P < 0.01）， and the declining or rising rate of patients in rehabilitation nursing group were much higher than those in routine nursing group with statistically significant difference （t = 2.24， 2.18， P < 0.05）. The scores of daily life， material function， social function and mental function [（33.46±5.96）， （22.54±4.14）， （20.84±4.12）， （22.12±3.75）； （28.72±5.67）， （18.03±3.72）， （16.25±3.72）， （17.37±3.49） scores] obviously declined than before[（38.72±6.31）， （27.52±4.72）， （25.12±4.65）， （26.72±4.46）； （38.18±6.19）， （28.06±4.45）， （24.92±4.52）， （26.91±4.92） scores] with statistically significant difference （t = 2.31， 2.43， 2.41， 2.39， 2.93， 3.12， 3.06， 3.11， P < 0.05 or P < 0.01）， and the declining rate of patients in rehabilitation nursing group was much higher than that in routine nursing group with statistically significant difference （t = 2.26， 2.22， 2.30， 2.27， P < 0.05）. Conclusion Early rehabilitation nursing can obviously improve the treatment compliance of patients with acute ischemic stroke， enhance the recovery of nerve and body movement of patients， raise the life quality of patients and improve the prognosis.

[Key words] Acute ischemic stroke； Early rehabilitation nursing； Treatment compliance； Never function； Life quality

急性缺血性脑卒中是神经内科的常见病与多发病，占全部脑卒中的80%以上，好发于中老年患者，致残率较高，50%～70%存活者常遗留神经及肢体运动障碍，对患者的生活质量影响较大，严重时可危及患者的生活[1-2]。近年来研究早期康复护理干预在急性缺血性脑卒中患者神经、肢体运动的恢复及生活质量提高中起及其重要的作用[3-4]。早期康复护理干预对急性缺血性脑卒中患者治疗依从性、神经、肢体运动和生活质量的影响，探讨早期康复护理干预在急性缺血性脑卒中康复中的价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年7月～2013年12月在浙江省杭州市萧山中医院（以下简称“我院”）内科就诊治疗的急性缺血性脑卒中患者76例。纳入标准：①均符合2010年的中华医学会制订的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中的诊断标准[5]，并经头颅CT或磁共振等确诊，且病灶位于一侧大脑半球。②伴有不同程度的神经及肢体运动功能障碍。排除标准：①既往有神经、精神病史、神经及肢体运动障碍者。②出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、肝性脑病、颅内感染、颅内占位性病变等。采用随机数字表将入组的76例患者分为康复护理组和常规护理组，每组各38例。两组患者在性别构成、年龄分布和发病时间等比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院伦理委员会批准，入组前两组患者均在知情同意书上签字。

表1 两组患者的病例资料比较

1.2 治疗方法

两组患者均予以相同的内科常规药物治疗。常规护理组和康复护理组在此基础上分别予以传统的常规护理和早期康复护理干预，两组干预疗程均为4周。早期康复护理内容包括：①心理康复：掌握并分析患者的心理状态，耐心倾听患者提出的问题并耐心解释，做好心理疏导，指导患者及时进行心理调整，稳定患者的心理状态，采取积极措施鼓励患者生活自理，充分调动其主动性，实施自我护理和保健，鼓励和帮助患者进行身体功能锻炼，加强肢体和心理康复锻炼。②认知康复：向患者及家属介绍急性缺血性脑卒中的病因、发病机制、临床表现、并发症和治疗方法等基本知识，提高患者对其认知，改变患者以往错误的认识，使其积极主动参与治疗与护理康复中。③功能康复：患者生命体征平稳48 h后即可进行早期康复功能锻炼，患者卧床期间，鼓励患者积极正确地在床上进行四肢被动和主动运动，包括伸手屈肘、做洗脸动作、屈膝关节和髋关节，活动足趾关节等，循序渐进，逐渐增加活动量；能站立后进行立位平衡训练，迈步训练及日常生活训练，把功能活动融入日常生活中。④家庭、社会支持系统：与患者家属沟通建立良好的家庭、社会支持系统，让患者充分感受到来自家庭和社会的关心、支持，调动其主动性，调整其心理状态，促进康复。观察并比较两组患者治疗前和干预4周后治疗依从性、神经、肢体运动和生活质量的变化。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗依从性评价[6] 完全依从：治疗中严格按医嘱执行，坚持规范治疗者；一般依从：治疗中基本按医嘱执行，偶有不规范治疗者；不能依从：治疗中常不按医嘱执行，不能坚持或中断治疗者。总依从包括完全依从和一般依从。

1.3.2 神经及肢体运动功能评估[7-8] 采用中国卒中量表（CSS评分）评估患者的神经功能，采用Fugl-Meyer运动量表（FMA评分）分别评定患者肢体运动功能。

1.3.3 生活质量的评估[9] 采用生活质量测评表评价患者日常生活、物质功能、社会功能和心理功能等四项生活质量，评分越高表示生活质量越差。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预后治疗依从性的比较

干预4周后，康复护理组患者的治疗依从性明显高于常规护理组（92.11% 比 71.05%），差异有统计学意义（χ2=5.60，P < 0.05）。见表2。

表2 两组患者干预后治疗依从性的比较（例）

注：与常规护理组比较，*P < 0.05

2.2 两组患者干预前后神经和肢体运动的变化

两组患者干预前CSS评分和FMA评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。干预4周后，两组患者CSS评分较干预前明显下降、FMA评分较干预前明显上升，差异均有统计学意义（t = 2.41、3.32、2.23、2.89，P < 0.05或P < 0.01），且康复护理组下降或上升的幅度较常规护理组更明显，差异均有统计学意义（t = 2.24、2.18，P < 0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后神经和肢体运动的变化（分，x±s，n=38）

注：与同组干预前相比，*P < 0.05，**P < 0.01；与常规护理组干预后比较，P < 0.05

2.3 两组患者干预前后生活质量比较

两组患者干预前日常生活、物质功能、社会功能和心理功能评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。干预4周后，两组患者日常生活、物质功能、社会功能和心理功能评分均较干预前明显下降，差异均有统计学意义（t = 2.31、2.43、2.41、2.39；2.93、3.12、3.06、3.11，P < 0.05或P < 0.01），且康复护理组患者的下降值明显高于常规护理组，差异均有统计学意义（t = 2.26、2.22、2.30、2.27，P < 0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后生活质量的比较（分，x±s，n=38）

注：与同组干预前比较，*P < 0.05，**P < 0.01；与常规护理组干预后比较，P < 0.05

3 讨论

缺血性脑卒中主要是由于脑部血管病变或全身血液循环紊乱引起脑供血障碍而导致的脑组织缺血、缺氧、坏死和软化形成梗死灶。近年来随着饮食结构的改变及人口的老龄化，急性缺血性脑卒中的发病率也呈上升趋势，其致残率和后遗症发生率较高，严重影响患者的生活质量[10-11]。以往对急性缺血性脑卒中的治疗只重视患者早期抢救及治疗，而忽略了患者神经及认知功能康复的重要性，治疗后常存在不同程度的神经和肢体运动功能障碍，给个人、家庭和社会带来沉重的负担[12-13]，因此，寻找有效改善急性缺血性脑卒中患者神经、肢体运动功能，提高生活质量的治疗和护理方式是临床的迫切需要[14-15]。

[关键词] 穴位按摩；耳穴贴压；情志护理；肝硬化腹水；抑郁

[中图分类号] R657.3+1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）10（b）-0123-03

国内肝硬化患者占内科总住院人数的4.3%～14.2%[1]。肝硬化由于病程长，久治不愈，特别是失代偿期出现诸如焦虑、抑郁等负性情绪，可影响治疗效果，加速病情进展[2]，显著降低患者的生存期和生命质量，是国内常见疾病和主要死因之一。为了改善肝硬化腹水患者的抑郁状态，延缓病程的进展，促进疾病的恢复，提高患者的生命质量，本院运用穴位按摩、耳穴贴压配合情志护理对肝硬化腹水抑郁患者进行护理干预，获得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取择2012年1月～2013年1月在本院肝病科住院的肝硬化腹水患者60例，经筛选均符合肝硬化伴腹水的诊断标准[3]，病程>6个月，且患者均符合《中国精神障碍的疾病分类方案与诊断标准》，第3版（CCMD-3，2001），抑郁症诊断标准。排除标准：语言沟通障碍的患者，患有严重并发症、脏器功能衰竭和不能配合护理干预的患者。根据患者入院顺序将其随机编号分为观察组与对照组，每组各30例。观察组：男性23例，女性7例，年龄28～70岁，平均43.8岁，病程1.5～6年，文化程度：初中及以下8例，高中及中专9例，大专以上13例；对照组：男性22例，女性8例；年龄30～72岁，平均43.5岁，病程1.3～6年，文化程度：初中及以下7例，高中及中专12例，大专以上11例。两组患者的各项基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组护理方法

对照组采用常规护理模式，根据患者的病情及治疗方案进行饮食、休息、配合治疗、健康教育等常规护理，针对其不良情绪进行相应的心理疏导。

1.2.2 实验组护理方法

实验组在对照组的基础上采用穴位按摩、耳穴贴压配合情志护理干预。患者住院期间由专业护理人员进行护理干预，并对患者及家属进行相关技术培训，出院后由家属及患者继续执行。本院通过每周1次的电话随访和患者定期回院复诊等方式了解患者的心理状态，落实患者情志护理及中医护理技术操作的执行情况，及时给予心理疏导并调整操作方法等。

1.2.2.1 中医情志护理 肝属木，主疏泄，性喜条达而恶抑郁。肝硬化腹水患者肝失疏泄，气机不畅，情志表现为郁郁寡欢，情绪压抑。患者入院1周内通过与其沟通交流，了解其存在消极抑郁的心理问题。根据中医情志相胜理论，喜胜忧，采用情志相胜疗法，通过喜而抑制患者的抑郁。针对患者现存的心理问题，给予无微不至的人文关怀和心理疏导，引导患者看喜剧片，听有趣的故事，多与他人沟通交流，保持心情开朗，开心快乐，以克服抑郁忧伤等情绪。根据患者的性格特点、文化程度和爱好，酌情选择恰当的音乐来疏解抑郁情怀，如三六、步步高、芬兰颂、黄莺吟、百鸟行等以调理情志，舒肝解郁。入院2周患者的情绪稳定后，再结合患者喜好调整为明快的乐曲或现代京剧，如江南好、春风得意、春天来了、娱乐升平、狂欢、蝶恋花等，使患者精神振奋，抑郁情绪得以抒发，心情愉悦开怀。患者住院期间，每天上午收听一次已选好的音乐，每次30 min。患者出院后，在家中继续按住院时的方法收听已录制好的音乐，同时嘱家属注意和患者沟通，认真倾听患者的诉求，尊重、关爱患者，令其保持愉快心境。护理人员每周电话随访及时了解患者心理状态，及时给予心理疏导，最大程度地缓解患者的负性情绪。

1.2.2.2 穴位按摩 肝硬化腹水患者肝气郁结，穴位按摩可以帮助患者舒经通络，疏肝解郁，调节负性情绪。住院1周后，指导并协助患者及家属按摩百会、肝俞（双）、胆俞（双）、期门（双）、合谷（双）、太冲（双）等穴并掌推三焦。操作时患者取舒适的，全身放松，取穴正确，用拇指或食指在相应穴位上施以点、按、揉等按摩手法，每个穴位先点按半分钟，再顺时针按揉3 min。按摩时动作要协调、有连贯性、快慢一致，手法力度要持久、有力、均匀、柔和深透，以局部有酸麻胀痛感为佳。掌推三焦时，患者应两手四指交叉，横置于膻中穴，两掌根按在两乳内侧，自上而下，稍用力推至腹股沟，共20次。刺激强度：年老体弱者手法可稍轻，身强力壮者可稍重，按摩的同时辅以心理疏导，疏解患者的消极抑郁情绪，促使其思想自然放松，保持心境平和安宁。患者住院期间，本院同时对其家属进行按摩培训，教会家属正确选穴和按摩方法，出院后由家属继续给患者施行穴位按摩。

1.2.2.3 耳穴贴压 选取耳穴：神门、心、肝、三焦、肾穴。操作者先用耳穴探测仪找出敏感点并定位，然后常规用75%的酒精消毒患者耳廓皮肤，再用消毒干棉签拭干，左手固定耳廓，右手持镊子夹取中心粘有生王不留行籽的0.6 cm×0.6 cm的方形胶布贴在选好的耳穴敏感点上，指引患者用拇指和食指捏住耳廓对已贴压的耳穴进行对压，至局部产生沉、重、酸、麻、热及胀痛感并向四周放射为佳。嘱患者每日自行按压3～5次，每次每穴按压3～5 min。两耳交替贴用，3天更换1次，5次为1个疗程，共干预1个月。注意事项：防止胶布和贴压部位潮湿，以免引起感染或贴敷张力低而易脱落；按压耳穴时，禁止揉搓，以防损伤耳廓或耳豆脱落[4]。

1.3 测量工具及疗效标准

应用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[5]评分标准在干预前后评定疗效。HAMD量表是临床上评定抑郁状态时最常用的量表（24项版），采用0～4分的5级计分法，得分越高抑郁程度越重，总分>35分为严重抑郁症， 20～35分肯定有抑郁症，8～20分可能有抑郁症，总分

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 11.5统计软件进行分析， 计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P

2 结果

干预前，两组的HAMD得分比较，差异无统计学意义（t=0.005，P>0.05）；1个月后，观察组的HAMD得分低于干预前（t=2.35，P

3 讨论

3.1 中医情志护理方法对肝硬化腹水抑郁患者的影响

抑郁状态是在不能确定何种抑郁时最常用的临时诊断[6]。肝硬化腹水抑郁属于中医“郁证”范畴，多由情志失调，肝气郁结，延及五脏，气机不和而致病，表现为心情抑郁、情绪不宁、胸闷胁痛、善叹息、烦躁、悲哀恐惧、失眠健忘或不思饮食等一系列症状。中医基础理论非常重视情志的调摄，在中医七情养生法的指导下，通过调畅情志、以情胜情、借情等中医心理护理，让患者心中愉悦，气机调畅，使患者的抑郁忧伤等负性情绪得以释放，从而提高患者的生命质量。

3.2 穴位按摩可有效改善肝硬化腹水患者的抑郁状态

穴位按摩方法是在中医基本理论的指导下，运用手法作用于人体穴位，通过局部刺激，可疏通经络，调动机体的抗病能力，从而达到防病治病、保健强身目的的一种中医护理技术操作[7]。穴位按摩可调整脏腑功能、平衡阴阳、疏通经络、调和气血，从而使人体保持在一个功能正常，精力充沛的状态。指导患者按摩百会、肝俞（双）、胆俞（双）、期门（双）、合谷（双）、太冲（双）等穴、掌推三焦以舒肝理气、安神静志[8]。其中属于督脉的百会穴能醒脑开窍，安神定志；肝俞、胆俞、期门、掌推三焦可疏肝解郁、宽胸理气；合谷为手阳明经原穴，其有疏肝理气、补气固脱、益气回阳之功效；太冲为足厥阴肝经原穴，点按此穴可以激发肝经气血、清肝利胆、平肝潜阳，合谷与太冲相配称之为“四关”，一气一血、一阳一阴、一升一降，相互为用，同时按摩可加强两者各自的功效。诸穴并用有调理气机，改善抑郁的效果[9]。

3.3 中医耳穴贴压可有效抗抑郁

耳穴贴压法是根据中医脏腑经络学说，选取耳部相关穴位，用贴有王不留行籽的胶布贴敷并用一定的按摩手法，以刺激经络，推动气血运行，调节人体脏腑、气血、阴阳，以达到治疗疾病的目的[10]。祖国传统医学认为耳廓与人体的脏腑经络、五官九窍有密切联系，通过刺激耳廓上的穴位有调理脏腑、平和阴阳、疏通经络、运行气血等功效。肝硬化腹水抑郁患者肝气郁结，心脾两虚，心肾不交，治则以疏肝滋肾为主，兼顾养心安神解郁、调理脏腑，从而达到阴平阳秘、解郁的目的[11]。本法选取神门穴镇静安神；心主神明，心穴养心安神；肝穴疏肝理气，清泻肝火，配以三焦更增疏肝理气的作用；三焦穴助气化、畅气机，为肝气郁滞的反应点，反应强度仅次于肝穴[12]；肾穴滋补肾阴，滋水涵木，以补虚，诸穴相配以达邪祛神宁、阴阳平而郁解的功效[13]。

本研究结果显示，观察组的抑郁状态比干预前明显减轻，而对照组与入院时比较无明显变化，这说明穴位按摩、耳穴贴压配合情志护理对肝硬化腹水患者的抑郁状态有明显改善作用，而且操作简单、患者的依从性好、不良反应少、安全有效、经济实用，具有较好的临床应用价值，可在社区护理和家庭护理中推广应用。

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[12] 刘涓姜，良铎赵，吉平.肝气郁滞证与耳穴压痛反应相关性研究[J].中国针灸，2007，27（5）：345-348.

［关键词］ 四肢骨折不愈合；经皮自体骨髓移植；三七土元胶囊；血浆纤维蛋白原；D-二聚体

骨折不愈合是临床上骨科常见的并发症，传统植骨方法疗效肯定，但需要切开手术。我科自2002年6月～2006年6月采用经皮自体骨髓移植加服三七土元胶囊治疗四肢骨折不愈合，观察对患者血浆纤维蛋白原（Fib）及D-二聚体（D-dimer，DD）的影响，并与传统手术治疗进行对比，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 100例患者均为住院病例，随机分为两组。观察组60例，男37例，女23例，年龄15～78岁，平均41.5岁；病程6～24个月，平均11.5个月。骨折不愈合部位：肱骨14例，腕舟骨17例，股骨10例，胫骨19例。对照组40例，男23例，女17例，年龄16～77岁，平均40.7岁；病程5～24个月，平均11个月。骨折不愈合部位：肱骨9例，腕舟骨11例，股骨7例，胫骨13例。两组间性别、年龄、病程及治疗前病情差异无显著性（P＞0.05）。

1.2 纳入标准 骨折不愈合是指骨折修复的自然过程已完全停止，如不经治疗改变骨折部位的局部条件，则不能形成骨连接。临床表现为患肢持续性疼痛、不稳定、使用无力。检查时肢体有异常活动或假关节。局部可有水肿及压痛。X线片表现为骨端硬化，骨髓腔封闭，有时两骨折端形成杵臼状假关节。有时骨折端萎缩疏松，骨端间隙增大。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组 经皮自体骨髓移植术加服三七土元胶囊治疗：（1）经皮自体骨髓移植术：严格无菌操作，备2枚骨穿针，穿刺部位深者用硬膜外穿刺针，采用局部麻醉。首先在X线电视透视下将1枚骨穿针或硬膜外穿刺针准确穿入骨不连部位，并用针尖轻轻剥离骨不连部位的瘢痕组织，以利于骨髓的均匀渗入，保留该穿刺针。用另一枚骨穿针连接注射器在髂前上棘穿刺，抽取红骨髓，抽取后即刻连接骨不连部位的穿刺针，将骨髓缓慢注入骨不连部位。注射时因阻力较大，需加压注射。一般腕舟骨不连部位注射10 ml，注射1次即可。四肢长骨骨不连每次注射30 ml，骨髓注射后局部稍加压包扎，并选用合适的固定。隔4周注射1次，共治疗3次。（2）口服三七土元胶囊：自制［批准文号：鄂药制字（2001）第GZ08－019号］，每粒含广三七0.3 g，土鳖虫0.2 g。服用方法：术后第2天开始口服，每次5粒，每日3次，连续服3个月后评定疗效。

1.3.2 对照组 传统手术治疗：采用手术切开骨折部位，咬除硬化骨及骨端间软组织造成新的骨断面并打通髓腔，取自体髂骨植入缺损部位，然后分别予以适当的内固定。

2 结果

2.1 检测方法 治疗前及治疗结束后患者均于早晨空腹静息状态下肘静脉采血，血液用枸橼酸钠抗凝，3000 r/min，离心10 min，收集上层血浆，置-20 ℃冰箱保存备检。运用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血浆中D-二聚体含量，采用凝固法测定纤维蛋白原（Fib）含量。以上药盒均购于上海太阳生物技术公司，操作严格按试剂盒说明书进行。结果进行统计学分析，数据以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验方法。

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2.2 两组治疗前后Fib、DD含量变化的比较 见表1。表1 两组治疗前后Fib、DD含量变化的比较 （略） 注：与治疗前比较，*P

3 讨论

D-二聚体是交联的纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种特异性降解产物，其血浆水平增高反映继发性纤溶活性增强，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的特异性分子标记物［1］。而纤维蛋白原则是血浆中的蛋白分子，可以吸附在细胞表面，有较强的使邻近细胞间发生并联的作用，纤维蛋白原含量增高则血液处于高凝状态，其含量的增加是血栓形成的关键因素［2］。有研究认为［3］，高纤维蛋白原血症可作为静脉血栓形成的独立危险因素。严重创伤，尤其是多发性长骨骨折后易发生脂肪栓塞综合征［4］。实验研究表明，骨折患者血中纤维蛋白原含量、D-二聚体含量较正常对照组明显增高［5，6］，表明患者在急性期内有明显的纤维蛋白原形成和降解，存在着明显的血栓形成和继发性纤溶活性增高。

实验及临床研究证实，自体骨髓血能促进骨折愈合及骨缺损修复［7，8］。自体骨髓来源丰富，可经皮穿刺移植于骨不连及骨折延迟愈合部位，产生的损伤小，不存在免疫反应的问题，在临床中得到了一定程度的应用。我们采用经皮自体骨髓移植加服三七土元胶囊治疗四肢骨折不愈合，其中三七土元胶囊可加强祛瘀生新，接骨续损。观察结果表明，该方法能使患者Fib、DD含量明显下降，通过改善凝血、纤溶活性而预防血栓的形成，促进骨折愈合。

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