编者按：在过去的30多年里，我国血管外科技术快速发展，疾病治疗模式不断演化，成为我国少数可以在局部诊疗技术向国际最前沿看齐的学科。机遇与挑战并存，血管外科技术的进步与理念的更新，也要求血管外科医生不断提升自我，坚持终身学习。

在此背景下，《血管和血管腔内手术要领与图解》应运而生。本书囊括了众多优秀血管外科医生在多年工作中累积的临床经验与手术技巧，讲述了最常见的血管开放及腔内手术操作流程，尤其重于对手术细节的把握，内容翔实而图文并茂，将成为血管外科医生自我学习或指导临床的“教科书”级资料。

《血管和血管腔内手术要领与图解》出版在即，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“ 内脏动脉搭桥术 ”，今天带来的是第五部分“外周血管”第三十七章“ 腘动脉瘤开放修复术”，欢迎大家将试读感受反馈给我们。

第三十七章 腘动脉瘤开放修复术

Giye Choe

1   术前准备

1.1   适应证

腘动脉瘤开放修复术的适应证包括：①有症状的腘动脉瘤（血栓形成、疼痛、远端栓塞、缺血症状等）；②瘤体>2 cm[1] ；③对于不能耐受开放手术的患者，可考虑行介入治疗，但相对于开放手术，介入治疗常需要经过多次治疗 [2-3] 。

腘动脉瘤开放修复术的禁忌证为无法耐受全身麻醉。

1.2   循证证据

由于存在肢体严重缺血甚至截肢的风险，因此需要对有症状及瘤体>2 cm的腘动脉瘤进行外科治疗 [4-5] 。

开放手术治疗腘动脉瘤的远期通畅率相当好，一期通畅率为66%~69%， 二期通畅率为83.6%~87%，肢体救治率为86.7%~87% [5-6] 。

无症状的动脉瘤患者预后较有症状的患者预后更好 [5-6] ，远端动脉搏动消失的患者预后相对较差。

在2013年的统计中，介入治疗虽然与开放治疗的远期通畅率相当 [7] ，但是有较高比例的患者需在短期内再干预 [2-3] ，因而腘动脉瘤的标准治疗方案仍然是选择开放手术。

1.3   材料准备

获取桥血管：以取大隐静脉或小隐静脉作为搭桥血管为例，需准备10号刀片、电凝止血器、自动牵开器、尖头组织剪、3-0及4-0丝线、罂粟碱盐溶液、蚊式血管钳、镊子、动脉夹。术前对静脉行超声定位。

血管搭桥：10号及11号刀片、电凝止血器、爱迪生镊、两把以上的自动牵开器、两个以上的血管阻断环、胶带、各种尺寸的直角夹、组织剪、血管剪、各种尺寸的血管夹、6-0聚丙烯缝线、3-0 Vicryl 线、持针器、无损伤镊、显微持针器、皮肤缝合包、超声设备。若不使用静脉作为搭桥血管，也可以选择合适尺寸的PTFE或涤纶材料的人工血管。

1.4   术前准备与风险评估

（1）标准的血管手术前风险评估内容必须包括与全身麻醉相关的心血管风险评估。

（2）检查身体其他部位，特别是对腹主动脉和对侧肢体的评估。

（3）术前对作为搭桥血管的大隐静脉或者小隐静脉的情况进行评估。

1.5   术前核查

手术核查：核对手术部位、手术入路、手术方式以及患者体位。

麻醉核查：标准的麻醉安全核查应包括气道管理以及备血。

护理核查：术前核查手术器械是否完备，备皮及消毒范围应包括整条肢体，理想状态下应包含足部。

1.6   决策流程

手术方式的选择：如果动脉瘤范围超出腘窝，并进入内收肌管或延伸至腓肠肌，可选择股腘间或股胫间搭桥。

血管移植物的选择：应在术前评估静脉情况。在腘窝这种活动度大的部位，自体静脉移植往往比人工血管移植的效果更好。如果静脉条件不适合作为移植物，则可选择与患者正常动脉直径相匹配的人工血管。

是否切除动脉瘤：如果动脉瘤与周围组织粘连紧密，在切除动脉瘤时不能避免损伤周围组织，则不必切除瘤体，残留组织可包绕并保护移植血管 （图37.1）。

图37.1 决策流程

1.7   要点与难点

该项技术的要点与难点，见表37.1。

1.8   手术解剖

手术取“S”形切口，充分解剖腘窝并暴露以下结构：与腘动脉、腘静脉相关的腓肠肌的两头、半膜肌、半腱肌、股二头肌、胫神经和腓总神经 （图37.2）。

图37.2 手术解剖示意图

1.9   体位

后方入路时采用俯卧位，所有压力集中在健侧肢体；内侧入路时可采用仰卧位。

1.10   麻醉

除关注患者既往全身健康状况及俯卧位的气道管理外，无其他特殊的麻醉难点。

2   手术过程

内侧入路适用于股腘动脉或股胫动脉间搭桥（图37.3B）。在此主要详细阐述后侧入路的手术方法（图37.3A）。大隐静脉的获取与其他手术中使用的方法一致，在此不再赘述。此外需注意，在俯卧位很容易触及大隐静脉。

图37.3手术入路

后入路（A）和内侧入路（B）。

2.1   切口

在腓肠肌内侧头区域做“S”形切口，穿过腘窝并延伸至小隐静脉。切口一直到动脉瘤表面，在术区放置自动牵开器并暴露手术视野。术中注意避免损伤腓总神经和胫神经。

2.2   步骤

（1）通过触诊确定动脉瘤的近端，然后解剖动脉瘤近端并放置血管阻断环。

（2）暴露动脉瘤表面：若不切除动脉瘤瘤体，则无须分离动脉瘤深部。

（3）暴露动脉瘤的远端直至正常动脉，在动脉瘤远端放置血管阻断环。

（4）静脉注射肝素（常用剂量为5 000 IU）。

（5）在动脉瘤近端和远端分别放置血管钳，理想状况是在正常健康组织形成一个袖口样结构，便于进行血管吻合。

（6）用11号手术刀和血管剪切除动脉瘤。缝合动脉瘤壁内侧，阻断膝状动脉的分支血供。缝合通常采用“8”字缝合法。

（7）用6-0聚丙烯缝线“端端”吻合近端血管。然后松开近端的血管钳检查是否漏血，同时充盈血管避免形成空气栓塞。搭桥血管上的血管夹可以适当移动以达到利于吻合的长度。

（8）相同的手法“端端”吻合远端血管，注意避免张力过大或者扭曲。

（9）松开远端血管夹，并注意观察有无漏血。

（10）用多普勒探头检查远端脉搏情况（图37.4）。

图37.4手术步骤

2.3   缝合

通常用2-0或者3-0的缝线，用单纯间断缝合法缝合深筋膜。用单纯间断缝合或者连续缝合法缝合皮下组织和皮肤。

3   术后

3.1   并发症

术后并发症包括：移植血管闭塞，早期和晚期均可发生；手术切口感染；血肿形成；动脉瘤深部血供控制不佳引起的动脉瘤持续增大（类似于Ⅱ型内漏）；截肢；死亡[6,8] 。

3.2 术后结果

一期和二期通畅率分别为66%和85%。无症状的动脉瘤患者预后较有症状的患者预后更好，患肢远端动脉搏动消失的患者预后也相对较差。择期手术患者预后相对较差。同时，大隐静脉的通畅率较人工血管更高。

3.3   出院随访

出院随访的原则如下：①术后首次随访时测量动脉超声和踝肱指数（ABIs）；②后期随访由外科医生自行判断，通常术后最初的6~12个月内每 3个月随访1次，随后每年随访1次，随访内容包括超声和ABIs。

3.4   专家电子邮箱

邮箱地址：

choeg@ohsu.edu

参考文献

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[1] Cross JE，Galland RB，Hingorani A，et al. Nonoperative versus surgical management of small (less than 3 cm)，asymptomatic popliteal artery aneurysms[J]. J Vasc Surg，2011，53：1145-1148.

[2] Galiñanes EL，Dombrovskiy VY，Graham AM，et al. Endo vascular versus open repair of popliteal artery aneurysms：outcomes in the US medicare population[ J]. Vasc Endovascular Surg，2013，47：267-273.

[3] Lovegrove RE，Javid M，Magee TR，et al. Endovascular and open approaches to non-thrombosed popliteal aneurysm repair：a meta-analysis[ J]. Eur J Vasc Endovasc Surg，2008， 36(1)：96-100.

[4] Dawson I，Sie RB，van Bockel JH. Atherosclerotic popliteal aneurysm[J]. Br J Surg，1997，84：293-299.

[5] Mahmood A，Salaman R，Sintler M，et al. Surgery of popliteal artery aneurysms：a 12-year experience[ J]. J Vasc Surg，2003，37(3)：586-593.

[6] Pulli R，Dorigo W，Troisi N，et al. Surgical management of popliteal artery aneurysms：which factors affect outcomes? [ J]. J Vasc Surg，2006，43(3)：481-487.

[7] Antonello M，Frigatti P，Battocchio P，et al. Open repair versus endovascular treatment for asymptomatic popli teal artery aneurysm：results of a prospective randomized study[ J]. J Vasc Surg，2005，42(2)：185-193.

[8] Dawson I，van Bockel JH，Brand R，Terpstra JL. Popliteal artery aneurysms. Long-term follow-up of aneurysmal disease and results of surgical treatment[ J]. J Vasc Surg，1991，13(3)：398-407.

译者：

余凯琳 浙江大学医学院附属第二医院

审校者：

尹 黎 浙江大学医学院附属第二医院

刘震杰 浙江大学医学院附属第二医院

测试

问题1. 在大样本的单中心及多中心回顾性研究中，对腘动脉瘤治疗正确的是（ ）

a. 对绝大多数患者使用后侧入路

b. 血管内治疗与搭桥手术的效果相当

c. 用人工材料搭桥的效果优于自体静脉搭桥

d. 介入治疗的截肢率更高

e. 介入治疗是急性肢体缺血的禁忌证

点击空白处查看答案

b

问题2. 腘动脉瘤（ ）

a. 是最常见的外周动脉瘤

b. 在不到半数的患者中为单发

c. 近50%为双侧发病

d. 体检无法发现

e. 很少导致急性肢体缺血

点击空白处查看答案

c

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