今日内容来源— 课程《 值班必备：危机报告的快速分析与处理》 ， 讲师： 浙江大学附属第一医院 ICU 主任医师郑霞、主治医师徐俊

夜班查房时看到一个基础慢性阻塞性肺疾病、行单侧肺移植的病人，由于患者低氧血症，故持续给氧，使其血氧饱和度达到 100% ，循环稳定。

然而患者昏睡不醒，此时复查血气提示：

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根据上方的血气报告，我们可以判断出，该患者存在 「呼吸性酸中毒」。

患者为何昏迷？是因为呼酸吗？氧疗环节又出现了哪些问题？

01. 呼酸指什么，常见病因有？

1. pH＜7.35、PaCO 2＞45 mmHg、AB＞SB。pH降低、二氧化碳分压增高（ 危急值 pH＜7.2 ，PaCO2＞70 mmHg ）

2. 常见病因：机体的通气功能障碍,引起 CO2排出受阻。

• 呼吸中枢受抑制

• 呼吸肌麻痹

• 胸廓疾病

• 支气管疾病

• 肺部疾病

02. 呼酸有哪些临床表现及影响

• 呼吸急促、呼吸困难、发绀，不规则呼吸、甚至呼吸骤停；

• 二氧化碳潴留→ 脑血管扩张→ 脑血流增加→ 颅内压增高；

• 二氧化碳潴留→ 二氧化碳麻醉→ 肺性脑病：神志模糊、谵妄、昏迷等；

03. 如何进行评估

评估流程

A.初始评估

☆ 基本：评估并稳

定气道、呼吸和循环

1）氧气：患者出现有临床意义的低氧饱和（ 如血氧饱和度＜90% ）——氧疗。怀疑氧气相关的高碳酸血症，外周血氧饱和度 ≥95% 时，可减少供氧维持外周饱和度 90% 左右。

2）通气支持：存在重度呼吸窘迫/明显血流动力学不稳定上气道梗阻不能置入气管插管——环甲膜穿刺/环甲膜切开； 因 COPD/ 充血性心衰加重不伴意识障碍——无创辅助通气；

3）静脉通路：用于酸中毒相关低血压或休克的初始治疗的静脉补液/血管活性药物。

☆ 区分急性/ 慢性：pH值

B.病史和体格检查评估

病史：用药史/ 吸烟史 / 创伤史/ 肺部疾病/ 睡眠呼吸暂停/ 神经肌肉疾病既往史

体格检查：意识状态/ 心脏、胸部、腹部查体/ 神经系统查体

C.实验室/影像学评估

☆实验室评估：

1）血清生化/电解质/碳酸氢盐：碳酸氢盐↑：慢性基础可能；电解质紊乱引起的呼吸肌无力如低钾血症

2）全血细胞计数：慢性基础肺病→ 红细胞增多

3）毒理学筛查：药物过量的筛查——巴比妥类/ 阿片类/ 苯二氮卓类

☆影像学评估：

胸部影像学——基础COPD/ 胸廓异常/ 膈肌抬高

脑/ 脊髓检查——中枢性/周围神经病变

D.生理学评估

肺功能评估（慢性疾病患者中可帮助判断基础病因，急性没有价值）

睡眠检查

神经传导检查肌电图

04. 病因确定后如何处理

一旦确诊为高碳酸血症性呼吸衰竭且病因确定，怎么给出处理呢？

原则：建立通畅的气道，保证通气

（1）针对病因治疗，逆转可逆因素

• 如：对于药物的过量使用造成的二氧化碳潴留，可根据不同的药物选择相应的拮抗剂（ 阿片类：纳洛酮；苯二氮卓类：氟马西尼 ）；

• 对于 AECOPD 不需要使用机械辅助通气的患者：激素/ 支气管扩张剂、痰液的引流；

（2）机械辅助通气（ 有创 / 无创 ）

• 适合无创机械通气的患者：中至重度呼吸窘迫的急性呼吸性酸中毒，无意识障碍、呼吸功增加、呼吸频率 ＞30 次/分，可尝试 NIV ；

• 明确 NIV 有收益的患者：AECOPD 、合并心源性肺水肿所致的低氧性呼吸衰竭、拔管后呼吸衰竭、OSAHS ；

• 不适合无创通气的患者：血流动力学不稳定、意识障碍、接受面部/胃/食管手术的患者。

05. 呼酸患者如何正确进行氧疗

出现高 碳酸血症的病人，需关注是否存在低氧的情况：

• 低氧的的程度，取决于呼吸衰竭的原因和是否存在基础慢性的肺部疾病。

• 对于该部分患者的氧疗主要存在问题为给氧后加重高碳酸血症及酸中毒的情况。

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通过以上的知识点梳理，大家应该理解了：今日病例中的患者之所以昏睡，是因为发生了通气不足恶化，导致二氧化碳严重潴留。

该患者应如何正确处理

目前氧饱和度处于较高水平（95% 以上），可以降低辅助供氧水平至 SPO2至 90% 左右，在此过程中，应该严密监测，防止低氧血症的情况出现。

除此以外，急慢性呼酸处理流程分别是怎样的？血气分析除了酸碱平衡外还需要注意什么？

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