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胸科之窗

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黎愉

贺州市人民医院 呼吸与危重症医学科

医学硕士

副主任医师

主要研究方向：呼吸系统感染性疾病、呼吸系统慢性气道疾病的发病机制 。

参编《呼吸系统疑难病例解析》1书，国内、省内期刊发表论文5篇。

擅长呼吸系统各种常见病、多发病、罕见病、疑难危重病的诊治，熟练掌握四大穿刺、深静脉穿刺、肺功能、高流量氧疗、有创/无创呼吸机、气管插管、气管切开/气管切开后封堵、支气管镜检查等技术

引言

鉴于目前新型冠状病毒感染的严峻形势，新型冠状病毒感染导致的肺炎及重症高峰的到来，国家相关部门先后制定、颁布《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》和《新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案（试行第四版）》，旨在进一步做好当前新型冠状病毒感染提高治愈率、降低病亡率。新型冠状病毒分为轻型、中型、重型、危重型，各型的诊疗方案不尽相同，用药和其他救治措施也存在较大的差异。非专科医生难免产生困惑和疑虑。基于上述原因，本人收集了大量资料，整理和编辑了一套针对各型患者实施诊疗建议的方案，希望可以帮到大家，如果有写得不对的地方，欢迎大家指出改正。

新型冠状病毒感染定义

• 由新型冠状病毒感引起。

• 目前主要流行的毒株为奥密克戎奥密克戎（ 5 个亚型：BA.1、BA.2、BA.3、BA.4、BA.5）。

• 我国自2023.01.08起实施乙类乙管。

• 毒力较前下降，潜伏期短，传染性强。

• 以呼吸道症状为主，可侵犯肺部及其他系统并出现相应的症状和并发症，严重者可危及生命。

新型冠状病毒感染严重分型

01 轻型

• 以上呼吸道感染症状为主，主要表现为：咽痒、咽干、咽痛（喉咙痛）、咳嗽、咳痰等。

• 可伴有全身及其他症状：发热、头痛、全身乏力、肌肉酸痛、味觉减退等。

• 特点：以症状为主，无肺部影像学改变。

02中型

• 持续高热＞3 天或（和）咳嗽、气促等，但呼吸频率（RR）＜30 次/分、静息状态下吸空气时指氧饱和度＞ 93%。

• 影像学可见特征性新冠病毒感染肺炎表现。

03重型

成人符合下列任何一条且不能以新冠病毒感染以外其他原因解释:

1.出现气促，RR≥30 次/分；

2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；

3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa），高海拔（海拔超过 1000 米）地区应根据以下公式对 PaO2/FiO2进行校正:PaO2/FiO2×[760/大气压(mmHg)]；

4.临床症状进行性加重，肺部影像学显示 24～48 小时内病灶明显进展＞50%。

儿童符合下列任何一条:

1.超高热或持续高热超过 3 天；

2.出现气促（＜2 月龄，RR≥60 次/分；2～12 月龄，RR≥50 次/分；1～5 岁，RR≥40 次/分；＞5 岁，RR≥30 次/分），除外发热和哭闹的影响；

3.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；

4.出现鼻翼扇动、三凹征、喘鸣或喘息；

5.出现意识障碍或惊厥；

6.拒食或喂养困难，有脱水征。

04危重型

符合以下情况之一者:

1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；

2.出现休克；

3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。

住院患者常规检查

诊断原则

新冠病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准。

新型冠状病毒感染诊断标准：

1、具有新冠病毒感染的相关临床表现；

2、具有以下一种或以上病原学、血清学检查结果：

（1）新冠病毒核酸检测阳性；

（2）新冠病毒抗原检测阳性；

3、影像学表现为病毒性肺炎。

病毒性肺炎的影像学特点

合并肺炎者早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、斑片状浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。

鉴别诊断

治疗方案

01轻型的治疗

02中型的治疗

抗病毒治疗：

• 阿兹夫定片，用于治疗中型新冠病毒感染的成年患者。
• 用法：空腹整片吞服，每次 5mg，每日 1 次，疗程至多不超过 14 天。
• 使用前应详细阅读说明书，注意与其他药物的相互作用、不良反应等问题。
• 不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用。

免疫治疗：

• 糖皮质激素,对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的病例，酌情短期内（不超过 10 日）使用糖皮质激素；
• 建议地塞米松5mg qd或甲泼尼龙 40mg qd，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。
• 使用原则：掌握适应症的基础上严格把控禁忌症。

抗凝治疗：

• 用于具有重症高风险因素、病情进展较快的中型病例，以及重型和危重型病例，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。
• 常用低分子肝素种类：依诺肝素、达肝素、那曲肝素、低分子肝素钙

03重或危重型治疗

抗病毒治疗：

• 奈玛特韦片/利托那韦片组合包装。适用人群为发病 5 天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患 者。 用法：奈玛特韦 300mg 与利托那韦 100mg 同时服用，每12 小时 1 次，连续服用 5 天。使用前应详细阅读说明书，不得与哌替啶、雷诺嗪等高度依赖 CYP3A 进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和（或）危及生命的不良反应的药物联用。 只有母亲的潜在获益大于对胎儿的潜在风险时，才能在妊娠 期间使用。不建议在哺乳期使用。中度肾功能损伤者应将奈 玛特韦减半服用，重度肝、肾功能损伤者不应使用。

• 莫诺拉韦胶囊。适用人群为发病 5 天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。 用法：800 毫克，每 12 小时口服 1 次，连续服用 5 天。不建议在妊娠期和哺乳期使用。
• 静注 COVID-19 人免疫球蛋白。可在病程早期用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。使用剂量为轻型 100mg/kg,中型 200mg/kg,重型 400mg/kg，静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过 5 次。
• 单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液。
• 康复者恢复期血浆。

免疫治疗：

• 白细胞介素 6（IL-6）抑制剂：托珠单抗。对于重型、危重型且实验室检测 IL-6 水平明显升高者可试用。用法:首次剂量 4～8mg/kg，推荐剂量 400mg，生理盐水稀释至 100ml，输注时间大于 1 小时；首次用药疗效不佳者，可在首剂应用12 小时后追加应用 1 次（剂量同前），累计给药次数最多为2 次，单次最大剂量不超过 800mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。
• 俯卧位通气：具有重症高风险因素、病情进展较快的中型、重型和危重型病例，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于 12小时。
• 积极的心理指导：患者常存在紧张焦虑情绪，应当加强心理疏导，必要时辅以药物治疗。

呼吸支持治疗

01重或危重型的治疗

02经鼻高流量氧疗

• 参数设置
• I型呼吸衰竭：流量初始设置30-40L/min，滴定FiO2使SpO2在92-96%，若未达到氧合目标，可逐渐增加流量提高FiO2。
• II型呼吸衰竭：流量初始设置20-30L/min，允许一定程度的高碳酸血症，滴定FiO2使SpO2在88-92%即可。
• 温度设置：31-37°C，根据患者舒适性及管道湿化程度适当调整。

03无创辅助通气

• 常用模式：S/T模式、CPAP模式
• 参数设置： 吸气压力IPAP：10--14cmH2O 呼气压力IPAP：4--6cmH2O 呼吸频率：建议小于患者实际呼吸频率2-5次/min 吸气时间：0.8--1.2s

04有创机械通气

• 一般情况下，PaO2/FiO2低于 150mmHg，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于部分重型、危重型病例低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把 PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。

05有创机械通气（实施肺保护性通气策略）

• 常用模式：V-A/C 、P-A/C 、SIMV
• 参数设置： 潮气量：采用小潮气量（6ml/Kg） 设置合适的PEEP（常设范围5-15cmH2O） 呼吸频率f：10-20次/分；吸气压力Pi:8-20cmH2O;吸气时间：0.8-1.0s；压力上升时间25-100ms；氧浓度：初始设置100%，以后根据SpO2调节，注意避免长时间纯氧呼吸；流 量触发2L/min。 监测平台压：≤30，驱动压（平台压-PEEP）≤15，峰压≤35-40。

呼吸循环支持治疗

ECMO

• 在最优的机械通气条件下（FiO2≥80%，潮气量为 6ml/kg 理想体重，PEEP≥5cmH2O），且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一，应考虑评估实施 ECMO。 ① PaO2/FiO2＜50mmHg 超过 3 小时； ② PaO2/FiO2＜80mmHg 超过 6 小时； ③ 动脉血 pH＜7.25 且 PaCO2＞60mmHg 超过 6 小时，且 呼吸频率＞35 次/分； ④ 呼吸频率＞35 次/分时，动脉血 pH＜7.2 且平台压＞30cmH2O。

其他支持治疗

01CRRT

患者合并急性肾损伤和慢性肾衰竭时应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时可考虑连续性肾替代治疗（CRRT），其指征包括:

1.高钾血症；

2.严重酸中毒；

3.利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。

02中医中药

根据相应的中医辨证选择相应的方剂，如清肺排毒汤（适用于轻型、中型、重型、危重型病例）；清肺排毒颗粒（疫毒束表证、寒湿郁肺证、湿热蕴肺证、疫毒夹燥证、疫毒闭肺证、内闭外脱证）等。

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图文编辑：依依