为什么要用喉罩温故知新｜喉罩通气在新生儿复苏中的应用和评价

新闻资讯2026-04-17 14:15:02

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本文发表于《中华围产医学杂志》2010年第5期

引用格式：林冰纯,朱小瑜,苏晋琼,等. 喉罩通气在新生儿复苏中的应用和评价[J]. 中华围产医学杂志,2010,13(05)：379-383. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2010.05.009

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林冰纯朱小瑜苏晋琼叶鸿瑁虞人杰

基金项目:广东省深圳市科技计划项目(200802067)

作者单位:518028 南方医科大学附属深圳市妇幼保健院新生儿科(林冰纯、朱小瑜、苏晋琼);北京大学第三医院儿科(叶鸿瑁);清华大学附属第一医院儿科(虞人杰)

通信作者:朱小瑜,Email:zhuhaizxy@tom.com

【摘　要】

目的初步观察喉罩通气应用于新生儿复苏的可行性、有效性和安全性。

方法将分娩后需正压通气复苏的新生儿369例随机分为喉罩组(205例)及面罩组(164例),比较两种方法的复苏效果及观察喉罩操作时间、一次放置成功率及不良反应等。

结果 (1)两组新生儿生后1min Apgar 评分构成差异无统计学意义,生后5 min Apgar评分构成高分者喉罩组明显多于面罩组(χ 2= -3.39,P=0.001)。喉罩总体复苏成功率明显高于面罩组 (99.02% 和 84.15%,χ 2 =28.76, P<0.01),总体复苏通气时间明显短于面罩组[(36.4±23.7)s和(66.2±35.4)s](t=-8.66,P< 0.01);其中重度窒息患儿喉罩复苏成功率为 7/9,面罩组6例均未能成功复苏而需改气管插管; 1 min Apgar 评分4~5分的新生儿喉罩复苏成功率明显高于面罩组(100.00% 和 42.86%,χ 2 = 23.04,P<0.01),通气时间短于面罩组[(54.6±33.6)s和(136.4±42.0)s](t=-4.45,P<0. 01);1 min Apgar 评分6~7分的新生儿复苏成功率两组差异无统计学意义。(2)喉罩一次放置成功率98.54%(202/205),放置时间平均为(7.8±2.2)s,不良反应有呕吐(4例)和胃食管反流(3例)。

结论喉罩通气操作相对简单,容易掌握,在较重窒息患儿中使用效果优于面罩,可在一定程度上替代气管插管,尤其适于气管插管操作不熟练者使用。

【关键词】窒息,新生儿;复苏术;正压呼吸;喉面罩

新生儿喉罩是一种新型气道正压通气复苏装置,近几年在国外新生儿复苏中取得良好效果,被推荐为面罩通气无效及气管插管失败时首选的通气方式[1-2]。但喉罩应用于新生儿复苏仍缺乏大样本研究,其操作技术要领、注意事项及不良反应少见详细报道。本研究对比喉罩与面罩复苏疗效,观察不同窒息状态喉罩复苏效果及操作情况,从而初步评估喉罩通气在新生儿复苏中的可行性、有效性和安全性等。

对象与方法

一、研究对象

选择2007年2月至2009年2月在深圳市妇幼保健院出生,胎龄≥34周或出生体重≥2000g,出生后经第1个30 s初步复苏处理后有正压通气指征(呼吸暂停、心率<100次/min或常压给氧后仍有持续紫绀等)的新生儿共369例。排除标准:有严重先天畸形(如膈疝、紫绀型先天性心脏病等)及产前严重胎儿窘迫、生后心跳濒停伴肌张力完全消失者(1 min Apgar 评分0~1分)。

本项目获得了深圳市妇幼保健院伦理委员会批准。新生儿父母均签署知情同意书。

二、方法

1.复苏方法:入选新生儿按出生日期奇偶性随机分为喉罩组及面罩组(奇数为喉罩复苏,偶数为面罩复苏),氧气流量6~8L/min,氧浓度近100%,通气频率为 40~60 次/min。若正压通气 30s后心率>100次/min,出现自主呼吸,肤色、肌张力明显好转者可予密切观察;若心率在60~100次/min, 有增快趋势者宜继续加压给氧;如心率不增快或<60次/min者,则改气管插管继续复苏。若新生儿出生羊水Ⅲ度污染伴抑制状态,予插管抽吸胎粪后再通气复苏。本研究使用1号经典型新生儿喉罩 (LMA-ClassicTM ,The Laryngeal Mask Company Limited,英国),见图1。

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2.喉罩插入方法:采用喉罩发明者 Brain推荐的插入方法———盲探法[3-4]进行放置:患儿处于仰卧位,头部轻度后仰;操作者将喉罩充气囊内气体完全抽净,用优势手以持笔势握住喉罩;用拇指、食指夹住罩体和气道管的连接处,从口正中或一侧放入喉罩;罩体的开口朝向患儿颏部,在食指指引下将喉罩沿咽后曲线紧贴硬腭、软腭、咽后壁顺势向下滑入, 直至不能再推进为止;最后用注射器对气囊进行充气并连接复苏囊进行通气。新生儿喉罩充气量一般为2~4ml(常用3ml)。

3.复苏效果比较:(1)生后1 min和5 min的 Apgar评分;(2)复苏成功率:喉罩或面罩正压通气 30s心率不增快或<60次/min,肤色、肌张力等未见好转征象,改气管插管者,视为喉罩或面罩复苏失败;喉罩或面罩正压通气至建立有效自主呼吸、生命体征平稳者视为喉罩或面罩复苏成功。(3)复苏时间:起效时间指从开始通气至心率或肤色等出现好转的时间,通气时间指从开始通气至建立有效自主呼吸、生命体征平稳停止通气的时间;(4)喉罩放置时间、一次放置成功率及放置次数;(5)复苏中不良反应:包括胃内容物的反流、恶心呕吐、腹胀、呼吸道出血等;(6)在两组各抽取20例新生儿留取复苏前脐动脉血及复苏后外周动脉血标本进行血气、乳酸及微量血糖检测。

三、统计学分析

应用SPSS11.5统计软件进行分析。正态分布数据采用均数±标准差(x±s)表示;偏态分布数据经自然对数转换后再分析,并用几何均数±标准差或中位数及范围表示;正态分布数据采用两独立样本t检验;非正态分布数据及非参数资料采用非参数检验;计数资料采用χ 2 检验,不符合卡方检验条件的采用精确概率法。P≤0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、两组新生儿一般资料比较

本研究共纳入369例新生儿,按出生日期奇偶性分为喉罩组205例,面罩组164例。喉罩组中男125例,女 80 例,出生体重 1650~4530g,平均 (3192±539)g,胎龄30+6~45周,中位数39+1周。面罩组中男 93 例,女 71 例,出生体重 1800~ 4900g,平均(3113±641)g,胎龄32+4~42+4周,中位数39周。两组患儿性别(χ 2=0.69,P=0.41)、出生体重 (t= -1.14,P =0.26)及胎龄 (Z= -0.79,P=0.43)的比较差异均无统计学意义。

二、两组总体复苏疗效比较

喉罩组复苏成功率及通气时间明显优于面罩组,差异有统计学意义(P≤0.05),见表1。喉罩组成功复苏203例(99.02%),2例需改气管插管复苏 (插管率0.98%)。其中喉罩一次置入成功202例 (98.54%),置入时间平均 (7.8±2.2)s(4.5~ 15s)。3 例需二次置入。面罩组成功复苏138例 (84.15%),26 例需改气管插管复苏 (插管率 15.85%)。两组共28例改气管插管后复苏均成功。两组新生儿生后1 min Apgar 评分构成差异无统计学意义,5 min Apgar 评分高分者喉罩组明显多于面罩组,见表2。

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三、不同抑制状态新生儿复苏效果比较

1.两组复苏成功率及通气时间:在生后1 min Apgar 评分2~3分及4~5分患儿中喉罩复苏成功率、起效时间及通气时间明显优于面罩组 (P≤ 0.05)。而6~7分及8分的患儿中两组复苏成功率及复苏起效时间差异无统计学意义,但通气时间喉罩组明显短于面罩组(P≤0.05),见表3。

2.生化指标:两组各选取20例新生儿抽取复苏前后动脉血进行血气指标、乳酸及微量血糖检测,各指标变化差异均无统计学意义,见表4。

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四、不良反应

喉罩组4例新生儿出现呕吐动作,无腹胀发生; 面罩组未发现呕吐,但有 2 例出现腹胀。喉罩组 3例新生儿发生胃食管反流,发生率为1.46% (3/205),与面罩组(1/164,0.61%)差异无统计学意义(χ 2=0.08,P=0.78)。两组均未见呼吸道出血、痉挛等严重不良反应。

五、转归

喉罩组1例新生儿因先天畸形(21-三体综合征合并败血症)放弃治疗,余均治愈出院;面罩组1例因四肢短小畸形及反应差放弃治疗,1例重度窒息患儿病情反复加重并感染死亡,其余162例治愈出院。喉罩组发生1例轻度 HIE,治愈出院。面罩组发生1例轻度 HIE,2例中度 HIE;其中轻度HIE 预后好,治愈出院;1例中度 HIE 亦治愈出院,但发生脑瘫,另1例中度 HIE患儿死亡。

讨论

快速开放气道建立有效通气是新生儿复苏的关键。目前主要正压通气手段包括经典气囊+面罩通气和气管插管通气。面罩复苏时易出现密闭性不严和上呼吸道阻塞,致复苏效果欠佳;而气管插管技术难度大,可致操作费时或失败而贻误抢救。喉罩在紧急情况下不需肌松剂,不用喉镜就可在数秒内迅速建立气道而获得有效通气,已被广泛应用于成人麻醉及心肺复苏领域,但在新生儿复苏领域研究尚不多。1994年 Paterson等[5]首先报道喉罩成功应用于新生儿复苏,其后的病例报道及回顾性分析探讨了喉罩在新生儿复苏中的作用,认为疗效较好[6-7]。尽管如此,喉罩通气目前在我国围产领域新生儿复苏中仍处于未知或未应用状态,本研究对喉罩通气在新生儿复苏中的应用,乃至推广的可行性、有效性及安全性等进行了初步评估。

本研究结果显示,对窒息程度较重者 (1 min Apgar 评分2~5分)喉罩复苏效果明显优于面罩。由于喉罩直接覆盖在声门上方,充气囊密封声门四周,通气口正对声门,消除了上呼吸道阻塞的可能, 且气道密闭性远较面罩好,因此复苏成功率及复苏通气时间均明显优于面罩组,气管插管率明显降低。虽然喉罩通气前需进行放置而耗时(平均7.8s),但通气时间却比面罩组缩短约82 s,同时喉罩组生后 5 min Apgar评分高分者明显多于面罩组,可见对窒息程度较重者喉罩复苏效果优越,可有效改善新生儿缺氧状态,提高复苏成功率,降低气管插管率, 比面罩复苏更适合于较重窒息患儿。

重度窒息患儿常需气管插管复苏[8],但要熟练掌握该技术需不断培训和强化。而喉罩操作简便易行,无需喉镜,可直接盲插,放置难度小。本研究结果显示使用盲探法快速放置,通气效果良好,复苏成功率达99.02%,一次放置成功率高(98.54%),放置耗时短,且复苏人员经短时间培训即可掌握,其操作难度低于气管插管。因此对较重窒息患儿可选择喉罩进行复苏,尤其对气管插管尚不熟练者是极好的选择。

对出生时处于轻度抑制状态的新生儿,特别是生后1 min Apgar评分6~8分的新生儿,两组复苏成功率相近,喉罩组通气时间相对较短。有研究认为在新生儿咽喉反射未消失时放置喉罩可能导致呕吐、咳嗽甚至喉痉挛[7],本组喉罩复苏出现呕吐动作的新生儿为生后1 min Apgar 评分7~8分。因此对这部分生后反应或肌张力不差的新生儿使用面罩进行复苏,是很好的选择。

本研究对不同抑制状态新生儿复苏效果的比较按生后1 min Apgar 评分进行分组，由于生后30 s即开始复苏干预，生后1 min Apgar评分会受到复苏方法的影响,但目前尚无生后30 s Apgar评的概念,因此仍选择1 min Apgar 评分进行分组。新生儿出生后复苏干预早于评分,1 min Apgar评分 8分虽为正常,但若出生时处于抑制状态,也需要正压通气,在建立有效自主呼吸、肤色好转,生命体征平稳时停止通气。

由于喉罩对声带和气管无机械性刺激,其不良反应明显少于气管插管[9]。本研究中仅极少数新生儿出现胃内容物反流及呕吐动作,不良反应轻微。腹胀是喉罩通气相对禁忌证[10],因此对刚出生有较多羊水及黏液的新生儿,使用喉罩前需快速清理上呼吸道及消化道(口咽部及胃)的羊水,避免反流误吸。本研究中3例羊水反流发生在研究初期,在加强吸痰后未再发生。选取两组各20例新生儿检测血气等生化指标改善情况未见明显差异,考虑与复苏后机体已自行调节有关,亦可能与例数较少有关。

为减少喉罩通气的不良反应及提高喉罩放置成功率应注意以下几点:(1)放置前用大号 (12~14 号)吸痰管快速清理上呼吸道及胃内羊水,避免反流误吸。(2)放置时罩体在食指的推动下沿咽后曲线顺势向下滑入,而非垂直方向插入口腔。在刚插入及滑至舌后根时应尽量将通气管与抢救台保持平行而非垂直,避免喉罩前端折叠或受阻于咽后壁。(3) 喉罩放置到位,食指退出前应用另一手固定喉罩,避免随食指滑出。同时用注射器快速充气约 2.5~ 3.0ml,充气后注射器需从充气阀上卸除,避免少许气体回漏而影响气囊密封声门四周。

尽管喉罩复苏有不少优点,但不能完全替代气管插管(尤其对于 Apgar评分0~1分的极重度窒息患儿),亦不能用于气管内吸引及用药,在极低出生体重儿中的应用尚需进一步评估。

综上所述,喉罩通气应用于新生儿窒息复苏是安全有效的,同时操作相对简单,尤其适合气管插管操作不熟练的复苏人员。在较重窒息患儿中复苏疗效明显优于面罩,在一定程度上可替代气管插管进行复苏。尽管在轻度窒息患儿中喉罩有可能引起轻微的不良反应,但其依然有可能成为新生儿复苏常用方式之一,具有较广阔的应用前景,尤其是在基层卫生服务机构。

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参考文献

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