目前国内许多大医院急诊室采用的是干式生化分析仪，与生化室常规（液体试剂）相比，检测结果稍有差异尤其是参考区间可能有所不同。在急诊检测肝功能中的胆红素结果时，当出现结合胆红素为零，总胆红素不等于结合胆红素与非结合胆红素之和等问题时，临床医生会造成一些困惑，针对这些问题现解读如下：

一、为什么结合胆红素（Bc）结果出现零?

结合胆红素从肝细胞运输至毛细胆管，经胆管以胆汁的形式流入肠道，然后和粪便一起排出体外。可是，结合胆红素进入毛细胆管是需要有能量依赖的，也是胆红素代谢中最慢的一步。健康的肝脏每天分泌Bc约 1g，是生理胆红素聚集的2-5倍。结合胆红素（葡萄糖醛酸胆红素）随胆汁排泄至肠管后，在回肠末端至结肠部位，在肠管菌丛的作用下大部分被水解而脱下葡萄糖醛酸，然后逐步被还原成二氢胆红素、中胆红素、二氢中胆红素、中胆素原、粪胆原及少量d－尿胆原，后三者与重氮试剂的呈色反应相同，统称为胆素原。正常人每天从粪便排出的胆素原为40-280mg，胆素原在肠管下段接触空气后分别被氧化成为尿胆素、粪胆素和d-尿胆素（三者统称为胆素），随粪便排出，成为粪便的主要色素。小部分（10%～20%）经回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉血回到肝，转变为胆红素，或未经转变再随胆汁排入肠内，这一过程称为胆红素的“肠肝循环”，从肠道重吸收的尿胆原，有很少部分（每日不超过6.8μmol）进入体循环，经肾排出。肾脏也可排泄双葡萄糖醛酸胆红素，但不排泄非结合胆红素。这可解释为何在肝细胞性或胆汁淤积性黄疸时尿呈深色，而在溶血性黄疸时尿中无胆色素。Bc是水溶性的，可被肾小球滤过，在正常生理情况下，通常在血浆中不能检测到。

二、直接胆红素≠结合胆红素

1916 年 van den Bergh and Muller 根据胆红素是否直接与重氮试剂反应，将其分为直接胆红素和间接胆红素，并且应用于临床。结合胆红素反应快速，游离胆红素几乎不参与反应（分子折叠，不溶性）。当某些物质（乙醇，咖啡因和苯甲酸钠等）的存在时，才会打开游离胆红素间的氢键，使溶解在水，并和重氮试剂反应。血清中的少量游离胆红素也会参与直接重氮反应。因为血清中有尿素、尿酸等，早期的研究已经肯定，这些物质的存在，具有促使游离胆红素打开氢键、参与直接反应的可能。按照胆红素的代谢途径，在健康人的血清中，只有由白蛋白携带的游离胆红素；被肝脏处理过的结合胆红素经胆管进入肠道，不会进入血液。所以健康人的血清内不应该有结合胆红素，但是健康人的直接胆红素不是零。

三、为什么结合胆红素+非结合胆红素≠总胆红素？

表不同检测方法检测的胆红素组分

1、传统湿化学分类：

直接胆红素是经过肝细胞加工后的胆红素，其实质是由胆红素n分子与1到2个葡萄糖醛酸分子单独酯化的结构，易溶于水，可通过肾脏排泄，能直接与重氮试剂反应，间接胆红素是红细胞破坏后形成的胆红素，在循环中主要与白蛋白结合，间接胆红素不能与重氮试剂直接反应，必须有“加速剂”的参与，例如：甲醇、咖啡因等试剂，才能反应。

– 总胆红素=具有加速剂的重氮反应

– 直接胆红素=不加加速剂的重氮反应

– 间接胆红素=总胆红素-直接胆红素。

按照反应条件区分为直接和间接胆红素，并不是依照分子结构。直接反应胆红素只是结合胆红素的一部分，而有可能包含了少量的游离胆红素。不同检测系统间的结果难以比较。

后来基于此概念上的改良Jendrassik-Grlf法、MalloyEvelyn法、及PearimanLee法等通过使用不同的表面活性剂检测胆红素，至今被广泛应用于各临床实验室。由Doumas领导的AACC小组对J-G方法进行最佳化 （1983），目前确定该方法为总胆红素的推荐法。使用重氮法检测胆红素时会面临严重的问题，即直接胆红素测定方法学上的概念模糊：一方面，据文献报道，重氮法检测了结合胆红素和大部分的δ胆红素，而氧化法检测了结合胆红素，是否包括δ胆红素还是个未知数，尚无相关数据；另一方面，直接胆红素和结合胆红素的概念模糊，导致有人认为直接胆红素就是结合胆红素。由于上述的概念模糊，造成临床上对检测结果的解释发生问题。

2、高效液相色谱法对血清胆红素可进行比较准确和更详细的分类：

1966年Kuenzle等用柱层析方法发现了一种新的胆红素成分。1981年Lauff等用HPLC法分离出这种成分并命名为δ胆红素。

1) α组分胆红素即未结合胆红素，它通过与血清白蛋白结合运输到肝。α-胆红素与白蛋白结合是可逆的，血中可呈现未和白蛋白结合也未和葡萄糖醛酸结合的游离胆红素，称为蛋白非结合型胆红素（MB），这种胆红素有毒性，正常人血清含量甚微，如增加可发生胆红素脑病或称核黄疸；

2) β组分胆红素即单葡萄糖醛酸结合胆红素（mBc）；

3) γ组分胆红素即双葡萄糖醛酸结合胆红素（dBc）；

4) δ组分胆红素（Bd），即结合胆红素和白蛋白以共价键结合者，这一部分可与重氮试剂呈直接反应。

因此，总胆红素是未结合胆红素、单和双葡萄糖醛酸结合胆红素、δ组分胆红素的总和。

3、VITROS干化学法

虽然HPLC法可以更加准确的区分不同的胆红素组份，但由于其方法学上的繁琐性，HPLC法一直未能被临床常规实验室所采用。1980年Kodak多层薄膜分析技术问世之后，使δ这一新组分检测的常规化成为可能，该法又被对应地称为Vitros干化学法。Vitros干化学法通过两种干片（TBil干片和BuBc干片）可以检测血清胆红素中的总胆红素（TBIL）、未结合胆红素（BU）、结合胆红素（BC）三种组分，并且可以得到δ胆红素（Bδ）、胆红素（DB）、新生儿胆红素（NBil）等组分的衍生结果。

Vitros TBil干片对胆红素的总量也是基于传统的湿化学方法，即JG法所测之总胆红素含量而定的。因为干湿两法的测定原理相同，都是重氮试剂法。不同的是干化学法利用二羟基丙茶碱作为加速剂使未结合胆红素（BU）和白蛋白分离并破坏其氢键，然后BUBC及Bδ胆红素和重氮盐反应生成偶氮胆红素；湿化学TBIL试剂中的加速剂是咖啡因和苯甲酸盐，两法其加速剂有所不同而已。

干化学BU、BC是在一张BUBC干片上用双波长测定，利用BU、BC不同的光谱特性分别确定两者的浓度，其检测原理是媒染剂法。样品经分布层中咖啡因和苯甲酸辅助功能后，BU脱离白蛋白，和BC一起穿过屏蔽层到达试剂层，附着于其中的阳离子媒染剂形成胆红素媒染剂复合物。Bc包括经肝脏后的单葡萄糖醛酸胆红素和双葡萄糖醛酸胆红素；而通过重氮法检测得到的直接胆红素包含约67%—75%双葡萄糖醛酸胆红素和约85%的Bδ，因此，两者在概念上是有所差别的。

四、胆红素检测的临床意义。

1、黄疸诊断

胆红素的颜色为橙黄色，当血液中胆红素高时，会使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液出现黄染。当血清胆红素浓度远远高于胆红素正常值时，人的皮肤、眼睛巩膜、尿液和血清呈现黄色，故称黄疸。黄疸是最显著的胆红素高的症状，主要表现为眼睛发黄、皮肤发黄、尿液发黄，俗称“三黄”。一般情况下，出现黄疸时，最先表现为尿液发黄。当肝脏发生炎症、坏死、中毒等损害时均可以引起黄疸，胆道疾病及溶血性疾病也可以引起黄疸。

但有时胆红素高的症状并不明显，如果总胆红素的值在17.1—34.2μmol/L之间，肉眼看不到黄疸，叫隐性黄疸。如果总胆红素的值大于34.2μmol/L，肉眼能看到眼睛发黄、皮肤发黄、尿液发黄，叫显性黄疸。总胆红素的值越高，黄疸越重。

2、黄疸的分类

黄疸的分类方法较多，按照黄疸的发生机理及病因可分为：

A、溶血性黄疸；如先天性溶血性黄疸、后天获得性溶血性黄疸。

B、细胞性黄疸：如轻型Gilbert综合征、肝炎后高胆红素血症、家族性一过性黄疸。

C、胆汁淤积性黄疸：如胆管结石、炎症、肿瘤、华支睾吸虫病等。

D、先天性非溶血性黄疸：呈慢性波动性黄疸，多见婴幼儿或青年，常有家族史，其发病机理是先天性肝细胞对胆红素摄取、结合、排泄分别或混合障碍，偶而也可获得性——炎后高胆红素血症。

E、多因性黄疸：病因有两种病并存，病情多数复杂而严重，预后较差，病死率高。

根据黄疸发生的部位，可分为：

A、肝前性黄疸（溶血性和非溶血性）；

B、肝性黄疸（肝细胞性和肝胆小管性即肝内胆淤性）；

C、肝后性（肝外梗阻性）。

按照胆红素性质分类：

以非结合胆红素（非酯型）升高为主的黄疸

A、胆红素来源过多：如先天性溶血性黄疸、后天获得性溶血性黄疸、由无效造血引起的旁路性高胆红素血症。

B、胆红素摄取障碍：如新生儿黄疸（Y、Z蛋白不足）、轻型Gilbert综合征、肝炎后高胆红素血症、一些药物及检查用的试剂（如胆囊造影剂）等引起的黄疸。

C、胆红素酯化障碍（葡萄糖醛酸转移酶活力减低或缺如）：如重型Gilbert综合、Grigler-Najjar综合征（Ⅰ型与Ⅱ型）、新生儿生理性黄疸，家族性一过性黄疸（Lucey-Driscoll病）、哺乳黄疸（孕二醇）、某些药物如新霉素、利福平抑制醛糖酸移换酶活性引起黄疸。

D、以结合胆红素（酯型）增高为主的黄疸（胆红排泄障碍）：肝脏排泄功能障碍引起的黄疸，肝内胆管阻塞：如肝内胆管结石、炎症、肿瘤、华支睾吸虫病等。肝内胆汁淤积：如肝炎、一些药物性黄疸、肝硬化、妊娠黄疸，Dubin - Johnson综合征等所致的黄疸。肝外胆管阻塞：胆结石、胰头癌、胆总管及胆管癌、壶腹癌、胃癌转移、急、慢性腺炎、手术创伤所致良性胆管狭窄、胆道闭等。

2018.8.8